ADAMTS13活性

🧠 全体像：ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）は、血栓性微小血管症TMA血栓性微小血管症（TMA）TMA（血栓性微小血管症）という広いカテゴリーの中からTTPだけを切り出すための検査であり、重度欠乏（一般に10%未満）がTTPを定義する。ただし結果が判明するまで数時間〜数日を要するため、治療前に検体だけ確保し、結果を待たず臨床予測ツールで治療を始めるのが実務の核心である。HUSなど他のTMAではADAMTS13は正常〜軽度低下にとどまる。

何を測っているか

ADAMTS13は肝星細胞hepatic stellate cell肝星細胞（hepatic stellate cell）hepatic stellate cell（肝星細胞）などで産生される金属プロテアーゼmetalloprotease金属プロテアーゼ（metalloprotease）metalloprotease（金属プロテアーゼ）で、血管内皮から分泌された超高分子量high molecular weight高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量）von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子）（vWF）多量体oligomer / multimer多量体（oligomer / multimer）oligomer / multimer（多量体）をA2ドメインで切断し、血小板を過剰に絡めとらない大きさへ調整する。活性が失われると超高分子量マルチマーhigh-molecular-weight multimer高分子量マルチマー（high-molecular-weight multimer）high-molecular-weight multimer（高分子量マルチマー）が血中に残存し、高ずり応力high shear stress高ずり応力（high shear stress）high shear stress（高ずり応力）のかかる細動脈・毛細血管で血小板を過剰に粘着adhesion粘着（adhesion）adhesion（粘着）・凝集させ、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）を形成する。

活性測定に加えて、インヒビター価inhibitor titerインヒビター価（inhibitor titer）inhibitor titer（インヒビター価）（Bethesda法Bethesda assayBethesda法（Bethesda assay）Bethesda assay（Bethesda法））と抗ADAMTS13 IgG抗体を併せて測ることで、自己抗体による後天性（免疫性TTP）か、ADAMTS13遺伝子変異による先天性（Upshaw-Schulman症候群Upshaw-Schulman syndromeUpshaw-Schulman症候群（Upshaw-Schulman syndrome）Upshaw-Schulman syndrome（Upshaw-Schulman症候群））かを鑑別する。

基準値と単位

活性は正常プール血漿を100%とした相対値（%、またはIU/dL）で表す。

⚠️ 測定法により感度・特異度が異なり、値が変わりうる。

flowchart TD
    A["MAHA＋原因不明の血小板減少"] --> B["治療前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>・インヒビター検体を採取"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PLASMIC score'>PLASMICスコア</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    C -->|"高リスク（6〜7点）"| D["結果を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange, TPE'>血漿交換</span>を開始"]
    C -->|"低〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medium risk'>中リスク</span>"| E["結果を待って評価を継続"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>が判明"]
    E --> F
    F -->|"10%未満"| G["TTPを支持：治療継続"]
    F -->|"10〜20%"| H["グレーゾーン：臨床像で判断"]
    F -->|"20%超"| I["HUS/aHUS・DICなど他のTMAを再考"]

低値の意味

⭐ 実務上の最大の落とし穴は、中等度低下を重度欠乏と取り違えることである。敗血症やDICでも活性は低下するが10%を大きく割ることは少なく、カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）を跨いだかどうかが診断的な意味を持つ。

高値の意味

臨床的な意味はほとんどない。急性期反応物質acute-phase reactant急性期反応物質（acute-phase reactant）acute-phase reactant（急性期反応物質）として炎症などで軽度に上昇しうるが、治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を左右する所見ではない。

⚠️ 測定上の注意

• 必ず治療前に採血する：血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・血漿輸注plasma infusion血漿輸注（plasma infusion）plasma infusion（血漿輸注）後は正常なADAMTS13が補充され活性が見かけ上上昇し、重度欠乏の判定ができなくなる¹。
• 検体はクエン酸血漿を用いる。溶血による遊離ヘモグロビンfree hemoglobin遊離ヘモグロビン（free hemoglobin）free hemoglobin（遊離ヘモグロビン）や高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）は、蛍光基質を用いる測定法（FRETS-VWF73など）の判定を干渉しうる。
• 結果判明までは数時間〜数日を要することが多い。事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）が高ければ結果を待たず治療を開始し、判断にはPLASMICスコアPLASMIC scorePLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア）が有用である。7項目（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、溶血所見、がん/移植歴、MCV、INR、腎機能など）からなり、高リスク（6〜7点）群では感度90%・特異度92%でADAMTS13重度欠乏を予測する²。
• 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）・LDH・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）などの溶血所見は結果判明前の代用にはなるが、ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）そのものの代わりにはならない。

経時変化とモニタリング

急性期は単回値で重度欠乏の有無を判定するが、寛解後は推移を追う検査に切り替わる。免疫性TTPでは、臨床的寛解clinical remission臨床的寛解（clinical remission）clinical remission（臨床的寛解）後もADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）を定期的に測定し、活性の低下傾向や抗ADAMTS13抗体の再出現は再発の先行指標となる。ISTHガイドラインは、無症状でも活性が低い寛解期の症例に対し、妊娠中を除きリツキシマブによる先制的治療を条件付きで推奨している（妊娠中は予防的血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））³。

⚠️ カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）投与中は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけで寛解を判断しない。カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）はvWFと血小板の結合を阻害して微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）形成を速やかに抑える薬剤で、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）正常化までの期間短縮とTTP関連死・再発・血栓塞栓症の複合アウトカムall-or-none outcomesアウトカム（all-or-none outcomes）all-or-none outcomes（アウトカム）の有意な減少を示したが⁴、自己抗体産生autoantibody production自己抗体産生（autoantibody production）autoantibody production（自己抗体産生）やADAMTS13欠乏そのものを治療するわけではない。免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）によるADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）の回復を並行して確認し、活性が低いままカプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）だけを中止すると増悪しうる。

まとめ

• ADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）10%未満の重度欠乏がTTPを定義し、10〜20%はグレーゾーン、正常〜軽度低下はHUSなど他のTMAを示唆する。
• 中等度低下は敗血症・DIC・肝疾患・妊娠・悪性腫瘍などで非特異的に起こり、TTPと取り違えないことが実務上の要点である。
• 結果判明を待たず、PLASMICスコアPLASMIC scorePLASMICスコア（PLASMIC score）PLASMIC score（PLASMICスコア）など臨床予測ツールで事前確率pretest probability事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率）を評価し、治療前に検体を確保したうえで血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を開始する。
• 測定はクエン酸血漿で行い、治療開始前に必ず採血する。溶血・高ビリルビン血症Hyperbilirubinemia高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia）Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）は蛍光法の判定を干渉しうる。
• 寛解後もモニタリングを継続し、活性低下は再発の先行指標として先制的リツキシマブの検討につながる。カプラシズマブcaplacizumabカプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ）投与中は血小板正常化だけでなくADAMTS13活性ADAMTS13 activityADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性）の回復を確認する。