多発性骨髄腫（肋骨）

🧠 全体像：多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）（multiple myeloma）は、骨髄内Intraosseous 骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） でクローン性形質細胞 clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞） が増殖し、単クローン性免疫グロブリンmonoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin）monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） と臓器障害を生じる全身性の形質細胞腫瘍 plasma cell neoplasm 形質細胞腫瘍（plasma cell neoplasm） plasma cell neoplasm（形質細胞腫瘍） である。肋骨の多発性溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） は、腫瘍細胞による破骨細胞活性化と骨芽細胞抑制を反映する。

肋骨病変の読み方

2本の肋骨に複数の小さな骨欠損 bone defect 骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損） がみられる場合、単発性solitary (unifocal) 単発性（solitary (unifocal)）solitary (unifocal)（単発性） 形質細胞腫よりも全身性骨髄腫の多発性骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） に合う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clonal plasma cells'>クローン性形質細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Intraosseous'>骨髄内</span>増殖"] --> B["RANKLなどの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>促進シグナル"]
    B --> C["破骨細胞活性化"]
    A --> D["骨芽細胞機能抑制"]
    C --> E["局所的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteolytic lesion'>溶骨性病変</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>・高Ca血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathologic fracture'>病的骨折</span>"]

💡 硬化縁sclerotic rim 硬化縁（sclerotic rim）sclerotic rim（硬化縁） が乏しいのは、骨芽細胞側が止められているからである。 未治療多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） の精製 purification 精製（purification） purification（精製） 形質細胞を遺伝子発現プロファイル gene expression profile 遺伝子発現プロファイル（gene expression profile） gene expression profile（遺伝子発現プロファイル） で比較すると、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で骨の局所病変を検出できなかった36例と検出できた137例（対照45例）を約1万遺伝子中57遺伝子の発現パターンで区別でき、骨芽細胞分化の阻害因子であるWntシグナル拮抗因子DKK1の産生が溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） の存在と関連していた¹。破骨細胞が亢進する一方で骨芽細胞が抑えられるため、修復反応としての反応性骨形成（硬化縁sclerotic rim硬化縁（sclerotic rim）sclerotic rim（硬化縁））が乏しいままになる。

腫瘍生物学

腫瘍性形質細胞は、完全な免疫グロブリンまたは遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） を単クローン性に産生する。腫瘍の一部では免疫グロブリン重鎖遺伝子座 immunoglobulin heavy chain locus 免疫グロブリン重鎖遺伝子座（immunoglobulin heavy chain locus） immunoglobulin heavy chain locus（免疫グロブリン重鎖遺伝子座） を巻き込む転座がみられ、代表例はt(11;14)による CCND1、t(4;14)による FGFR3 と NSD2、t(6;14)による CCND3 の制御異常である。共通する結果はサイクリンD cyclin D サイクリンD（cyclin D） cyclin D（サイクリンD） 経路の活性化だが、すべての症例が同じ転座を持つわけではない。増殖能proliferation 増殖能（proliferation）proliferation（増殖能） が低いにもかかわらずサイクリンD cyclin D サイクリンD（cyclin D） cyclin D（サイクリンD） 1・D2・D3のいずれかの発現亢進はほぼ全例でみられ、t(4;14) のようにD型サイクリン遺伝子を直接巻き込まない転座でもCCND2高発現へ収束する²。

全身への影響

腎障害を急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） だけで説明しない。骨髄腫では軽鎖円柱腎症 light-chain cast nephropathy 軽鎖円柱腎症（light-chain cast nephropathy） light-chain cast nephropathy（軽鎖円柱腎症） が重要であり、高Ca血症、脱水、感染、薬剤、ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） などが重なりうる。腎生検を受けた190例では、パラプロテインparaprotein パラプロテイン（paraprotein）paraprotein（パラプロテイン） 関連病変が73%（軽鎖円柱腎症light-chain cast nephropathy 軽鎖円柱腎症（light-chain cast nephropathy）light-chain cast nephropathy（軽鎖円柱腎症） 33%、単クローン性免疫グロブリン沈着症monoclonal immunoglobulin deposition disease 単クローン性免疫グロブリン沈着症（monoclonal immunoglobulin deposition disease）monoclonal immunoglobulin deposition disease（単クローン性免疫グロブリン沈着症） 22%、アミロイドーシスamyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス） 21%）を占め、急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） は9%にとどまった³。

診断の位置づけ

形態だけで意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症 monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)） monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)（意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症）、くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） 骨髄腫、活動性骨髄腫を区別できない。骨髄中のクローン性形質細胞 clonal plasma cellsクローン性形質細胞（clonal plasma cells） clonal plasma cells（クローン性形質細胞）、血清・尿M蛋白、遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖）、画像所見、骨髄腫定義事象myeloma-defining event, MDE 骨髄腫定義事象（myeloma-defining event, MDE）myeloma-defining event, MDE（骨髄腫定義事象） を統合する。活動性骨髄腫の現行診断は、臓器障害を示すCRABCRAB（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii）と高進展リスクのバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） を含むSLiM-CRABに基づく。IMWGは2014年に、CRABが無ければくすぶり型 smoldering type くすぶり型（smoldering type） smoldering type（くすぶり型） 骨髄腫とされていた患者のうち、ほぼ確実にCRABへ進展することが検証されたバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） を持つ群を、治療を要する多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） の定義へ取り込んだ⁴。詳しい基準と骨髄像は H2-013：多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） で確認する。

まとめ

• 肋骨の多発性溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） は、破骨細胞活性化と骨芽細胞抑制の組み合わせで生じる。
• M蛋白は腫瘍性形質細胞が産生し、骨髄抑制、免疫不全、腎障害を伴いうる。
• 溶骨像だけで活動性骨髄腫を確定せず、骨髄、蛋白検査、画像、SLiM-CRABを統合する。