慢性閉塞性肺疾患

🧠 全体像：慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、有害粒子・ガスへの曝露と宿主要因 host factors 宿主要因（host factors） host factors（宿主要因） により生じる持続性呼吸器症状と気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） の疾患である。診断には気管支拡張後スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） が必須で、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） は禁煙・ワクチン・吸入気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）・呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、増悪時は短時間作用薬、短期全身ステロイド、適応のある抗菌薬、酸素・換気補助ventilatory support 換気補助（ventilatory support）ventilatory support（換気補助） を用いる。

病因と病態

• 曝露：喫煙、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、バイオマス燃料biomass fuelバイオマス燃料（biomass fuel）biomass fuel（バイオマス燃料）、大気・職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 粉塵 dust粉塵（dust） dust（粉塵）／化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）。
• 宿主要因host factors 宿主要因（host factors）host factors（宿主要因） ：肺発育不良 failure to thrive発育不良（failure to thrive） failure to thrive（発育不良）、早産、反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）、加齢、α1アンチトリプシンalpha-1 antitrypsin α1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin）alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン） 欠乏など。
• 小気道small airways 小気道（small airways）small airways（小気道） 炎症・線維化、粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）、線毛機能障害、肺胞壁alveolar wall 肺胞壁（alveolar wall）alveolar wall（肺胞壁） 破壊・弾性収縮力elastic recoil 弾性収縮力（elastic recoil）elastic recoil（弾性収縮力） 低下が組み合わさる。

flowchart TD
    A["有害曝露＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='host factors'>宿主要因</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small airways'>小気道</span>炎症・リモデリング"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar wall'>肺胞壁</span>破壊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastic recoil'>弾性収縮力</span>低下"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway obstruction'>気道狭窄</span>・粘液貯留"]
    C --> E["気腫・air trapping"]
    D --> F["持続性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>"]
    E --> F
    F --> G["呼吸困難・咳・喀痰・増悪"]

「ピンクパファーPink pufferピンクパファー（Pink puffer）Pink puffer（ピンクパファー）／ブルーブロータblue bloaterブルーブロータ（blue bloater）blue bloater（ブルーブロータ）」は病態の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を過度に二分する歴史的表現であり、現在の診断・治療分類には用いない。

臨床像

• 進行性の労作時呼吸困難 effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難）、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、喀痰、喘鳴・胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 進行例では呼気延長 prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration） prolonged expiration（呼気延長）、呼吸音低下decreased breath sounds呼吸音低下（decreased breath sounds）decreased breath sounds（呼吸音低下）、過膨張hyperinflation過膨張（hyperinflation）hyperinflation（過膨張）、体重減少、チアノーゼ、浮腫・肺性心cor pulmonale肺性心（cor pulmonale）cor pulmonale（肺性心）。
• 併存症：心血管疾患、肺癌、骨粗鬆症、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、うつ・不安、GERD、睡眠障害。

診断

曝露歴と症状のある患者で、気管支拡張後FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）/FVCFVC（forced vital capacity） <0.70 を確認する¹。比が0.60〜0.80なら生物学的変動があるため別日に再検を考える。固定比は高齢者で過剰診断、若年者で過少診断し得るため、基準下限値lower limit of normal (LLN) 基準下限値（lower limit of normal (LLN)）lower limit of normal (LLN)（基準下限値） と臨床像も参照する。

⚠️ 固定比0.70と基準下限値 lower limit of normal (LLN) 基準下限値（lower limit of normal (LLN)） lower limit of normal (LLN)（基準下限値） （LLN）はしばしば食い違う。 オーストリアのBOLDコホートでは、固定比だけが異常でLLNでは正常という不一致群が実在し、その大半は高齢者で、気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） そのものは軽度だった²。GOLDGOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）は実務上の簡便さから固定比を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として維持しているので、「0.70未満」は診断の入口であって重症度でも治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） でもないと切り分けて覚える。

診断後はCATまたはmMRCmMRC（modified Medical Research Council dyspnea scale）、過去1年の増悪・入院、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）、喫煙状況、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、併存症を評価する。胸部X線・CTCT（computed tomography）は他疾患、気腫、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、肺癌などの評価に使うが、単独でCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）を確定しない。若年、非喫煙、基底部優位気腫basal-predominant emphysema基底部優位気腫（basal-predominant emphysema）basal-predominant emphysema（基底部優位気腫）、家族歴ではα1アンチトリプシン alpha-1 antitrypsin α1アンチトリプシン（alpha-1 antitrypsin） alpha-1 antitrypsin（α1アンチトリプシン） 欠乏を検索する。

症状負担の評価

COPD評価テスト（CAT）は咳、痰、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）・坂道での息切れ shortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ）、家事活動、外出の自信、睡眠、エネルギーの8項目を各0〜5点で評価する。CAT ≥10は症状負担が大きい目安である。

CATとmMRCは同じ概念ではなく、CATは息切れ shortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness） shortness of breath / breathlessness（息切れ） 以外の健康障害も拾う。初回値だけでなく、増悪後や治療変更後の変化を追う。

💡 GOLD 2026年版でCATは「Chronic Airways Assessment Test（CAATCAAT, COPD Assessment Test）」へ改称された。 質問項目も10点という閾値も変わらず、CAAT ≥10 または mMRC ≥2 が「臨床的に意味のある症状」としてそのままA群とB群の境界に使われる³。旧版の資料や試験では「CAT」の名称で問われる。

安定期の非薬物治療

• 禁煙支援は最重要で、行動支援と禁煙薬を組み合わせる。
• インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、RSVRSV（respiratory syncytial virus）などを年齢・地域推奨に沿って接種する。
• 呼吸リハビリテーションpulmonary rehabilitation呼吸リハビリテーション（pulmonary rehabilitation）pulmonary rehabilitation（呼吸リハビリテーション）、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、栄養、増悪時行動計画、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） 教育を行う。
• 長期酸素療法long-term oxygen therapy (LTOT) 長期酸素療法（long-term oxygen therapy (LTOT)）long-term oxygen therapy (LTOT)（長期酸素療法） は安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の重度安静時低酸素血症で生命予後を改善する。中等度低酸素や運動時低下だけに一律処方しない⁴。

安定期の吸入治療

GOLDのA・B・E群は症状と増悪歴で決める。A群は気管支拡張薬 bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬）、症状の多いB群は長時間作用性β₂刺激薬＋長時間作用性抗コリン薬 long-acting muscarinic antagonist (LAMA)長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist (LAMA)） long-acting muscarinic antagonist (LAMA)（長時間作用性抗コリン薬）、増悪リスクの高いE群もLABALABA（long-acting beta2-agonist）＋LAMALAMA（long-acting muscarinic antagonist）を基本とする¹。LABAとLAMAの併用を単剤より優先する方針は米国胸部学会 American Thoracic Society 米国胸部学会（American Thoracic Society） American Thoracic Society（米国胸部学会） のガイドラインとも一致する⁵。

⚠️ ABCD分類は2023年版でABE分類に置き換わった。 GOLD 2011のABCD分類は気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）・症状・増悪リスクを組み合わせたもので、2017年版で群からスパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） 閾値が外され、2023年版で高リスクのC群とD群が「増悪歴だけで決まるE群」へ統合された⁶。旧C・D群はEに吸収されたという対応で覚える。さらにGOLD 2026年版はE群の閾値を下げ、過去1年に中等度または重度の増悪が1回でもあればE群とする（従来は中等度2回以上、または入院を要する増悪1回以上）³。A群とB群は増悪歴のない患者に限られ、CAAT <10 かつ mMRC <2 ならA群、CAAT ≥10 または mMRC ≥2 ならB群である。

💡 ABE分類が旧ABCD分類より予後をよく当てるとは示されていない。 ABEへの改訂は初期治療の選択を簡潔にすることが目的であり、死亡予測能で2017年版ABCD分類を上回るという結果は得られていない⁶。分類は治療の出発点であって予後スコアではない。

E群で血中好酸球 blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） ≥300/μL などICS反応性が高い場合はLABA＋LAMA＋吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） の初期導入を考慮する¹。LABA＋ICSはCOPD単独の優先組合せではなく、ICSが必要なら原則として三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） を検討する。GOLD 2026は、喘息症状を伴わないCOPDでLABA＋ICSから開始することを、増悪抑制効果が劣り肺炎リスクが増えることを理由に明確に非推奨としている³。喘息を合併する場合はICSを含める。ICSは肺炎、口腔カンジダ、嗄声などの害と、増悪歴・好酸球に基づく利益を比較する⁷。

💡 好酸球数blood eosinophil count 好酸球数（blood eosinophil count）blood eosinophil count（好酸球数） は「1回測って終わり」にしない。 血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） は同一患者でも時期による変動が大きく、1回の値だけで分類すると誤分類につながるため、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） に複数回測って傾向を見る³。逆に ≥300/μL の患者ではICSの中止も推奨されない。

💡 GOLD 2026は三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） でも増悪する好酸球性COPDに生物学的製剤を載せた。 慢性気管支炎chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎） があり血中好酸球 blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） ≥300/μL の患者へのデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） （抗IL-4RαIL-4Rα（IL-4 receptor alpha））はBOREAS・NOTUS試験で中等度〜重度増悪 severe exacerbation 重度増悪（severe exacerbation） severe exacerbation（重度増悪） を30〜34%減らし、メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） （抗IL-5）はMETREX・METREO・MATINEE試験で18〜21%の減少にとどまり肺機能・症状・生活の質の改善は示さなかった³。効果量は三剤併用 triple combination therapy 三剤併用（triple combination therapy） triple combination therapy（三剤併用） より小さく、生物学的製剤どうしの直接比較試験は無い。

急性増悪

増悪は通常14日以内に呼吸困難、咳・喀痰が悪化するイベントで、感染、汚染、肺炎、心不全、PE、気胸などを鑑別する。

⚠️ 増悪の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は「受けた治療」から「受診時の臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）」へ変わった（Rome提案）。 従来は投与された治療で後ろ向きに決めていた（気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） のみ＝軽度、全身ステロイド／抗菌薬＝中等度、入院・救急受診＝重度）。GOLD 2026年版はRome提案を採用し、呼吸困難VASVAS（visual analog scale）、呼吸数、心拍数、安静時SaO₂とその低下幅、CRPCRP（C-reactive protein）、血液ガス、意識、補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） の使用から受診時点で分類する³。

旧分類（治療ベース）は入院適応や過去のカルテを読むときに今も使われるので、どちらの意味で「中等度」と書かれているかを確かめる。

初期治療

• 短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） ±短時間作用性抗コリン薬 short-acting muscarinic antagonist (SAMA) 短時間作用性抗コリン薬（short-acting muscarinic antagonist (SAMA)） short-acting muscarinic antagonist (SAMA)（短時間作用性抗コリン薬） を反復吸入する。
• プレドニゾンprednisone プレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン） 換算40 mg/日を通常5日間¹。経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） が可能なら静注を優先しない。
• 喀痰膿性の増加に呼吸困難・喀痰量増加を伴う場合、または侵襲的／非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を要する場合は抗菌薬を考え、地域耐性・既往培養に合わせ通常5〜7日とする⁸。
• 酸素はSpO₂ 88–92% を目標に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、血液ガスでCO₂貯留・アシドーシスを再評価する⁹。
• 急性高CO₂性呼吸不全では禁忌がなければ非侵襲的換気 non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV） non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を優先する。NIV開始の慣用的な閾値はpH <7.35 かつPaCO₂ 6.5 kPa（約49 mmHg）超だが、重度のアシドーシスそれ自体はNIVトライアルの絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌ではない¹⁰。挿管判断を固定pH値だけで決めず、意識、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、分泌物、循環、NIV反応を統合する。
• メチルキサンチンmethylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン） は有害事象が多く、ルーチン使用しない。

退院前に長時間作用性気管支拡張薬 long-acting bronchodilator (LABA/LAMA) 長時間作用性気管支拡張薬（long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)） long-acting bronchodilator (LABA/LAMA)（長時間作用性気管支拡張薬） を再開・最適化し、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、禁煙、ワクチン、リハビリ、早期フォローを整える。

まとめ

• COPDの確定には気管支拡張後FEV₁/FVC <0.70が必要で、症状・増悪歴と併せて評価する（固定比とLLNは食い違い得る）。
• 安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） は禁煙、ワクチン、リハビリとLABA／LAMAが中心で、ICSは増悪歴・好酸球・喘息合併から選ぶ。旧C・D群は2023年版でE群へ統合され、2026年版はE群を「中等度以上の増悪1回以上」まで広げた。
• 増悪時は酸素を88〜92%へ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、短期ステロイド、適応のある抗菌薬、NIVを病態に応じて用いる。

関連ノート

• COPDと肺気腫
• COPD急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）
• 喘息・COPDの薬物療法