血小板増多症

🧠 全体像：血小板増多症 thrombocytosis 血小板増多症（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多症） は一般に血小板 ≥450 × 10^9/Lで、感染・炎症・鉄欠乏などによる反応性血小板増多 reactive thrombocytosis 反応性血小板増多（reactive thrombocytosis） reactive thrombocytosis（反応性血小板増多） と、骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） によるクローン性増多に分ける。反応性では原因治療が基本で、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけを理由にアスピリンを投与しない。本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET 本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症） では血栓だけでなく、極端な増多に伴う後天性VWDと出血にも注意する。

原因

診断アプローチ

flowchart TD
    A["血小板 450 × 10^9/L以上"] --> B["CBC再検と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    B --> C["一過性または反応性原因あり"]
    B --> D["持続性・原因不明"]
    C --> E["感染・炎症・鉄欠乏・がん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splenectomy'>脾摘</span>を評価"]
    E --> F["原因治療後に再検"]
    D --> G["JAK2 V617F"]
    G --> H["陰性ならCALR・MPLなど"]
    H --> I["BCR::ABL1陽性CMLと他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloid neoplasm'>骨髄系腫瘍</span>を除外"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>を統合"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='essential thrombocythemia, ET'>本態性血小板血症</span>を診断"]

初期評価

• 過去のCBCで持続性を確認する
• 塗抹で真の血小板増加 thrombocytosis血小板増加（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増加）、巨大血小板giant platelet巨大血小板（giant platelet）giant platelet（巨大血小板）、白赤芽球症leukoerythroblastosis 白赤芽球症（leukoerythroblastosis）leukoerythroblastosis（白赤芽球症） を確認する
• フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATで鉄欠乏を評価する
• CRPなどで炎症、病歴・診察で感染・悪性腫瘍を評価する
• 赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、白血球増加leukocytosis白血球増加（leukocytosis）leukocytosis（白血球増加）、脾腫、微小循環症状microcirculatory symptoms微小循環症状（microcirculatory symptoms）microcirculatory symptoms（微小循環症状）、血栓歴を確認する
• 持続性で説明不能ならJAK2/CALR/MPL、BCR::ABL1、骨髄を検討する

反応性とETの比較

本態性血小板血症

ETの診断は持続性血小板増多 thrombocytosis血小板増多（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多）、巨核球増殖megakaryocytic proliferation 巨核球増殖（megakaryocytic proliferation）megakaryocytic proliferation（巨核球増殖） を示す骨髄、他の骨髄系腫瘍 myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm） myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） の除外、ドライバー変異driver mutation ドライバー変異（driver mutation）driver mutation（ドライバー変異） またはクローン性の証明を組み合わせる。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけで診断しない。¹

ICC 2022の血小板基準は450 × 10^9/L以上で、除外するのはBCR::ABL1陽性CMLなどの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす病態である²。

症状・合併症

• 無症候性
• 肢端紅痛症erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症）、頭痛、視覚症状など微小循環障害 microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction） microcirculatory dysfunction（微小循環障害）
• 脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）、心筋梗塞、DVT、内臓静脈血栓splanchnic vein thrombosis内臓静脈血栓（splanchnic vein thrombosis）splanchnic vein thrombosis（内臓静脈血栓）
• 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、消化管出血、皮下出血
• 骨髄線維症Myelofibrosis骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症）・急性白血病へのまれな進展

血栓リスク

実用的な層別化では、血栓既往、年齢> 60歳、JAK2変異を重視する。心血管リスク、白血球増加leukocytosis白血球増加（leukocytosis）leukocytosis（白血球増加）、出血歴、妊娠希望も治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） へ加える。

治療

反応性血小板増多

感染、炎症、鉄欠乏、悪性腫瘍など原因を治療する。血小板が1,000 × 10^9/Lを超えても、反応性という理由だけでアスピリンや細胞減少療法 cytoreductive therapy 細胞減少療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減少療法） を開始しない。血栓があれば通常の血栓治療 thrombus treatment 血栓治療（thrombus treatment） thrombus treatment（血栓治療） を行い、別のリスクを評価する。

ET

アスピリンは一律投与ではなく、血栓と出血の両リスクで個別化する。⁴ 高リスクETの無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較では、アスピリン併用ヒドロキシウレア hydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシウレア） がアナグレリドより動脈血栓、重大出血major bleeding重大出血（major bleeding）major bleeding（重大出血）、骨髄線維症Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症） 移行の面で有利であった。⁵

極端な血小板増多と出血

血小板が概ね> 1,000 × 10^9/Lでは、高分子量high molecular weight 高分子量（high molecular weight）high molecular weight（高分子量） VWF多量体 oligomer / multimer 多量体（oligomer / multimer） oligomer / multimer（多量体） が消費されて後天性フォン・ヴィレブランド症候群 acquired von Willebrand syndrome (AVWS) 後天性フォン・ヴィレブランド症候群（acquired von Willebrand syndrome (AVWS)） acquired von Willebrand syndrome (AVWS)（後天性フォン・ヴィレブランド症候群） を生じ、血小板が多いのに出血することがある。VWF抗原von Willebrand factor antigenVWF抗原（von Willebrand factor antigen）von Willebrand factor antigen（VWF抗原）・活性と出血歴を評価し、異常があればアスピリンを避け、細胞減少療法cytoreductive therapy 細胞減少療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減少療法） を検討する。この数値は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 閾値ではなく、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけで出血増加や細胞減少療法 cytoreductive therapy 細胞減少療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減少療法） の必要性を決めず、症状とVWF検査を統合する。⁶

妊娠

ET妊娠は流産、胎盤機能不全、母体血栓のリスクがある。低用量アスピリンlow-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン）、LMWH、ペグ化PEGylated ペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化） インターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン） の適応を、既往・変異・出血リスクに基づき産科と血液科で計画する。VKA、DOAC、ヒドロキシウレアhydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア） を自己判断で継続しない。

まとめ

• 血小板増多thrombocytosis 血小板増多（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増多） はまず再検し、反応性原因を検索する。
• 持続性で原因不明ならMPN変異、BCR::ABL1、骨髄を評価する。
• ETの血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） は血栓既往、年齢、JAK2変異を中心に層別化する。
• 反応性血小板増多reactive thrombocytosis 反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多） へ、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけを理由にアスピリンを投与しない。
• 極端な血小板増多 thrombocytosis 血小板増多（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多） では後天性VWDによる出血を確認してから抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を決める。