血栓性血小板減少性紫斑病と溶血性尿毒症症候群

🧠 全体像：血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） は、微小血管内の血小板血栓 platelet plug 血小板血栓（platelet plug） platelet plug（血小板血栓） によって微小血管障害性溶血性貧血microangiopathic hemolytic anemia, MAHA微小血管障害性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia, MAHA）microangiopathic hemolytic anemia, MAHA（微小血管障害性溶血性貧血）・血小板減少・臓器障害を来す病態群である。血栓性血小板減少性紫斑病thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP 血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP（血栓性血小板減少性紫斑病） は重度のADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 低下、溶血性尿毒症症候群hemolytic uremic syndrome, HUS溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome, HUS）hemolytic uremic syndrome, HUS（溶血性尿毒症症候群）は志賀毒素 Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） や補体制御異常が中心であり、初期治療が異なるため迅速な鑑別が必要である。

TMAを疑う所見

古典的なTTPの「発熱・神経症状・腎障害・MAHA・血小板減少」の5徴がすべて揃うのは少ない。MAHAと原因不明の血小板減少だけでもTTPを疑い、5徴を待たない。

血栓性血小板減少性紫斑病

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ADAMTS13 activity'>ADAMTS13活性</span>の著明な低下"] --> B["超<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high molecular weight'>高分子量</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor (vWF)'>von Willebrand因子</span>マルチマーが残存"]
    B --> C["血小板の過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion'>粘着</span>・凝集"]
    C --> D["微小血管内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet plug'>血小板血栓</span>"]
    D --> E["赤血球の機械的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fragmentation'>破砕</span>：MAHA"]
    D --> F["血小板消費"]
    D --> G["脳・心臓・腎臓などの虚血"]

• 免疫性TTPimmune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura 免疫性TTP（immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura）immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura（免疫性TTP） （immune TTP：iTTP）：ADAMTS13に対する自己抗体による。成人TTPの大部分を占める。
• 先天性TTPcongenital thrombotic thrombocytopenic purpura 先天性TTP（congenital thrombotic thrombocytopenic purpura）congenital thrombotic thrombocytopenic purpura（先天性TTP） （congenital TTP：cTTP）：ADAMTS13遺伝子の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） による。

診断

治療前にADAMTS13活性 ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity） ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） とインヒビター検体を採取する。ADAMTS13活性ADAMTS13 activity ADAMTS13活性（ADAMTS13 activity）ADAMTS13 activity（ADAMTS13活性） 10%未満はTTPを強く支持するが、結果を待って治療を遅らせてはならない。結果が直ちに得られない場合は、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、溶血所見、腎機能、がん・移植歴、MCVMCV（mean corpuscular volume）、INRINR（international normalized ratio）などを用いるPLASMICスコア PLASMIC score PLASMICスコア（PLASMIC score） PLASMIC score（PLASMICスコア） が事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） の推定に役立つ。¹

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic thrombocytopenic purpura'>TTP</span>を臨床的に強く疑う"] --> B["ADAMTS13検体を治療前に採取"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic plasma exchange, TPE'>血漿交換</span>を直ちに開始"]
    C --> D["副腎皮質ステロイド"]
    D --> E["iTTPで早期のリツキシマブ併用を検討"]
    D --> F["iTTPで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caplacizumab'>カプラシズマブ</span>を早期併用"]
    E --> G["血小板・溶血・臓器障害を連日評価"]
    F --> G

• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） は自己抗体を除去し、ADAMTS13を補充する。
• iTTPでは血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） と副腎皮質ステロイドに加え、リツキシマブの早期併用を検討する。
• カプラシズマブcaplacizumab カプラシズマブ（caplacizumab）caplacizumab（カプラシズマブ） はフォン・ヴィレブランド因子 von Willebrand factor (VWF) フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor (VWF)） von Willebrand factor (VWF)（フォン・ヴィレブランド因子） と血小板の結合を阻害し、iTTPの微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 形成を速やかに抑える。血小板回復を早め、増悪・早期再発を減らす一方、出血リスクに注意する。¹
• 生命を脅かす出血などを除き、予防的な血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） は避ける。
• cTTPの寛解維持 maintenance of remission 寛解維持（maintenance of remission） maintenance of remission（寛解維持） では、利用可能な地域で遺伝子組換えADAMTS13製剤 recombinant ADAMTS13 遺伝子組換えADAMTS13製剤（recombinant ADAMTS13） recombinant ADAMTS13（遺伝子組換えADAMTS13製剤） を新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） より優先し、利用できない場合は血漿補充を行う。²

溶血性尿毒症症候群

補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） TMAに単一の確定検査はなく、TTP・STEC-HUS・二次性TMAsecondary thrombotic microangiopathy 二次性TMA（secondary thrombotic microangiopathy）secondary thrombotic microangiopathy（二次性TMA） を迅速に除外しつつ、補体・遺伝学的検査を補助的に用いる。³

STEC-HUSでの注意点

• 便培養stool culture便培養（stool culture）stool culture（便培養）、志賀毒素検査Shiga toxin testing 志賀毒素検査（Shiga toxin testing）Shiga toxin testing（志賀毒素検査） またはPCRPCR（polymerase chain reaction）を早期に提出する。
• 脱水を避け、腎機能、尿量、電解質、溶血、血小板を反復評価する。
• STEC感染が疑われる場合、抗菌薬と止瀉薬 antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal） antidiarrheal（止瀉薬） はHUSの危険を高め得るため原則避ける。
• 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） はSTEC-HUSの標準治療ではない。
• エクリズマブeculizumab エクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ） は重症例で検討されることがあるが、STEC-HUSの標準治療としては確立していない。⁴

TTPとHUSの要点比較

まとめ

• MAHAと血小板減少を認めたらTMAを考え、DICDIC（disseminated intravascular coagulation）などを並行して鑑別する。
• TTPは5徴が揃うのを待たず、ADAMTS13検体採取後に血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） を直ちに開始する。
• 下痢後の腎優位TMAではSTEC-HUSを考え、便検査stool examination 便検査（stool examination）stool examination（便検査） と慎重な支持療法を行う。
• 補体介在性complement-mediated 補体介在性（complement-mediated）complement-mediated（補体介在性） TMAではC5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） が中心となり、病型の迅速な見極めが臓器予後を左右する。