慢性疾患に伴う貧血

🧠 全体像：慢性疾患に伴う貧血anemia of chronic disease慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease）anemia of chronic disease（慢性疾患に伴う貧血）（ACD）は、感染・自己免疫疾患・悪性腫瘍などの慢性炎症が肝でのヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）産生を上げ、鉄はあるのに骨髄へ届かない「機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）」を作り出す病態である。鉄欠乏性貧血IDA鉄欠乏性貧血（IDA）IDA（鉄欠乏性貧血）とは対極の鉄動態iron kinetics鉄動態（iron kinetics）iron kinetics（鉄動態）（フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）正常〜高値、TIBC低下）を示すが、両者はしばしば併存するため、真の鉄欠乏を隠さずに見抜くことが診療の要になる。慢性腎臓病CKD慢性腎臓病（CKD）CKD（慢性腎臓病）ではこれにエリスロポエチンEPOエリスロポエチン（EPO）EPO（エリスロポエチン）産生低下が加わる。

病態

慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）・自己免疫疾患・悪性腫瘍などから放出されるIL-6を中心とした炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）が、肝でのヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）産生を増加させる。ヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）は鉄輸送体フェロポルチンferroportinフェロポルチン（ferroportin）ferroportin（フェロポルチン）を分解し、腸管からの鉄吸収とマクロファージからの鉄放出の両方を抑制する。この結果、体内の貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）は十分でも骨髄の赤芽球へ供給される鉄が不足する「機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）」が生じる。炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）はさらにEPOの産生・反応性を低下させ、赤血球寿命red blood cell lifespan赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命）も短縮させるため、鉄制限と造血刺激不足の両方から赤血球産生Erythropoiesis赤血球産生（Erythropoiesis）Erythropoiesis（赤血球産生）が低下する。CKDではこれに加えて腎からのEPO産生そのものが低下し、貧血をさらに悪化させる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>・炎症・悪性腫瘍"] --> B["IL-6などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    B --> C["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferroportin'>フェロポルチン</span>分解"]
    D --> E["腸管鉄吸収低下"]
    D --> F["マクロファージからの鉄放出低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional iron deficiency'>機能的鉄欠乏</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='storage iron'>貯蔵鉄</span>はあるが骨髄へ届かない）"]
    F --> G
    B --> H["EPO産生・反応性低下と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell lifespan'>赤血球寿命</span>短縮"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Erythropoiesis'>赤血球産生</span>低下"]
    H --> I
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"] --> K["EPO産生低下（腎性）"]
    K --> I
    I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>〜（長期化で）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>の貧血"]

💡 貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）は存在するのに骨髄へ供給されにくいこの状態を機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）と呼ぶ。炎症下ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が急性期反応蛋白acute phase protein急性期反応蛋白（acute phase protein）acute phase protein（急性期反応蛋白）として上昇するため、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）単独では貯蔵鉄storage iron貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄）の充足を保証できない。

臨床像

ACDの症状はIDAなど他の貧血と同様に非特異的で、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、蒼白、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）などがみられる。ただし多くは軽度〜中等度の正球性貧血normocytic anemia正球性貧血（normocytic anemia）normocytic anemia（正球性貧血）にとどまり、進行が緩徐なため代償が働きやすく、症状が基礎疾患（感染・炎症・悪性腫瘍）そのものの倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感・食思不振loss of appetite (anorexia)食思不振（loss of appetite (anorexia)）loss of appetite (anorexia)（食思不振）と重なって埋もれやすい。貧血自体が主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）として前景に立つことは少なく、基礎疾患の評価中に偶然chance偶然（chance）chance（偶然）指摘されることが多い。

主な背景疾患

• 慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）症：結核、骨髄炎、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）など
• 自己免疫・炎症性疾患：関節リウマチ、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、血管炎など
• 悪性腫瘍
• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）
• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）など持続的な全身炎症を伴う病態

鉄欠乏性貧血との鑑別

ACDは通常正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）だが、長期化すると小球性microcytosis小球性（microcytosis）microcytosis（小球性）になりうる点でIDAと重なりやすい。両者の鑑別は鉄動態iron kinetics鉄動態（iron kinetics）iron kinetics（鉄動態）のパターンに依存する。

⭐ TIBC（トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン））はACDでは低下〜正常、IDAでは上昇するという逆方向の変化が最も鍵となる鑑別点である。 フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は炎症で急性期反応蛋白acute phase protein急性期反応蛋白（acute phase protein）acute phase protein（急性期反応蛋白）として上昇するため単独で判断せず、CRP・TSAT・sTfRを組み合わせる。

ACDと真の鉄欠乏の併存

炎症性貧血anemia of inflammation炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血）と絶対的鉄欠乏absolute iron deficiency絶対的鉄欠乏（absolute iron deficiency）absolute iron deficiency（絶対的鉄欠乏）はしばしば併存する（例：関節リウマチ患者の消化管出血）。低フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）は併存する鉄欠乏を強く支持するが、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）が正常〜高値でも炎症下での真の鉄欠乏を除外できない。この場合、TSATの低下やsTfRの上昇が鉄欠乏の関与を示唆する手掛かりになる。

診断

1. CBC、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）で低産生性貧血hypoproliferative anemia低産生性貧血（hypoproliferative anemia）hypoproliferative anemia（低産生性貧血）（網赤血球反応reticulocyte response網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応）不良）を確認する。
2. フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、血清鉄、TIBC、TSAT、CRPを組み合わせて解釈する。
3. 腎機能、肝機能、甲状腺機能、B12・葉酸、出血・溶血の可能性を必要に応じて評価する。
4. 他系統の血球減少、異常細胞、説明困難な進行例では骨髄疾患を除外する。

治療

基礎疾患の治療

感染・炎症・悪性腫瘍の制御が治療の中心である。炎症が改善すればヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）の作用が弱まり、鉄利用と造血が回復する。

鉄補充

絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）または機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）を確認したうえで行う。活動性炎症、吸収不良、CKDでは経口鉄の吸収・利用が乏しく、静注鉄が有効な場合がある。KDIGO 2026年改訂版は、CKDで血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）を受けている患者ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）≤500 ng/mLかつTSAT≤30%で、非透析・腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）患者ではフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）<100 ng/mLかつTSAT<40%（またはフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）100〜300 ng/mL未満かつTSAT<25%）で鉄補充の開始を検討する目安を示している¹。感染状況や過剰投与のリスク（フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）>700 ng/mLまたはTSAT≥40%ではルーチンの鉄投与を控える）を考慮しつつ、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATを追跡する。

CKDにおける赤血球造血刺激因子（ESA）とHIF-PH阻害薬

⭐ 赤血球造血刺激因子erythropoiesis-stimulating agent, ESA赤血球造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）erythropoiesis-stimulating agent, ESA（赤血球造血刺激因子）は、鉄欠乏など可逆的原因を補正した後に開始を検討する。KDIGO 2026年改訂版は、非透析CKDについて開始Hbの固定閾値を廃止し、症状の有無、Hb上昇による利益、輸血・ESA自体のリスクを踏まえた共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）による個別化へ転換した¹（実務上はハイリスク例で8.5 g/dL前後、症候性では10 g/dL前後を目安とすることが多い）。透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）ではHbが9〜10 g/dL以下に低下した時点で開始する。非透析・透析いずれでも維持Hbは11.5 g/dLを超えないようにする。⚠️ 正常Hbを目標とした過度な補正は、CHOIR試験・TREAT試験で示されたように脳卒中・心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）を増やしうる。

ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット）・ダプロデュスタットdaprodustatダプロデュスタット（daprodustat）daprodustat（ダプロデュスタット）などのHIF-PH（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase）hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素））阻害薬は、内因性EPO産生と鉄利用を高める経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）としてCKDに伴う貧血に用いられる。KDIGO 2026年改訂版は、可逆的原因を補正した患者ではESAをHIF-PH阻害薬より第一選択とすることを弱く推奨し、心血管・血栓塞栓症の既往、活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、増殖性網膜症proliferative retinopathy増殖性網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖性網膜症）、妊娠などリスクの高い患者ではHIF-PH阻害薬を避けるよう注意喚起している¹。ESAとHIF-PH阻害薬の併用は推奨されない。

輸血

重い症候性貧血、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、緊急の酸素運搬oxygen transport酸素運搬（oxygen transport）oxygen transport（酸素運搬）改善が必要な場合に限る。慢性のACDでは同種免疫alloimmunization同種免疫（alloimmunization）alloimmunization（同種免疫）、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、鉄過剰のリスクを考慮し、Hbの固定値だけで輸血を決定しない。

まとめ

• ACDは炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）によるヘプシジンhepcidinヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン）上昇が、鉄を隔離し（機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏））、EPO産生・反応性も低下させて生じる。
• 典型的には低血清鉄・低〜正常TIBC・正常〜高フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）を示し、TIBC上昇を示すIDAと対照的である。
• ACDと真の鉄欠乏はしばしば併存するため、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）だけでなくTSAT・sTfR・CRPを合わせて判断する。
• 治療の中心は基礎疾患の制御で、鉄・ESA・輸血は患者背景に応じて選択する。
• CKDでESAを用いる際は、非透析では固定閾値でなく症状・利益・リスクに基づく共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で開始し、正常Hbへの過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）を避けて維持Hb 11.5 g/dL 未満を守る。HIF-PH阻害薬はESAに次ぐ位置づけで、心血管リスクの高い患者では避ける。