内科学 · L-60

骨髄増殖性疾患

Myeloproliferative Diseases

前提：病態: 慢性骨髄性白血病・慢性骨髄線維症真性多血症・本態性血小板血症
薬剤: ルキソリチニブ
疾患: 好酸球増多症候群肢端紅痛症真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症白血病慢性骨髄性白血病慢性骨髄単球性白血病
検査値: 血小板増多症

🧠 全体像：骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）は成熟骨髄系 myeloid 骨髄系（myeloid） myeloid（骨髄系）系細胞がクローン性に増える疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群）で、CMLとPhiladelphia染色体陰性のPV・ET・PMFが中心である。AMLとMDSは別分類であり、末梢血増多だけで同一群にまとめない。各病型の詳細はPhiladelphia染色体陰性骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）と慢性骨髄性白血病chronic myeloid leukemia, CML慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病）、症候の整理は骨髄系増殖性疾患myeloproliferative disease 骨髄系増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄系増殖性疾患）の症候学に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
分類とドライバー変異 driver mutationドライバー変異（driver mutation） driver mutation（ドライバー変異）	CMLは`BCR::ABL1`、PVは`JAK2`、ETと原発性骨髄線維症 primary myelofibrosis, PMF 原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF） primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）（PMF）は`JAK2`・`CALR`・`MPL`が中心。二次性赤血球増多secondary erythrocytosis二次性赤血球増多（secondary erythrocytosis）secondary erythrocytosis（二次性赤血球増多）、反応性血小板増多reactive thrombocytosis反応性血小板増多（reactive thrombocytosis）reactive thrombocytosis（反応性血小板増多）、類白血病反応Leukemoid reaction 類白血病反応（Leukemoid reaction）Leukemoid reaction（類白血病反応）を除外してから診断する	疾患の全体像
WHO第5版とICCの並立	古典的MPNでは両者の重なりが大きく、PVのHb・Ht閾値も前線維化期PMF prefibrotic primary myelofibrosis 前線維化期PMF（prefibrotic primary myelofibrosis） prefibrotic primary myelofibrosis（前線維化期PMF）の基準（大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 3つすべて＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 1つ以上、白血球11×10^9/L超を小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準）に含む）も一致する¹²。差はPVの赤血球量 red cell mass 赤血球量（red cell mass） red cell mass（赤血球量）増加をICCが大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準）に残しWHO第5版が外した点と、CMLの加速期 accelerated phase 加速期（accelerated phase） accelerated phase（加速期）をICCが残しWHO第5版が慢性期・急性転化期blast phase 急性転化期（blast phase）blast phase（急性転化期）の二相にした点³⁴	疾患の全体像、CMLの病期
ETと前線維化期PMF prefibrotic primary myelofibrosis 前線維化期PMF（prefibrotic primary myelofibrosis） prefibrotic primary myelofibrosis（前線維化期PMF）の線引き	本当に難しいのは分類体系の差ではなく、この線引きである。ET患者の48%が前線維化期PMF prefibrotic primary myelofibrosis 前線維化期PMF（prefibrotic primary myelofibrosis） prefibrotic primary myelofibrosis（前線維化期PMF）の小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準）を1つ以上満たすという報告があり、10年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積）の白血病移行率は2.3%と1.9%で差は小さいが、骨髄生検bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）が要る²	原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症）
PVの診断	JAK2 V617Fが95%超で、残る3〜5%はエクソン12〜15の非典型変異。鉄欠乏がHbを見かけ上正常に保って診断を遅らせることがあるため、Hbが正常でもJAK2陽性・血栓・掻痒があれば疑う¹	真性赤血球増加症polycythemia vera, PV 真性赤血球増加症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性赤血球増加症）（PV）
PVの治療	瀉血phlebotomy 瀉血（phlebotomy）phlebotomy（瀉血）でHt 45%未満を維持し、禁忌がなければ低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン）を用いる。この目標値はCYTO-PV試験に由来し⁵、白血球11×10^9/L超でも血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）が上がる。60歳超または血栓既往があれば高リスクで、ヒドロキシ尿素hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）またはペグインターフェロン interferon (IFN) インターフェロン（interferon (IFN)） interferon (IFN)（インターフェロン）による細胞減量 cytoreduction 細胞減量（cytoreduction） cytoreduction（細胞減量）を加える。ルキソリチニブruxolitinib ルキソリチニブ（ruxolitinib）ruxolitinib（ルキソリチニブ）は抵抗・不耐例などに用いる⁶	症候と治療
ETの血栓リスク thrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク）	年齢・血栓既往・JAK2・心血管リスクで層別化する。IPSET-thrombosisは心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子）を組み込み、改訂版は心血管危険因子 cardiovascular risk factor 心血管危険因子（cardiovascular risk factor） cardiovascular risk factor（心血管危険因子）を外した3因子の4群である。極端な血小板増多 thrombocytosis 血小板増多（thrombocytosis） thrombocytosis（血小板増多）＋後天性VWDではアスピリンが出血を悪化させ得る⁷	リスクと治療
PMFの予後スコア	IPSSは診断時のみ、DIPSSは経過中いつでも（貧血が2点）、DIPSS-Plusは核型・血小板・輸血依存を加え、MIPSS70系は70歳以下の移植適格 transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility） transplant eligibility（移植適格）例向け。MIPSS70系はTP53を含まないため、点数だけで移植可否を決めない⁷	PMFの治療
CMLの治療と治療中止	診断時に`BCR::ABL1`転写産物型を確認してTKIを開始し、国際スケールInternational Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring) 国際スケール（International Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring)）International Scale (IS, BCR::ABL1 monitoring)（国際スケール）の定量PCR quantitative PCR 定量PCR（quantitative PCR） quantitative PCR（定量PCR）で追跡する。無治療寛解treatment-free remission, TFR 無治療寛解（treatment-free remission, TFR）treatment-free remission, TFR（無治療寛解）は、5年以上（第二世代は4年以上）のTKI治療と2年以上続くMR4以上などを満たす選択例に限り、MMRを失えば速やかに再開する⁸	特別な状況
AML・MDSとの区別	AMLは芽球増殖による急速な骨髄不全 bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全）で、白血球うっ滞leukostasis白血球うっ滞（leukostasis）leukostasis（白血球うっ滞）、歯肉増殖gingival overgrowth歯肉増殖（gingival overgrowth）gingival overgrowth（歯肉増殖）、皮膚浸潤、DICを伴う。APL疑いは遺伝学的確定を待たずATRAを開始する。MDSは骨髄が過形成でも末梢血は減少し、MPNからAMLへの進展やMDS/MPN重複もある	疾患群disease group 疾患群（disease group）disease group（疾患群）ごとの症候、緊急病態

flowchart TD
    A["持続する血球増多／脾腫"] --> B["CBC＋塗抹、鉄、炎症、酸素化、EPOなど"]
    B --> C{"顆粒球増多＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>"}
    C -->|"はい"| D["BCR::ABL1検査→CML"]
    C -->|"いいえ"| E{"赤血球／血小板優位"}
    E --> F["JAK2→陰性ならCALR/MPLなど"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow biopsy'>骨髄生検</span>＋WHO/ICC形態"]
    G --> H["PV／ET／pre-PMF／PMFを分類"]
    H --> I["血栓・出血・進展リスクで治療"]

まとめ

古典的MPNはCML、PV、ET、PMFで、AML・MDSは別分類である。
CMLはBCR::ABL1、PV・ET・PMFはJAK2/CALR/MPLと骨髄形態で診断する。分類はWHO第5版とICCが並立するが、古典的MPNでは重なりが大きく、CMLの加速期 accelerated phase 加速期（accelerated phase） accelerated phase（加速期）の扱い（ICCは残し、WHO第5版は二相）が主な差である。
PVはヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 45%未満（CYTO-PV）、ETはIPSET-thrombosis、PMFはDIPSS／MIPSS70+ v2.0、CMLは深い分子学的奏効 deep molecular response 深い分子学的奏効（deep molecular response） deep molecular response（深い分子学的奏効）が2年以上続けば治療中止を検討する。
PV・ETは血栓予防 thrombosis prophylaxis血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防）、PMFは症状・移植リスク、CMLはTKIと分子モニタリングを治療軸とする。
詳細はPhiladelphia染色体陰性骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）、慢性骨髄性白血病chronic myeloid leukemia, CML慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病）を参照する。

出典

1.Modern and multidisciplinary care in polycythemia vera（Annals of Hematology・2026）本総説の表1（WHO/ICC 2022として一括した診断手順）は真性多血症の大基準をHb 16.5 g/dL超（男性）・16.0 g/dL超（女性）、またはHt 49%超（男性）・48%超（女性）、または赤血球量増加とする（ただし赤血球量の項目はICCにだけ残り、WHO第5版の原典は削除している）。JAK2 V617Fが95%超、JAK2 exon12〜15の非典型変異が3〜5%を占める。鉄欠乏がHbを見かけ上正常に保ち診断を遅らせることがある。CYTO-PV試験のサブ解析では白血球11×10^9/Lを超えると血栓リスクが統計学的に有意に高くなる閲覧 2026-08-25
2.Prefibrotic myelofibrosis: recent updates in diagnosis, prognostication, and management 2026（Therapeutic Advances in Hematology・2026）前線維化期PMFの診断にはICC 2022とWHO第5版の2つの基準が現に併用されており、両者は大きく重複して、いずれも大基準3つすべてと小基準1つ以上を要求する。両者とも白血球11×10^9/L超を小基準に含む。ただし形態に基づくET／前線維化期PMFの鑑別は信頼性・再現性が問われており、ET患者の48%が前線維化期PMFの小基準を1つ以上満たすという報告がある。10年累積白血病移行率は前線維化期PMFで2.3%、ETで1.9%閲覧 2026-08-25
3.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms（Leukemia・2022）WHO分類第5版（2022年）が骨髄系腫瘍の分類体系であり、CMLを慢性期と急性転化期の二相で分類する。骨髄増殖性腫瘍の主要病型としてPV・ET・前線維化期PMF・PMFを置く閲覧 2026-08-25
4.International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias: integrating morphologic, clinical, and genomic data（Blood・2022）ICC 2022はWHO分類第5版と並立する骨髄系腫瘍の分類体系で、PV・ET・前線維化期PMF・PMFの診断基準を骨髄形態とドライバー変異を統合して定義し、CMLでは加速期を保持する閲覧 2026-08-25
5.Cardiovascular events and intensity of treatment in polycythemia vera（New England Journal of Medicine・2013）真性多血症でヘマトクリットを45%未満に厳格に維持する管理が、より高い目標値と比べて重大血栓イベントと心血管死を有意に減らすことを示した無作為化比較試験（CYTO-PV）閲覧 2026-08-25
6.Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet（European LeukemiaNet / Leukemia・2018）真性多血症では60歳未満かつ血栓既往なしを低リスク、それ以外を高リスクとして層別化し、低用量アスピリン・瀉血・高リスクでの腫瘍細胞減量という管理原則を示す閲覧 2026-08-25
7.Prognostic Scores and Risk Stratification of Myeloproliferative Neoplasms: 2026 Updates（Cancers・2026）真性多血症の古典的血栓リスク層別は年齢60歳以上または血栓・大出血の既往を高リスクとする。本態性血小板血症のIPSET-thrombosisは年齢・血栓既往に加えて心血管危険因子を組み込む計算式である。骨髄線維症ではIPSSが診断時、DIPSSは経過中いつでも使え、DIPSSでは貧血の重みが大きい。DIPSS-Plusは核型・血小板10万/µL未満・輸血依存を加える。MIPSS70とMIPSS70+ version 2.0は70歳以下の移植適格例向けで、ASXL1・EZH2・SRSF2・IDH1/2・U2AF1 Q157といった高分子リスク変異を組み込むが、TP53は含まれない閲覧 2026-08-25
8.2025 European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia（European LeukemiaNet・2025）CMLの分子診断、国際スケールのBCR::ABL1マイルストーン、TKI選択と変更、無治療寛解（治療中止）の条件、進行期治療と移植の推奨を示す閲覧 2026-08-25