内科学 · L-16

気管支喘息

Asthma

前提：病態: 閉塞性肺疾患（気管支喘息・気管支拡張症）気管支抗炎症薬・鎮咳薬・去痰薬選択的β2刺激薬およびその他の気管支拡張薬
前提：正常: 過敏反応
疾患: 気管支喘息
検査値: スパイロメトリー血中好酸球呼気一酸化窒素濃度

🧠 全体像：気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息）は、時間と強さが変動する喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳と、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を特徴とする。症状だけでなく気流変動を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）に証明し、全患者に吸入副腎皮質ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）を含む治療を用いる。短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬）単独治療は避ける。疫学から診断・治療・急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）までの詳細は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）と喘息とCOPDの薬物療法に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態生理	アレルゲン、感染、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、煙・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、ストレス、NSAIDsなどが肥満細胞、好酸球、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th2 2型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）を介して気道炎症と過敏性を起こし、気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋）収縮・気道壁浮腫・粘液過分泌mucus hypersecretion 粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）が可逆性の気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限）を作る。炎症が続くと平滑筋肥大 smooth muscle hypertrophy平滑筋肥大（smooth muscle hypertrophy） smooth muscle hypertrophy（平滑筋肥大）、基底膜下線維化subepithelial fibrosis基底膜下線維化（subepithelial fibrosis）subepithelial fibrosis（基底膜下線維化）、粘液腺増生、血管増生vascularity 血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）によるリモデリングが進み、気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）が固定化しうる	病態生理・気道過敏性airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性）とリモデリング
臨床像とリスク	夜間・早朝、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲン・刺激物の曝露で変動する喘鳴・咳・呼吸困難が典型で、発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）に診察や肺機能が正常でも喘息は否定できない。増悪リスクは過去の重症増悪・挿管、SABA過量、ICS不使用、低FEV₁、喫煙、好酸球増多、妊娠、心理社会的問題で高い。重症度は、数か月の治療後にコントロールの維持に必要だった治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的）に判定する	臨床像・重症度とコントロールを分ける
診断	病歴に加え、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）で気管支拡張後のFEV₁またはFVCが12%以上かつ200 mL以上増加するなど、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）に示す¹。PEFは固定した正常値ではなく個人最良値 personal best (value) 個人最良値（personal best (value)） personal best (value)（個人最良値）と比べ、1回陰性でも症状時や治療調整後に再検する。誘発試験は感度が高い一方で特異度は限られ、重症の気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限）では安全に注意する。長期ICSを始める前に客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）証拠を記録する	診断・肺機能検査pulmonary function test肺機能検査（pulmonary function test）pulmonary function test（肺機能検査）
鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）	声帯機能障害、COPD、心不全、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、EGPAEGPA（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis）、気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物）、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、ACE阻害薬による咳嗽などを臨床像に応じて除外する	診断・喘息とCOPDの鑑別
FeNOと好酸球	2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）とICSへの反応性を支持するが、単独で喘息を確定も除外もしない。GINAはFeNOをスパイロメトリー spirometryスパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー）・PEFが使えない、あるいは陰性のときに診断を支持する補助的検査とし、低値は喘息を除外しないとする²。英国のNICE／BTS／SIGN共同ガイドライン（NG245、2024年）は診断アルゴリズムの初期検査に置き、成人50 ppb以上、5〜16歳35 ppb以上を診断を支持する基準とするので、どの枠組みで問われているかを確かめる³	炎症・アレルギー評価
症状コントロールの評価	過去4週間の日中症状（週2回超）、夜間覚醒、リリーバーreliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）使用（週2回超、運動前を除く）、活動制限activity limitation 活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）の4項目を確認し、0項目で良好、1〜2項目で部分的、3〜4項目で不良とする。現在の症状コントロールと将来の増悪リスクは別々に評価し、症状が乏しくても重症増悪の既往、低肺機能、SABA過量、ICS不使用は高リスクである	重症度とコントロールを分ける
非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）	喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）と確認された職業・薬剤誘因を避け、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス）を毎回確認して書面の行動計画を共有する。鼻炎、肥満、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、睡眠時無呼吸、不安・抑うつなどの併存症を治療し、ワクチン、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、体重管理を勧める	非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）
SABA単独を避ける理由	GINAは2019年以降、成人・思春期の喘息をSABA単独で治療しないことを推奨しており、「軽症だから発作時 ictal 発作時（ictal） ictal（発作時）のSABA頓用だけ」は現行ガイドラインでは誤りである。軽症でも全例がICSを含む治療を受け、軽症喘息では必要時ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール）がSABA単独より重症増悪を60%以上減らした⁴。SABAの年間処方本数が増えるほどコントロールは悪化し重症増悪が増え、SABINA III研究では年13本以上で重症増悪の補正発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率）比が1.92だった⁵	現行の基本方針
ICSを軸とする段階治療	成人・思春期は低用量ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール）をリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー）とする治療経路1（推奨）を優先し、ステップ1〜2は必要時ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール）のみ、ステップ3〜5は維持・必要時同一吸入療法 maintenance and reliever therapy (MART) 維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)） maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法）とする。使えない場合は、毎日のICSまたはICS/LABAに必要時SABAを組み合わせる治療経路2（代替）を用いる¹	段階的薬物療法の原則・現行の基本方針
コントロール不良時の強化	LABA単剤は喘息に用いない。強化の前に診断、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、服薬、曝露、併存症を再評価する。高用量ICS/LABAでも不良なら専門医が表現型を確認し、LAMA、生物学的製剤を加える。維持経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド）は有害事象が大きく、最後の選択肢とする	段階的薬物療法の原則・重症喘息の生物学的製剤
生物学的製剤の選び方	「重症だから」ではなく炎症フェノタイプ inflammatory phenotype 炎症フェノタイプ（inflammatory phenotype） inflammatory phenotype（炎症フェノタイプ）で選ぶ。アレルギー性なら抗IgE、好酸球性なら抗IL-5／抗IL-5受容体、2型指標が高ければ抗IL-4Rα、2型指標が低い例にも使えるのが抗TSLPである。抗IL-4Rαの適応基準の一つにFeNO 25 ppb以上が挙がり、高FeNOは抗IL-4Rα・抗TSLPへの反応性の予測因子とされる。高用量ICS下でFeNOが下がるかを見る抑制試験は、真の重症喘息とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス）不良の鑑別に使える⁶	重症喘息の生物学的製剤・炎症・アレルギー評価
急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）	重症度は会話、意識、呼吸数、脈拍、SpO₂、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、PEFで判定し、傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、チアノーゼ、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、低血圧は切迫呼吸停止 impending respiratory arrest 切迫呼吸停止（impending respiratory arrest） impending respiratory arrest（切迫呼吸停止）の徴候である。反復SABA（重症ではイプラトロピウム ipratropium イプラトロピウム（ipratropium） ipratropium（イプラトロピウム）を追加）、SpO₂ 92〜95%程度への酸素滴定 titration滴定（titration） titration（滴定）¹、中等症以上での全身ステロイドの早期投与、反応不良の重症例への静注マグネシウム magnesium マグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム）を行い、鎮静薬、ルーチンの抗菌薬は避ける。退院前にICS含有治療を開始・強化し、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、行動計画、誘因を確認して2〜7日以内の受診を予約する	急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）の初期対応

flowchart TD
    A["アレルゲン・感染・運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・刺激物"] --> B["気道炎症と過敏性"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
    B --> D["気道壁浮腫"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]

flowchart TD
    A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["病歴・診察・鑑別"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>を証明？"}
    D -->|"はい"| E["喘息を診断し表現型・リスクを評価"]
    D -->|"いいえ"| F["症状時再検・PEF変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
    F --> G["必要に応じFeNO・好酸球・アレルギー評価"]

まとめ

喘息は変動する症状と変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）に組み合わせて診断する。
SABA単独を避け（GINA 2019年以降の推奨）、軽症から、ICSを含む抗炎症性リリーバー anti-inflammatory reliever, AIR抗炎症性リリーバー（anti-inflammatory reliever, AIR） anti-inflammatory reliever, AIR（抗炎症性リリーバー）、維持・必要時同一吸入療法maintenance and reliever therapy (MART)維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法）、またはICS併用治療を用いる。
増悪では重症徴候を先に拾い、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）、酸素、全身ステロイドと早期再評価を行う。
詳細は気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）と喘息とCOPDの薬物療法を参照する。

出典

1.Global Strategy for Asthma Management and Prevention（Global Initiative for Asthma (GINA)・2026）成人・思春期ではすべての段階でICSを含む治療を行いSABA単独治療を用いないこと、変動性呼気流制限の診断基準（気管支拡張後のFEV₁増加が12%以上かつ200 mL以上など）、症状コントロールの4項目評価、急性増悪時の酸素目標（成人・思春期でSpO₂ 92〜95%）と全身ステロイドの位置づけを確認した。閲覧 2026-08-02
2.2026 Summary Guide for Asthma Management and Prevention（Global Initiative for Asthma（GINA）・2026）FeNOはスパイロメトリー・PEFが使えないか陰性のときに2型喘息の診断を支持する補助的位置づけであり、低値は喘息を除外しないこと、高FeNOが将来の増悪リスク因子の一つとされることを確認した。閲覧 2026-08-03
3.Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN)（National Institute for Health and Care Excellence（NICE）/ British Thoracic Society / SIGN・2024）FeNOを診断アルゴリズムの初期検査に位置づけ、成人50 ppb以上・小児（5〜16歳）35 ppb以上を診断を支持する基準とすること、コントロール不良時の再検が服薬アドヒアランス評価やICS増量判断に使えることを確認した。閲覧 2026-08-03
4.Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes（European Respiratory Journal・2022）GINAが2019年以降、成人・思春期の喘息をSABA単独で治療しないことを推奨しており、全例がICSを含む治療（定期投与か、軽症では症状時の必要時投与）を受けるべきとしていること、軽症喘息では必要時ICS-ホルモテロールがSABA単独に比べ重症増悪を60%以上減らし、毎日ICS＋必要時SABAと同等の増悪・症状・肺機能・炎症指標を示すこと、2021年版で成人・思春期の治療図が「トラック1（低用量ICS-ホルモテロールをリリーバーとする、推奨）」と「トラック2（必要時SABA＋定期ICS／ICS-LABA、代替）」の2本に分けられ、トラック1のステップ1〜2は必要時ICS-ホルモテロール単独（AIR）、ステップ3〜5は維持＋必要時同一吸入（MART）であること、SABA単独から始めると患者がSABAを主たる喘息治療と認識してしまうことを含む3つの理由を確認した。閲覧 2026-08-25
5.Short-acting β2-agonist prescriptions are associated with poor clinical outcomes of asthma: the multi-country, cross-sectional SABINA III study（European Respiratory Journal・2022）24か国8,351例の横断研究で、SABAの処方本数が年3〜5本・6〜9本・10〜12本・13本以上と増えるほど（年1〜2本と比べ）喘息コントロール良好〜部分的である補正オッズ比が0.64・0.49・0.42・0.33へ下がり、重症増悪の補正発生率比が1.40・1.52・1.78・1.92へ上がったこと、38%の患者が年3本以上のSABAを処方されていたことを確認した。閲覧 2026-08-25
6.Difficult-to-Treat and Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Diagnosis and Management（Global Initiative for Asthma（GINA）・2026）重症喘息の生物学的製剤は炎症フェノタイプで選び、抗IL-4Rαの適応基準の一つにFeNO 25 ppb以上が挙げられること、高FeNOが抗IL-4Rα・抗TSLPへの反応性予測因子とされること、高用量ICS下でのFeNO低下（FeNO抑制試験）がアドヒアランス不良の同定に使えることを確認した。閲覧 2026-08-03