気管支喘息

🧠 全体像：気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息） は、時間と強さが変動する喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳と、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を特徴とする。症状だけでなく気流変動を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に証明し、全患者に吸入副腎皮質ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド） を含む治療を用いる。短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） 単独治療は避ける。

病態生理

アレルゲン、感染、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、煙・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、ストレス、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）などが、肥満細胞、好酸球、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th2 2型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞） （Th2）などを介して気道炎症と過敏性を起こす。気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） 収縮、気道壁浮腫、粘液過分泌mucus hypersecretion 粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌） が可逆性の気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） を形成する。

flowchart TD
    A["アレルゲン・感染・運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・刺激物"] --> B["気道炎症と過敏性"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
    B --> D["気道壁浮腫"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]

炎症が持続すると、平滑筋肥大smooth muscle hypertrophy平滑筋肥大（smooth muscle hypertrophy）smooth muscle hypertrophy（平滑筋肥大）・過形成、基底膜下線維化subepithelial fibrosis基底膜下線維化（subepithelial fibrosis）subepithelial fibrosis（基底膜下線維化）、粘液腺増生、血管増生vascularity 血管増生（vascularity）vascularity（血管増生） から気道リモデリング airway remodeling 気道リモデリング（airway remodeling） airway remodeling（気道リモデリング） が進み、気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限） が固定化し得る。

臨床像とリスク

• 夜間・早朝、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン・刺激物曝露で変動する喘鳴、咳、呼吸困難。
• 発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） に診察・肺機能が正常でも喘息を否定しない。
• 増悪リスクは、過去の重症増悪・挿管、SABASABA（short-acting β2-agonist）過量、ICS不使用、低FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）、喫煙、好酸球増多、妊娠、心理社会的問題などで高い。
• 重症度は、数か月の治療後にコントロール維持に必要な治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に判定する。

診断

flowchart TD
    A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["病歴・診察・鑑別"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>を証明？"}
    D -->|"はい"| E["喘息を診断し表現型・リスクを評価"]
    D -->|"いいえ"| F["症状時再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak expiratory flow'>PEF</span>変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
    F --> G["必要に応じFeNO・好酸球・アレルギー評価"]

声帯機能障害、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、心不全、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、好酸球性肉芽腫性多発血管炎eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性肉芽腫性多発血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性肉芽腫性多発血管炎）、異物、GERD、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬咳嗽などを臨床像に応じ鑑別する。可能なら長期ICS開始前に客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠を記録する。

⚠️ FeNOの位置づけはガイドライン間で食い違う。 GINAGINA（Global Initiative for Asthma）はFeNOを、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） やPEFが使えない・陰性のときに2型喘息の診断を支持する補助的検査とし、低FeNOは喘息を除外しないとしている²。一方、英国のNICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）／BTS／SIGN共同ガイドライン（NG245、2024年）はFeNOを診断アルゴリズムの初期検査に置き、成人 ≥50 ppb、5〜16歳 ≥35 ppb を診断を支持する基準として明示する³。どちらか一方に統一されているわけではないので、「どの国の枠組みで問われているか」を確認する。

長期管理

症状コントロールの評価

過去4週間に次の4項目を確認する。

0項目なら良好、1〜2項目なら部分的、3〜4項目ならコントロール不良とする。ただし、現在の症状コントロールと将来の増悪リスクは別々に評価する。症状が少なくても、重症増悪既往、低肺機能、SABA過量、ICS不使用は高リスクである。

非薬物療法

• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、確認された職業・薬剤誘因を回避する。
• 吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を毎回確認し、書面による行動計画を共有する。
• 鼻炎、肥満、GERD、睡眠時無呼吸、不安・抑うつなど併存症を治療する。
• ワクチン、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理を地域推奨に沿って行う。

ICSを軸とする薬物療法

成人・思春期では、必要時低用量ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） をリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） とする抗炎症性リリーバー anti-inflammatory reliever, AIR 抗炎症性リリーバー（anti-inflammatory reliever, AIR） anti-inflammatory reliever, AIR（抗炎症性リリーバー） を優先し、症状・増悪があれば維持・必要時同一吸入療法 maintenance and reliever therapy (MART) 維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)） maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法） へ段階的に増量する。ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） が利用できない場合は、毎日ICSまたはICS/LABALABA（long-acting beta2-agonist）と必要時SABAを組み合わせる¹。

⚠️ GINAは2019年以降、成人・思春期の喘息をSABA単独で治療しないことを推奨している。 「軽症だから発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時） のSABA頓用だけ」は現行ガイドラインでは誤りで、軽症を含む全例がICSを含む治療（定期投与か、軽症では症状時の必要時投与）を受ける⁴。軽症喘息では必要時ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） がSABA単独に比べ重症増悪を60%以上減らし、毎日ICS＋必要時SABAと同等の増悪・症状・肺機能・炎症指標を示した⁴。

💡 SABA単独を避ける理由は3つある。 ①「軽症」とされる患者でも重症増悪を起こす、②症状が乏しい患者では毎日のICSのアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） がほぼ例外なく悪く、増悪リスクが残る、③SABAから治療を始めると患者がSABAを喘息の主たる治療と認識してしまう⁴。24か国8,351例のSABINA III研究では、SABAの年間処方本数が3〜5本・6〜9本・10〜12本・13本以上と増えるにつれ、コントロール良好〜部分的である補正オッズ比 adjusted odds ratio, AOR 補正オッズ比（adjusted odds ratio, AOR） adjusted odds ratio, AOR（補正オッズ比） が0.64→0.49→0.42→0.33へ下がり、重症増悪の補正発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 比が1.40→1.52→1.78→1.92へ上がった⁵。SABAの使用本数そのものが危険指標である。

LABA単剤は喘息に用いない。治療強化前に診断、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、服薬、曝露、併存症を再評価する。高用量ICS/LABAでも不良な場合は専門医で表現型を確認し、LAMALAMA（long-acting muscarinic antagonist）や抗IgE、抗IL-5／IL-5R、抗IL-4RαIL-4Rα（IL-4 receptor alpha）、抗TSLPなどの生物学的製剤を選ぶ。維持経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） は有害事象が大きく、最後の選択肢とする。

💡 生物学的製剤は「重症だから」ではなく炎症フェノタイプで選ぶ。 アレルギー性（通年性perennial 通年性（perennial）perennial（通年性） アレルゲン感作と総IgE total IgE総IgE（total IgE） total IgE（総IgE））なら抗IgE、好酸球性（血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球））なら抗IL-5／抗IL-5R、2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） の指標が高い場合は抗IL-4Rα、2型指標が低い例も含めて使えるのが抗TSLPという整理になる。GINAは抗IL-4Rαの適応基準の一つに FeNO ≥25 ppb を挙げ、高FeNOを抗IL-4Rα・抗TSLPへの反応性予測因子としている⁶。高用量ICS下でFeNOが下がるかを見る「FeNO抑制試験」は、真の重症喘息とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） 不良の鑑別に使える。

急性増悪

重症度は会話、意識、呼吸数、脈拍、SpO₂、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、PEFで判定する。傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、チアノーゼ、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、低血圧は切迫呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） の徴候である。

• 反復SABAをpMDI＋スペーサー spacer スペーサー（spacer） spacer（スペーサー） またはネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） で投与し、重症では吸入イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を追加する。
• 低酸素血症へ酸素を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） し、成人・思春期ではSpO₂ 93〜95%程度を目安とする¹。
• 中等症以上では全身ステロイドを早期に開始する。
• 反応不良の重症例では静注Mgを検討する。
• 鎮静薬、ルーチンの抗菌薬、胸部理学療法chest physiotherapy 胸部理学療法（chest physiotherapy）chest physiotherapy（胸部理学療法） を行わない。疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）・意識障害・進行性高CO₂血症ではICUICU（intensive care unit）と気道管理を早期に要請する。

退院前にICS含有治療を開始・強化し、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、行動計画、誘因、2〜7日以内のフォローを整える。

まとめ

• 喘息は変動する症状と変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に組み合わせて診断する。
• SABA単独を避け（GINA 2019年以降の推奨）、軽症からICSを含むAIR／MARTまたはICS併用治療を用いる。
• 増悪では重症徴候を先に拾い、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、酸素、全身ステロイドと早期再評価を行う。

関連ノート

• 気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）
• 喘息・COPDの薬物療法