慢性疾患に伴う貧血

🧠 全体像：慢性疾患に伴う貧血 anemia of chronic disease 慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease） anemia of chronic disease（慢性疾患に伴う貧血） （ACD）は、感染・自己免疫疾患・悪性腫瘍などの慢性炎症が肝でのヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 産生を上げ、鉄はあるのに骨髄へ届かない「機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）」を作り出す病態である。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） （IDA）とは対極の鉄動態 iron kinetics 鉄動態（iron kinetics） iron kinetics（鉄動態） （フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 正常〜高値、TIBC低下）を示すが、両者はしばしば併存するため、真の鉄欠乏を隠さずに見抜くことが診療の要になる。慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） （CKDCKD, chronic kidney disease）ではこれにエリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） （EPOEPO, erythropoietin）産生低下が加わる。

病態

慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）・自己免疫疾患・悪性腫瘍などから放出されるIL-6を中心とした炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） が、肝でのヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 産生を増加させる。ヘプシジンhepcidin ヘプシジン（hepcidin）hepcidin（ヘプシジン） は鉄輸送体フェロポルチン ferroportin フェロポルチン（ferroportin） ferroportin（フェロポルチン） を分解し、腸管からの鉄吸収とマクロファージからの鉄放出の両方を抑制する。この結果、体内の貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） は十分でも骨髄の赤芽球へ供給される鉄が不足する「機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）」が生じる。炎症性サイトカインinflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） はさらにEPOの産生・反応性を低下させ、赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） も短縮させるため、鉄制限と造血刺激不足の両方から赤血球産生 Erythropoiesis 赤血球産生（Erythropoiesis） Erythropoiesis（赤血球産生） が低下する。CKDではこれに加えて腎からのEPO産生そのものが低下し、貧血をさらに悪化させる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic infection'>慢性感染</span>・炎症・悪性腫瘍"] --> B["IL-6などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>"]
    B --> C["肝で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepcidin'>ヘプシジン</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferroportin'>フェロポルチン</span>分解"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal iron absorption'>腸管鉄吸収</span>低下"]
    D --> F["マクロファージからの鉄放出低下"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional iron deficiency'>機能的鉄欠乏</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='storage iron'>貯蔵鉄</span>はあるが骨髄へ届かない）"]
    F --> G
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythropoietin'>EPO</span>産生・反応性低下と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red blood cell lifespan'>赤血球寿命</span>短縮"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Erythropoiesis'>赤血球産生</span>低下"]
    H --> I
    J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"] --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythropoietin'>EPO</span>産生低下（腎性）"]
    K --> I
    I --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocytic'>正球性</span>〜（長期化で）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microcytosis'>小球性</span>の貧血"]

💡 貯蔵鉄storage iron 貯蔵鉄（storage iron）storage iron（貯蔵鉄） は存在するのに骨髄へ供給されにくいこの状態を機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏）と呼ぶ。炎症下ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が急性期反応蛋白 acute phase protein 急性期反応蛋白（acute phase protein） acute phase protein（急性期反応蛋白） として上昇するため、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 単独では貯蔵鉄 storage iron 貯蔵鉄（storage iron） storage iron（貯蔵鉄） の充足を保証できない。

臨床像

ACDの症状はIDAなど他の貧血と同様に非特異的で、倦怠感、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、蒼白、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）などがみられる。ただし多くは軽度〜中等度の正球性貧血 normocytic anemia 正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血） にとどまり、進行が緩徐なため代償が働きやすく、症状が基礎疾患（感染・炎症・悪性腫瘍）そのものの倦怠感・食思不振loss of appetite (anorexia) 食思不振（loss of appetite (anorexia)）loss of appetite (anorexia)（食思不振） と重なって埋もれやすい。貧血自体が主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） として前景に立つことは少なく、基礎疾患の評価中に偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 指摘されることが多い。

主な背景疾患

• 慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） 症：結核、骨髄炎、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） など
• 自己免疫・炎症性疾患：関節リウマチ、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、血管炎など
• 悪性腫瘍
• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）
• 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） など持続的な全身炎症を伴う病態

鉄欠乏性貧血との鑑別

ACDは通常正球性normocytic正球性（normocytic）normocytic（正球性）だが、長期化すると小球性 microcytosis 小球性（microcytosis） microcytosis（小球性） になりうる点でIDAと重なりやすい。両者の鑑別は鉄動態 iron kinetics 鉄動態（iron kinetics） iron kinetics（鉄動態） のパターンに依存する。

⭐ TIBC（トランスフェリンtransferrinトランスフェリン（transferrin）transferrin（トランスフェリン））はACDでは低下〜正常、IDAでは上昇するという逆方向の変化が最も鍵となる鑑別点である。 フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は炎症で急性期反応蛋白 acute phase protein 急性期反応蛋白（acute phase protein） acute phase protein（急性期反応蛋白） として上昇するため単独で判断せず、CRP・TSAT・sTfRを組み合わせる。

ACDと真の鉄欠乏の併存

炎症性貧血anemia of inflammation 炎症性貧血（anemia of inflammation）anemia of inflammation（炎症性貧血） と絶対的鉄欠乏 absolute iron deficiency 絶対的鉄欠乏（absolute iron deficiency） absolute iron deficiency（絶対的鉄欠乏） はしばしば併存する（例：関節リウマチ患者の消化管出血）。低フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） は併存する鉄欠乏を強く支持するが、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） が正常〜高値でも炎症下での真の鉄欠乏を除外できない。この場合、TSATの低下やsTfRの上昇が鉄欠乏の関与を示唆する手掛かりになる。

診断

1. CBCCBC（complete blood count）、網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） で低産生性貧血 hypoproliferative anemia 低産生性貧血（hypoproliferative anemia） hypoproliferative anemia（低産生性貧血） （網赤血球反応reticulocyte response 網赤血球反応（reticulocyte response）reticulocyte response（網赤血球反応） 不良）を確認する。
2. フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）、血清鉄、TIBC、TSAT、CRPを組み合わせて解釈する。
3. 腎機能、肝機能、甲状腺機能、B12・葉酸、出血・溶血の可能性を必要に応じて評価する。
4. 他系統の血球減少、異常細胞、説明困難な進行例では骨髄疾患を除外する。

治療

基礎疾患の治療

感染・炎症・悪性腫瘍の制御が治療の中心である。炎症が改善すればヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） の作用が弱まり、鉄利用と造血が回復する。

鉄補充

絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） または機能的鉄欠乏 functional iron deficiency 機能的鉄欠乏（functional iron deficiency） functional iron deficiency（機能的鉄欠乏） を確認したうえで行う。活動性炎症、吸収不良、CKDでは経口鉄の吸収・利用が乏しく、静注鉄が有効な場合がある。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2026年改訂版は、CKDで血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を受けている患者ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） ≤500 ng/mLかつTSAT≤30%で、非透析・腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 患者ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） <100 ng/mLかつTSAT<40%（またはフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 100〜300 ng/mL未満かつTSAT<25%）で鉄補充の開始を検討する目安を示している¹。感染状況や過剰投与のリスク（フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） >700 ng/mLまたはTSAT≥40%ではルーチンの鉄投与を控える）を考慮しつつ、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・TSATを追跡する。

CKDにおける赤血球造血刺激因子（ESA）とHIF-PH阻害薬

⭐ 赤血球造血刺激因子erythropoiesis-stimulating agent, ESA 赤血球造血刺激因子（erythropoiesis-stimulating agent, ESA）erythropoiesis-stimulating agent, ESA（赤血球造血刺激因子） は、鉄欠乏など可逆的原因を補正した後に開始を検討する。KDIGO 2026年改訂版は、非透析CKDについて開始Hbの固定閾値を廃止し、症状の有無、Hb上昇による利益、輸血・ESA自体のリスクを踏まえた共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） による個別化へ転換した¹（実務上はハイリスク例で8.5 g/dL前後、症候性では10 g/dL前後を目安とすることが多い）。透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） ではHbが9〜10 g/dL以下に低下した時点で開始する。非透析・透析いずれでも維持Hbは11.5 g/dLを超えないようにする。⚠️ 正常Hbを目標とした過度な補正は、CHOIR試験・TREAT試験で示されたように脳卒中・心血管イベントを増やしうる。

ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット）・ダプロデュスタットdaprodustat ダプロデュスタット（daprodustat）daprodustat（ダプロデュスタット） などのHIFHIF（hypoxia-inducible factor）-PH（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase）hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase（低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素））阻害薬は、内因性EPO産生と鉄利用を高める経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） としてCKDに伴う貧血に用いられる。KDIGO 2026年改訂版は、可逆的原因を補正した患者ではESAをHIF-PH阻害薬より第一選択とすることを弱く推奨し、心血管・血栓塞栓症の既往、活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）、増殖性網膜症proliferative retinopathy増殖性網膜症（proliferative retinopathy）proliferative retinopathy（増殖性網膜症）、妊娠などリスクの高い患者ではHIF-PH阻害薬を避けるよう注意喚起している¹。ESAとHIF-PH阻害薬の併用は推奨されない。

輸血

重い症候性貧血、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）、緊急の酸素運搬 oxygen transport 酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬） 改善が必要な場合に限る。慢性のACDでは同種免疫 alloimmunization同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫）、容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）、鉄過剰のリスクを考慮し、Hbの固定値だけで輸血を決定しない。

まとめ

• ACDは炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） によるヘプシジン hepcidin ヘプシジン（hepcidin） hepcidin（ヘプシジン） 上昇が、鉄を隔離し（機能的鉄欠乏functional iron deficiency機能的鉄欠乏（functional iron deficiency）functional iron deficiency（機能的鉄欠乏））、EPO産生・反応性も低下させて生じる。
• 典型的には低血清鉄・低〜正常TIBC・正常〜高フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） を示し、TIBC上昇を示すIDAと対照的である。
• ACDと真の鉄欠乏はしばしば併存するため、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） だけでなくTSAT・sTfR・CRPを合わせて判断する。
• 治療の中心は基礎疾患の制御で、鉄・ESA・輸血は患者背景に応じて選択する。
• CKDでESAを用いる際は、非透析では固定閾値でなく症状・利益・リスクに基づく共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） で開始し、正常Hbへの過補正 overcorrection 過補正（overcorrection） overcorrection（過補正） を避けて維持Hb 11.5 g/dL 未満を守る。HIF-PH阻害薬はESAに次ぐ位置づけで、心血管リスクの高い患者では避ける。