胸痛の鑑別診断

🧠 全体像：急性胸痛では、頻度の高い良性疾患より先に、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）（ACS）、急性大動脈症候群acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、肺塞栓症、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）、心タンポナーデなど時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） に致死的となる病態を除外する。病歴だけで確定せず、ABCDE、12誘導ECG、高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn)高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン）、ベッドサイド超音波bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） と症候別画像を並行する。

最初の10分

1. ABCDE、意識、血圧・脈拍・呼吸数・SpO₂、モニター、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を確保する。
2. 来院から10分以内を目標に12誘導ECGを記録し、初回正常でも疑いがあれば反復する¹。
3. 両腕血圧、左右の脈、頸静脈、心音heart sounds心音（heart sounds）heart sounds（心音）・雑音、呼吸音、胸壁・腹部、下肢DVTDVT（deep vein thrombosis）所見を診る。
4. 高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） を採取し、検査系に適合した0/1時間または0/2時間アルゴリズムで判定する¹。
5. 不安定例では、詳細な鑑別完了を待たず蘇生と原因別緊急治療を開始する。

致死的疾患

痛みの性状から得る手掛かり

主要疾患の診断ポイント

系統的鑑別

• 心血管：安定狭心症stable angina安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症）、ACS、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎、大動脈疾患、弁膜症。
• 肺・胸膜：肺塞栓症、気胸、肺炎、胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）、肺高血圧。
• 消化器：GERD、食道痙攣、消化性潰瘍、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）、膵炎。
• 筋骨格・神経：肋軟骨炎 costochondritis肋軟骨炎（costochondritis） costochondritis（肋軟骨炎）、筋損傷、頸椎神経根症cervical radiculopathy頸椎神経根症（cervical radiculopathy）cervical radiculopathy（頸椎神経根症）、帯状疱疹。
• 心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） ：パニック発作 panic attack パニック発作（panic attack） panic attack（パニック発作） など。器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 危険疾患を除外して判断する。

検査の組み立て

flowchart TD
    A["急性胸痛"] --> B["ABCDE・12誘導ECG・hs-cTn"]
    B --> C{"不安定または明確な緊急所見？"}
    C -->|"はい"| D["原因別の緊急治療・専門科連携"]
    C -->|"いいえ"| E["ACS・大動脈・PEの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を評価"]
    E --> F["連続ECG／hs-cTn・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・症候別<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    F --> G["低リスクを安全に除外または診断確定"]

胸部X線は気胸、肺炎、縦隔・胸水の評価に有用だが、正常でもACS、PE、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を除外しない。

💡 大動脈症候群aortic syndrome 大動脈症候群（aortic syndrome）aortic syndrome（大動脈症候群） にも「検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） ＋Dダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）」の除外経路がある（ADD-RS）。 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） 検出リスクスコア（ADD-RS）は、素因（Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）、大動脈疾患の家族歴、既知の大動脈弁疾患 aortic valve disease 大動脈弁疾患（aortic valve disease） aortic valve disease（大動脈弁疾患） など）／痛みの性状（突然発症、引き裂かれるような性質、発症時が最も強い）／診察所見（灌流障害、新規の神経症状、低血圧）の3群それぞれで1つでも該当すれば1点、計0〜3点で評価する²。1850例の前向き研究では、ADD-RS 0点かつDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性で見逃し率0.3%・除外効率15.9%、ADD-RS 1点以下かつDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性でも見逃し率0.3%・除外効率49.9%だった³。

⚠️ DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 単独では大動脈症候群 aortic syndrome 大動脈症候群（aortic syndrome） aortic syndrome（大動脈症候群） を除外できない。 同研究でDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） ≥500 ng/mL の感度は 96.7%（95%CI 93.6〜98.6）・特異度 64% であり、急性大動脈症候群acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） 241例のうち8例はDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性だった³。必ず検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） と組み合わせる。 逆にADD-RSも単独では感度が中等度にとどまり、臨床医の判断に依存して観察者間でぶれる²。

💡 ACS側の検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） にはHEARTスコアが広く使われる。 病歴History病歴（History）History（病歴）・心電図（ECG）・年齢（Age）・危険因子（Risk factors）・トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） （Troponin）を各0〜2点で採点する。2440例の前向き検証では、低値（0–3点）が36.4%を占め6週間の主要心事故は 1.7%、中間（4–6点）で 16.6%、高値（7–10点）で 50.1% であり、c統計量 0.83 はTIMI（0.75）・GRACE（0.70）を有意に上回った⁴。低値でも1.7%は残るので、ゼロリスクの意味には取らない。POCUSは心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）、右室負荷right ventricular strain右室負荷（right ventricular strain）right ventricular strain（右室負荷）、左室機能、B-line、胸膜滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） を迅速に評価するが、単独で確定・除外せず臨床像と統合する。

hs-cTn上昇は心筋障害を示すが、ACS特異的ではない。変化量、ECG、虚血症状から心筋梗塞を診断し、心筋炎、頻脈、心不全、PE、腎機能低下、敗血症などを鑑別する。単回の陰性値だけでACSを除外せず、測定系ごとに検証された閾値・発症からの時間・心電図・臨床リスクと統合する¹。

⚠️ 0/1時間アルゴリズムが除外できるのは「急性心筋傷害acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害）」であって、「有意な冠動脈疾患」ではない。 除外アルゴリズムの陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は99%以上、確定側の心筋梗塞に対する陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は70%以上であることが求められるが、陰性でも検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） に応じてその後の画像検査（冠動脈CTcoronary CT angiography冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT）・負荷検査）が必要である⁵。確定側で最初に付くのも「急性心筋傷害acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害）」であり、心筋梗塞という診断は臨床的文脈 context 臨床的文脈（context） context（臨床的文脈） のなかでしか成立しない。

💡 実臨床では約半数が「観察（グレー）ゾーン」に落ちる。 高齢・腎機能低下・心房細動・心不全・既知の冠動脈疾患を抱える実際の救急患者では、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） より陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が下がり、被検者の約50%がrule-outにもrule-inにも入らない。その場合は3時間後の追加採血で急性心筋傷害 acute myocardial injury 急性心筋傷害（acute myocardial injury） acute myocardial injury（急性心筋傷害） を除外することが多い。決定閾値は年齢・性・腎機能で調整しうる⁵。

まとめ

• 急性胸痛では致死的疾患を優先し、ECGは10分以内、hs-cTnは迅速プロトコルで反復する。
• 痛みの性状は事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） を変えるが、単独で危険疾患を除外しない。
• 画像は疑う病態に合わせ、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） など臨床的緊急処置を画像待ちで遅らせない。

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