慢性骨髄単球性白血病

🧠 全体像：慢性骨髄単球性白血病 chronic myelomonocytic leukemia, CMML 慢性骨髄単球性白血病（chronic myelomonocytic leukemia, CMML） chronic myelomonocytic leukemia, CMML（慢性骨髄単球性白血病） （CMML）は「異形成による血球減少（MDSMDS（myelodysplastic syndrome）の顔）」と「単球を主体とする増殖（MPNの顔）」を同時に持つ、骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm 骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm）myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm（骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍） （MDS/MPN）の代表格である。診断の入り口は持続する末梢血の単球増多 monocytosis単球増多（monocytosis） monocytosis（単球増多）ひとつで、ここに WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022年）が大きな変更を入れた——絶対数の閾値が 1.0×10⁹/L から 0.5×10⁹/L へ下がり、同時に「白血球の10%以上」という相対比が必須になった。分子的には TET2・SRSF2・ASXL1 というクローン性造血 clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis） clonal hematopoiesis（クローン性造血） と共通の変異を土台に、RAS 経路の変異が乗ると増殖型になる、という二段構えで理解する。

MDS でも MPN でもなく、その重複腫瘍である

CMML は骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍 myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm 骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm） myelodysplastic/myeloproliferative neoplasm（骨髄異形成／骨髄増殖性腫瘍） （MDS/MPN）というカテゴリーの原型かつ最多の疾患である¹。骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）の特徴（無効造血ineffective erythropoiesis無効造血（ineffective erythropoiesis）ineffective erythropoiesis（無効造血）・異形成・血球減少）と骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） の特徴（白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・脾腫・髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血））が同一患者の中で組み合わさる。

⚠️ CMML を「MDS の一亜型」と書いた資料に出会う。 アザシチジンAzacitidineアザシチジン（Azacitidine）Azacitidine（アザシチジン）の米国添付文書は、承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） を FAB分類French-American-British classification FAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類） の MDS の亜型として列挙し、そのうちの1つとして慢性骨髄単球性白血病 chronic myelomonocytic leukemia, CMML 慢性骨髄単球性白血病（chronic myelomonocytic leukemia, CMML） chronic myelomonocytic leukemia, CMML（慢性骨髄単球性白血病） を挙げている。これは1980年代の FAB分類French-American-British classification FAB分類（French-American-British classification）French-American-British classification（FAB分類） に基づく承認当時の疾患区分であって、現行の WHO分類では CMML は MDS ではなく MDS/MPN である。適応の文言と疾患分類は別物として読む。

💡 診断時年齢の中央値は70歳を超え、血液腫瘍の中で最も高齢に偏る¹。大多数は年齢関連のクローン性造血 clonal hematopoiesis クローン性造血（clonal hematopoiesis） clonal hematopoiesis（クローン性造血） （CHIP）を土台にして発症する。

WHO第5版（2022年）の診断基準

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は前提基準（すべて必須）と支持基準に再編された²。

⭐ 必要な支持基準の数が、単球数monocyte count 単球数（monocyte count）monocyte count（単球数） によって変わるところが第5版の要点である。

• 単球増多monocytosis 単球増多（monocytosis）monocytosis（単球増多） が 1×10⁹/L 以上なら、支持基準のいずれか1つ以上を満たせばよい。
• 単球増多monocytosis 単球増多（monocytosis）monocytosis（単球増多） が 0.5以上1×10⁹/L 未満なら、支持基準の1と2の両方（異形成の証明とクローン性の証明）が必要になる²。

つまり閾値を下げたぶんを、クローン性と異形成の証明で埋める設計になっている。この引き下げによって、従来「乏単球性CMMLoligomonocytic CMML乏単球性CMML（oligomonocytic CMML）oligomonocytic CMML（乏単球性CMML）」と呼ばれていた、絶対単球増多 monocytosis 単球増多（monocytosis） monocytosis（単球増多） の閾値に届かない症例群が正式に取り込まれた²。

版による違いを取り違えない

CMML-0（末梢血2%未満・骨髄5%未満）は、予後的意義が乏しいか限定的だという根拠から削除された²。

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral blood monocyte'>末梢血単球</span>増多"] --> B{"絶対数と相対比"}
    B -->|"0.5×10⁹/L未満または10%未満"| C["CMMLではない：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive monocytosis'>反応性単球増多</span>などを考える"]
    B -->|"0.5×10⁹/L以上かつ10%以上"| D["芽球20%未満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic myeloid leukemia'>CML</span>/MPN・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tyrosine kinase fusion'>チロシンキナーゼ融合</span>腫瘍を除外"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute monocyte count'>絶対単球数</span>は1×10⁹/L以上か"}
    E -->|"1×10⁹/L以上"| F["支持基準を1つ以上満たせば診断"]
    E -->|"0.5以上1×10⁹/L未満"| G["異形成とクローン性の両方の証明が必要"]
    F --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white blood cell count'>白血球数</span>13×10⁹/L"}
    G --> H
    H -->|"13未満"| I["骨髄異形成型（MD-CMML）"]
    H -->|"13以上"| J["骨髄増殖型（MP-CMML）"]

診断基準はもう一つ並存している——ICC 2022

⚠️ 2022年には、WHO第5版とは別に骨髄系腫瘍 myeloid neoplasm骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm） myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍）・急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） の国際コンセンサス分類 International Consensus Classification 国際コンセンサス分類（International Consensus Classification） International Consensus Classification（国際コンセンサス分類） （ICC）が同じ年に公表されている³。CMML についても両者の基準は細部が異なるので、どちらの分類による診断かを示さずに基準だけを引かない。

💡 単球数monocyte count 単球数（monocyte count）monocyte count（単球数） の引き下げ・CMML-0 の廃止・骨髄増殖型の重視という大枠では、2つの分類は一致している。違いはクローン性と血球減少の扱いに集中する。 ICC がクローン性の証明を必須基準に据えたのは、現代のシークエンス sequence シークエンス（sequence） sequence（シークエンス） なら CMML 患者の90%超で反復性変異のいずれかが検出できるという観察に基づく。その結果、異形成は「クローン性の代用指標」という位置に後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） し、変異が見つからない稀な例でだけ必要になる³。血球減少については、ICC 自身が「血球減少が明示的な診断要件に入っていなかったことが、MDS/MPN と骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍）・反応性の非血球減少性病態との区別を曖昧にしてきた」と述べ、血球減少と血球増多の組み合わせを MDS/MPN の要件として明文化した³。⚠️ したがって、同じ患者でも採用する分類によって診断名が変わりうる。 論文や他施設の診断名を読むときは、どちらの分類によるものかを確かめる。

分子病態：土台の変異と、その上に乗るシグナル変異

体細胞変異somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異） は90%超の患者に認められ、頻度の高い順に TET2 約50%、SRSF2 約50%、ASXL1 約40%、RAS 経路約30%、CBL 約15%である¹。

• ⭐ 予後との関係で再現性があるのは ASXL1 変異だけである¹。他の変異は頻度が高くても単独では予後を安定して分けない。
• ASXL1 変異を伴わない TET2 変異が、低メチル化薬hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬） への反応の最良の予測因子である¹。
• シグナル伝達系の変異は骨髄増殖型に偏り、異形成型は血球減少と緩徐な経過を示す¹。

臨床像と検査

• 骨髄異形成型：貧血・血小板減少による倦怠感・出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） が前面に出る。経過は緩徐。⚠️ 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）は予後層別化 risk stratification 予後層別化（risk stratification） risk stratification（予後層別化） にも用いられ、初診時の値と経過中の推移の両方を追う。
• 骨髄増殖型：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、脾腫、髄外造血extramedullary hematopoiesis髄外造血（extramedullary hematopoiesis）extramedullary hematopoiesis（髄外造血）、発熱・体重減少といった全身症状が出る。
• 末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） では前単球 promonocyte 前単球（promonocyte） promonocyte（前単球） と異形成好中球 dysplastic neutrophil 異形成好中球（dysplastic neutrophil） dysplastic neutrophil（異形成好中球） が同時に見える。骨髄では二重エステラーゼ染色 double esterase stain 二重エステラーゼ染色（double esterase stain） double esterase stain（二重エステラーゼ染色） で異形成単球が2色を取り込む像、形質細胞様樹状細胞plasmacytoid dendritic cell 形質細胞様樹状細胞（plasmacytoid dendritic cell）plasmacytoid dendritic cell（形質細胞様樹状細胞） の結節（CD123陽性）が特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） として挙げられる¹。
• ⭐ 単球サブセット分画monocyte subset distribution 単球サブセット分画（monocyte subset distribution）monocyte subset distribution（単球サブセット分画） のフローサイトメトリー flow cytometryフローサイトメトリー（flow cytometry） flow cytometry（フローサイトメトリー）が診断の補助になる。健常者では CD14陽性・CD16陰性の古典的単球 classical monocyte 古典的単球（classical monocyte） classical monocyte（古典的単球） が約80%であるのに対し、CMML では94%を超えて拡大する¹。この所見は WHO第5版で支持基準として採用された²。

炎症は「合併症」ではなく、この病気の一部である

⭐ CMML の古典的単球 classical monocyte 古典的単球（classical monocyte） classical monocyte（古典的単球） は強い炎症性の転写プロファイルをもち、健常者とは著しく異なるサイトカイン発現を示す¹。その帰結として、CMML 患者は心血管イベントのリスクが2倍を超えて高く、約20%が全身性の炎症性疾患・自己免疫疾患を併存する¹。倦怠感や発熱を「腫瘍量tumor burden 腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量） のせい」とだけ読まない。

⚠️ この炎症性の顔つきが、診断そのものにも跳ね返る。単球サブセットの偏りは、活動性の自己免疫疾患や全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） があると評価できない。 支持基準としての適用条件にそのことが明記されている²。数値だけを見て診断に使わない。💡 CMML 自体が炎症性疾患を高頻度に伴う以上、「除外すべき交絡 confounding交絡（confounding） confounding（交絡）」と「疾患の一部」が同じ患者の中に同居しうる——だから WHO第5版はこの支持基準に「既知の活動性の自己免疫疾患および／または全身性炎症 Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation） Systemic Inflammation（全身性炎症） 症候群が無い状況で」という条件を明示的に付けている²。

鑑別

💡 凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）との関連については、そちらのノートに委ねる。

治療

⚠️ 同種造血幹細胞移植allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)）allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） が唯一の根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） であるが、高齢と併存症のため大多数の患者には適用できない¹。

• 米国で承認されている薬剤はDNADNA（deoxyribonucleic acid）メチル化酵素阻害 enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition） enzyme inhibition（酵素阻害） 薬（低メチル化薬hypomethylating agent低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬））だけである。しかし全奏効率 overall response rate (ORR) 全奏効率（overall response rate (ORR)） overall response rate (ORR)（全奏効率） は50%未満、真の寛解に到達するのは20%未満にとどまる¹。
• 低メチル化薬hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent）hypomethylating agent（低メチル化薬） は変異アレル頻度 variant allele frequency 変異アレル頻度（variant allele frequency） variant allele frequency（変異アレル頻度） を変えず、疾患の自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） そのものを変えていない¹。「効いている」ことと「クローンが減っている」ことは別である。
• 増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） の細胞減量では、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） 105例をヒドロキシ尿素hydroxyureaヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素）とエトポシド etoposide エトポシド（etoposide） etoposide（エトポシド） （VP16）に割り付けた無作為化試験でヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） が奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） （60%対36%）でも全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値（20か月対9か月）でも優った。⚠️ ただし急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） への進展率には有意差がなかった（27%対38%）⁴。原著自身も「ヒドロキシ尿素hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea）hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） でも奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） は部分寛解 partial remission 部分寛解（partial remission） partial remission（部分寛解） にとどまり生存は総じて不良」として新薬の必要性を結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に書いている⁴。なおこれは FAB基準で登録された1996年の試験であり、現行の病型分類とは登録集団が対応しない。

⭐ 「では低メチル化薬 hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬） をヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） の代わりに使えばよいのか」に、現行の分類で答えた無作為化試験がある。 DACOTA試験は、新規診断の進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の骨髄増殖型CMML 170例を静注デシタビンdecitabineデシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン）（84例）とヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） （86例）へ1対1で割り付けた第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） である（年齢中央値72歳・74歳、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 中央値32.5・31.2×10⁹/L、CMML-2 が33%・31%）⁵。

💡 奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） だけを見ると勝っているのに、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） では勝てなかった理由が試験自身に書かれている。 デシタビンdecitabine デシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン） は進行・転化のリスクを有意に下げた（原因特異的ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.62、95%信頼区間0.41〜0.94、P＝.005）が、その分だけ進行・転化を伴わない死亡が増えた（原因特異的ハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.55、95%信頼区間0.82〜2.9、P＝.04）⁵。結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は「進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の骨髄増殖型CMMLに対する一次治療として、デシタビンdecitabine デシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン） はヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） と比べて無イベント生存期間 event-free survival 無イベント生存期間（event-free survival） event-free survival（無イベント生存期間） を改善しなかった」である。⚠️ 奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） の差を生存の差と読み替えない。 これは低メチル化薬 hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬） が「変異アレル頻度variant allele frequency 変異アレル頻度（variant allele frequency）variant allele frequency（変異アレル頻度） を変えず自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） を変えていない」という上の記述と同じ方向を向いた所見である。

⚠️ ベネトクラクスvenetoclaxベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス）とアザシチジン Azacitidine アザシチジン（Azacitidine） Azacitidine（アザシチジン） の併用は、CMML の標準治療ではない。 この併用は急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） では強い相乗効果 synergism 相乗効果（synergism） synergism（相乗効果） を示すが、CMML でははるかに乏しい¹。💡 理由は CMML の細胞そのものにある——単球性の、あるいは RAS 経路変異をもつ腫瘍細胞は BCL2 阻害に抵抗性で、代わりに MCL-1 に依存する。急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） でも、ベネトクラクスvenetoclax ベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス） 投与下では低い変異アレル頻度 variant allele frequency 変異アレル頻度（variant allele frequency） variant allele frequency（変異アレル頻度） の NRAS・KRAS クローンに由来する単球性の亜集団が選択的に生き残ることが示されている¹。「急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） で効くレジメンは骨髄系腫瘍 myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm） myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） 全般に効く」と外挿しない。

予後

3〜5年で約15〜20%が二次性の急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）へ転化し、転化後の全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） の中央値は9か月未満と厳しい¹。転化を説明できる新規の体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） や既存変異の変異アレル頻度 variant allele frequency 変異アレル頻度（variant allele frequency） variant allele frequency（変異アレル頻度） 上昇が見つかるのは40〜60%にとどまり、残りの機序は未解明である。

「高リスク」を何で決めるか——CPSS-Mol

上の治療の表で「移植可能な高リスク例」と書いたが、その高リスクを決める道具 tool 道具（tool） tool（道具） が要る。CMML では病型（MD／MP、CMML-1／-2）だけでは予後が分かれきらないため、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と遺伝子変異を統合した CMML 特異的な予後スコアが用いられる。代表が CPSS-Mol＝CMML特異的予後スコアリングシステムの臨床・分子統合版である⁶。

まず染色体所見と4遺伝子から遺伝学的スコアを作る。

合計点で遺伝学的リスク群を低（0点）・中間1（1点）・中間2（2点）・高（3点以上）に分ける。次にこの群と臨床3項目を合算する。

合計0点＝低リスク、1点＝中間1、2〜3点＝中間2、4点以上＝高リスクの4群に分かれる。導出コホート214例では、全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） の中央値が低リスク群では観察期間内に到達せず、中間1で64か月、中間2で37か月、高リスクで18か月であり、48か月時点の急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） への累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 転化率は順に0%・3%・21%・48%であった⁶。260例の独立検証コホートでも4群の分離が再現されている。

• ⭐ 遺伝子を入れる意義は、形態学的に軽く見える患者を拾い上げるところにある。 原著では、従来の CPSS で低リスク・中間1とされた患者の約3分の1が CPSS-Mol では中間2・高リスクへ移り、CMML-0／-1 の約40%と正常核型の同程度の割合が変異プロファイルによって中間2・高リスクに分類された⁶。⚠️ 芽球が少ないことも核型が正常なことも、低リスクの証明にはならない。
• ⚠️ 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） 依存の情報が揃わない場面では、性別別のヘモグロビン閾値（男性9 g/dL未満・女性8 g/dL未満）で代用できると原著が示している（一致率concordance rate 一致率（concordance rate）concordance rate（一致率） κ＝0.94）⁶。緊急に治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める必要があり、輸血依存がまだ確立していない患者で使える。
• 💡 遺伝子ごとの予後的意義については、資料によって書き方が違う。 CPSS-Mol は単一の多変量モデルで RUNX1・NRAS・SETBP1・ASXL1 の4つに配点したが⁶、2025年の総説は研究をまたいで再現性をもって予後不良を示すのは ASXL1 だけだとしている¹。スコアの構成要素であることと、単独の変異が独立して予後を分けることは別の主張である。

まとめ

• CMML は MDS/MPN 重複腫瘍の原型で、MDS の顔（異形成・血球減少）と MPN の顔（単球主体の増殖・脾腫）を併せ持つ。MDS の一亜型ではない。
• WHO第5版（2022年）で診断の入り口が変わった。末梢血単球peripheral blood monocyte 末梢血単球（peripheral blood monocyte）peripheral blood monocyte（末梢血単球） が 0.5×10⁹/L 以上かつ10%以上（旧版は1.0×10⁹/L）。0.5〜1×10⁹/L の症例では異形成とクローン性の両方の証明が要る。
• 芽球比率の細分は CMML-1／CMML-2 の2つ（CMML-0 は廃止）。白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 13×10⁹/L で骨髄異形成型と骨髄増殖型に分ける。
• ⚠️ 同じ2022年に ICC という別の分類も出ている。ICC はクローン性の証明と血球減少を診断の必須要件に置く点で WHO第5版と重み付けが違い、CMUS・CCMUS という前駆病態も新設した。診断名を読むときは採用された分類を確かめる。
• 変異は TET2・SRSF2・ASXL1 が土台で、RAS 経路の変異が乗ると増殖型になる。再現性のある予後不良因子は ASXL1 変異。
• 単球サブセット分画monocyte subset distribution 単球サブセット分画（monocyte subset distribution）monocyte subset distribution（単球サブセット分画） で古典的単球 classical monocyte 古典的単球（classical monocyte） classical monocyte（古典的単球） が94%超に偏ることが支持基準の1つ（健常対照では約80%）。ただし活動性の自己免疫疾患・全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） 下では使えない。炎症は合併症ではなく病態の一部で、約20%が全身性の炎症性・自己免疫疾患を併存し、心血管イベントのリスクも2倍を超える。
• 治療は低メチル化薬 hypomethylating agent 低メチル化薬（hypomethylating agent） hypomethylating agent（低メチル化薬） が中心だが奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 50%未満・真の寛解20%未満で、自然史Natural History 自然史（Natural History）Natural History（自然史） を変えていない。根治は同種造血幹細胞移植 allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) 同種造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)） allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT)（同種造血幹細胞移植） のみで、大多数には適用できない。
• ⚠️ 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の骨髄増殖型では、デシタビンdecitabine デシタビン（decitabine）decitabine（デシタビン） はヒドロキシ尿素 hydroxyurea ヒドロキシ尿素（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシ尿素） に対して無イベント生存期間 event-free survival 無イベント生存期間（event-free survival） event-free survival（無イベント生存期間） も全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） も改善しなかった（DACOTA試験、170例）。奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） だけが有意に高い。奏効率response rate 奏効率（response rate）response rate（奏効率） の差を生存の差と読み替えない。
• ベネトクラクスvenetoclax ベネトクラクス（venetoclax）venetoclax（ベネトクラクス） ＋アザシチジン Azacitidine アザシチジン（Azacitidine） Azacitidine（アザシチジン） は急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） のレジメンであって、CMML の標準治療ではない。単球性・RAS 変異のクローンが BCL2 阻害に抵抗性を示す。
• 3〜5年で15〜20%が急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） へ転化し、転化後の生存期間中央値は9か月未満。
• リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） には CPSS-Mol（染色体リスク＋ASXL1・NRAS・SETBP1・RUNX1 の遺伝学的スコアに、白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 13×10⁹/L以上・骨髄芽球myeloblasts 骨髄芽球（myeloblasts）myeloblasts（骨髄芽球） 5%以上・赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） 依存を加える）を用いる。高リスク群の全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値は18か月、48か月時点の急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） 転化率は48%。⚠️ 芽球が少ないことも核型が正常なことも低リスクの証明にはならない——CMML-0／-1 の約40%が変異プロファイルで中間2・高リスクに入る。