真性多血症／本態性血小板血症

🧠 全体像：真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）と本態性血小板血症 essential thrombocythemia, ET 本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET） essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症） はどちらもJAK2JAK2（Janus kinase 2 gene）経路の持続的な活性化が駆動する骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） （MPN）である。両者を分けるのは増える系統の数——PVは赤血球系 erythroid 赤血球系（erythroid） erythroid（赤血球系） を中心に3系統、ETは巨核球系 megakaryocytic 巨核球系（megakaryocytic） megakaryocytic（巨核球系） が主体——と、それを確かめる骨髄生検bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検） の形態である。年齢層はどちらも中高年が中心で重なるので、年齢では区別できない。

真性多血症（PV）

定義と要点

PVは、過剰な3系統のクローン性増殖 clonal proliferationクローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） — 顆粒球系granulocytic顆粒球系（granulocytic）granulocytic（顆粒球系）、巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系）、赤血球系erythroid赤血球系（erythroid）erythroid（赤血球系） — を特徴とするMPNだが、症状の多くは赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 増加が駆動する。

• 低EPOEPO（erythropoietin）値（増殖因子growth factor 増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子） 非依存性のクローン。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） では小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） に当たる）
• JAK2変異が駆動（JAK2 V617Fが95%超、残る3〜5%はJAK2エクソン12〜15の非典型変異）¹
• 典型的には中高年の疾患（診断時年齢の中央値60歳）¹

診断基準（ICC 2022とWHO分類第5版）

国際コンセンサス分類International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification）International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）の基準は次のとおりで、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 3つすべて、または大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） ①②＋小基準 minor criteria小基準（minor criteria） minor criteria（小基準）で診断する²。

⚠️ WHOWHO（World Health Organization）分類第5版は赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） を基準から外している。 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） をHb・Htの上昇、3系統の過形成と多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 成熟巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）、JAK2変異とし、51Cr標識赤血球による赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） 測定は日常診療で行われなくなったとして削除した³。「WHO・ICCとも赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） を含む」とまとめた二次資料もあるが、赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） を残しているのはICCの側である。

💡 鉄欠乏を合併するとHbが見かけ上正常にとどまり、診断が遅れることがある¹。数値だけで除外しない理由がここにある。

形態

• 過形成骨髄Hypercellular bone marrow過形成骨髄（Hypercellular bone marrow）Hypercellular bone marrow（過形成骨髄）（3系統：骨髄系 myeloid 骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系） 3系すべてが増殖）
• 肝脾腫 → 髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）
• 高粘稠度hyperviscosity 高粘稠度（hyperviscosity）hyperviscosity（高粘稠度） ＋血管うっ滞 → 血栓と梗塞（心、脾、腎）

臨床像

• ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） >60%、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数） >600万/µL（進行例で見られる値。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の閾値はこれより低い——上表）
• 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） >400,000/µL
• 機能的に不活性な血小板 → 出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）
• 掻痒（腫瘍性好塩基球 basophil 好塩基球（basophil） basophil（好塩基球） 由来のヒスタミン）、ヒスタミン過剰 → 消化性潰瘍
• 生存期間中央値は約15年（40歳以下では35年超）。20年間で血栓症は約26%、PV後骨髄線維症 Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis） Myelofibrosis（骨髄線維症） は約16%、AMLAML（acute myeloid leukemia）への転化は約4%に起こる⁴（講義資料は生存約10年、10〜15年後の骨髄線維症 Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis） Myelofibrosis（骨髄線維症） という古い数字を挙げる）

治療

• 血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） は60歳超または血栓症の既往があれば高リスク、どちらも無ければ低リスクの2群⁴
• リスク群を問わず全例：ヘマトクリット hematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット）45%未満を目標とする瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） ＋禁忌が無ければ低用量アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）⁴¹
• 高リスク：細胞減量療法 cytoreductive therapy 細胞減量療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減量療法） を追加。第一選択はヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）とペグインターフェロンα interferon alfaインターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα）⁴

本態性血小板血症（ET）

定義

ETは巨核球系megakaryocytic 巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系） が主体の単一系統の増殖を示すMPNで、駆動変異driver mutation 駆動変異（driver mutation）driver mutation（駆動変異） はJAK2・CALRCALR（calreticulin gene）・MPLMPL（MPL gene）のいずれかを相互排他的 mutually exclusive 相互排他的（mutually exclusive） mutually exclusive（相互排他的） にもつ（約8割）——残りはいずれも陰性の「トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）」である⁵。

診断基準（ICC 2022）

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 4つすべて、または大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） ①〜③＋小基準 minor criteria小基準（minor criteria） minor criteria（小基準）で診断する²。WHO分類第5版もETの基準は前版から変えていない³。

主な特徴

• 骨髄での大型で成熟した巨核球 megakaryocyte巨核球（megakaryocyte） megakaryocyte（巨核球）の増殖——緩い集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） をなす⁵。巨核球megakaryocyte 巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球） の密な集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） や異型が目立つときは前線維化期 fibrotic phase 線維化期（fibrotic phase） fibrotic phase（線維化期） の原発性骨髄線維症 primary myelofibrosis, PMF 原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF） primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症） を疑う（ただしETでも小さな集簇 aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates) 集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)） aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇） はまれに見られる）²
• 骨髄はそれ以外は正常細胞密度Normocellular正常細胞密度（Normocellular）Normocellular（正常細胞密度）
• 血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）（45万/µL以上）
• 発生は女性に多く、年齢とともに増え、多くは50〜60歳で受診する⁶。講義資料は「若年女性（約30歳）の疾患」とするが、若年女性にも生じうるという意味にとどめ、ETを若年者の病気と覚えない
• JAK2・CALR（カルレティキュリンcalreticulinカルレティキュリン（calreticulin）calreticulin（カルレティキュリン））・MPLのいずれかが駆動——CALR変異例はJAK2変異例より血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が低い（JAK2変異のETは真性多血症 polycythemia vera, PV 真性多血症（polycythemia vera, PV） polycythemia vera, PV（真性多血症） と同程度で、CALR変異例の約2倍）。多血症erythrocytosis 多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症） への転化はJAK2変異例にだけみられた（15年で29%）⁷
• 骨髄線維症Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症） への転化については、2014年のイタリアのコホートではJAK2変異例とCALR変異例に有意差がなかった⁷一方、2024年の総説はMPL変異とCALR 1型変異を骨髄線維症 Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis） Myelofibrosis（骨髄線維症） への転化リスクの上昇と関連づけている⁵。比べている変異の区分が違う（CALR変異全体か1型か、MPLを含むか）点に注意

臨床像

• 長い無症状期間、しばしば偶発的に発見
• 血栓の高リスク
• 肢端紅痛症erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症）：手足のズキズキ・灼熱感（血小板が小細動脈を閉塞）
• 骨髄線維症Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症） への転化は稀（ET後骨髄線維症 Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis） Myelofibrosis（骨髄線維症） は10年で0.8〜4.5%）²。10年での白血病転化は1%未満⁵
• 生存期間中央値は約18年（若年者では35年超）⁵（講義資料の値は10〜15年）

治療

• 血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） は超低・低・中間・高の4群（年齢60歳超・血栓症の既往・JAK2変異の組み合わせ）で分ける⁵
• 低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） を全例に1日1回（低リスクでは1日2回）勧める。細胞減量療法cytoreductive therapy 細胞減量療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減量療法） は高リスクで推奨、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では任意で、第一選択はヒドロキシウレアhydroxyureaヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア）とペグインターフェロンα interferon alfaインターフェロンα（interferon alfa） interferon alfa（インターフェロンα）⁵
• 生命を脅かす血栓・出血や緊急手術前など：血小板アフェレーシスplateletpheresis血小板アフェレーシス（plateletpheresis）plateletpheresis（血小板アフェレーシス）で血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） を急速に減少させる。効果は一過性で速やかにリバウンドするため、ヒドロキシウレアhydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシウレア） などの細胞減量薬を同時に開始する

💡 ポイント： PV ＝ 3系統MPN＋低EPO＋JAK2＋高粘稠度 hyperviscosity高粘稠度（hyperviscosity） hyperviscosity（高粘稠度）・血栓＋掻痒。ET ＝ 巨核球系megakaryocytic 巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系） 主体＋JAK2/カルレティキュリンcalreticulinカルレティキュリン（calreticulin）calreticulin（カルレティキュリン）/MPL＋血小板増多 Thrombocytosis 血小板増多（Thrombocytosis） Thrombocytosis（血小板増多） ＋肢端紅痛症 erythromelalgia肢端紅痛症（erythromelalgia） erythromelalgia（肢端紅痛症）。いずれもJAK2経路が駆動。治療の目的はどちらも血栓の予防で、PVは全例に瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） （Ht 45%未満）とアスピリン。血小板アフェレーシスplateletpheresis 血小板アフェレーシス（plateletpheresis）plateletpheresis（血小板アフェレーシス） は血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） ではなく血小板を選択的に除去する処置である点に注意。

⚠️ PV・ETの分類は2022年にWHO分類第5版とICCが同じ年に別々に公表され併存している。 古典的MPNでは両者の重なりが大きいが、PVの赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量） のように基準の中身が違う点もある。どちらか一方だけを「正しい分類」として覚えない³²。

まとめ

• PVは顆粒球系 granulocytic顆粒球系（granulocytic） granulocytic（顆粒球系）・巨核球系megakaryocytic巨核球系（megakaryocytic）megakaryocytic（巨核球系）・赤血球系erythroid 赤血球系（erythroid）erythroid（赤血球系） の3系統が増殖するMPNで、低EPO値とJAK2変異が駆動し、高粘稠度hyperviscosity 高粘稠度（hyperviscosity）hyperviscosity（高粘稠度） による血栓・梗塞リスクと掻痒を特徴とする。
• PVの大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） はHb/Htの上昇・JAK2変異・3系統過形成の骨髄で、赤血球量red cell mass 赤血球量（red cell mass）red cell mass（赤血球量） 増加を基準に残すのはICC、削除したのはWHO分類第5版である。
• ETは巨核球系 megakaryocytic 巨核球系（megakaryocytic） megakaryocytic（巨核球系） 主体のMPNで、JAK2・カルレティキュリンcalreticulinカルレティキュリン（calreticulin）calreticulin（カルレティキュリン）・MPLのいずれかの変異が約8割にみられ、女性に多く50〜60歳代で見つかることが多い。肢端紅痛症erythromelalgia 肢端紅痛症（erythromelalgia）erythromelalgia（肢端紅痛症） を来す。
• 骨髄線維症Myelofibrosis 骨髄線維症（Myelofibrosis）Myelofibrosis（骨髄線維症） への転化はPVで多く（20年で約16%）、ETでは稀である。生存期間中央値はPV約15年・ET約18年。
• PVは全例でHt 45%未満を目標とする瀉血 phlebotomy 瀉血（phlebotomy） phlebotomy（瀉血） と低用量アスピリン low-dose aspirin低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン）、高リスク例に細胞減量療法 cytoreductive therapy 細胞減量療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減量療法） を行う。ETはアスピリンを基本に、高リスク例で細胞減量療法 cytoreductive therapy 細胞減量療法（cytoreductive therapy） cytoreductive therapy（細胞減量療法） を行う。
• 血小板アフェレーシスplateletpheresis 血小板アフェレーシス（plateletpheresis）plateletpheresis（血小板アフェレーシス） は生命を脅かす血栓・出血や緊急手術前などに血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） を急速に減らす処置で、効果は一過性のためヒドロキシウレア hydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシウレア） などの細胞減量薬を併用する。