肺炎

🧠 全体像：肺炎は肺胞・末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）・間質の感染性炎症で、診断は急性呼吸器症状と新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）を統合する。診療では感染場所、重症度、ウイルス検査、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） リスク、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） を整理し、培養採取を必要な症例に絞って、地域の耐性状況に合う経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を遅らせない。

分類

「典型／非典型」は症状や画像だけで病原体を正確に分けられないため、抗菌薬選択をこの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） だけで決めない。放射線・薬剤性の非感染性肺臓炎 noninfectious pneumonitis 非感染性肺臓炎（noninfectious pneumonitis） noninfectious pneumonitis（非感染性肺臓炎） とも区別する。

⚠️ 「医療ケア関連肺炎（HCAP）」という分類は2019年に廃止された。 2005年のATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎） ガイドラインは、介護施設入所、過去90日以内の2日以上の入院、在宅点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）、透析、在宅創傷ケア、家族の耐性菌保菌などを持つ患者をHCAPとして広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の対象にしていた。しかしその後の研究で、これらの因子は多くの環境で耐性菌の高い保有率を予測せず、バンコマイシンや抗緑膿菌薬 antipseudomonal agent 抗緑膿菌薬（antipseudomonal agent） antipseudomonal agent（抗緑膿菌薬） の過剰使用だけが増えることが示された。ATS/IDSA 2019年版はHCAPという分類を抗菌薬選択の根拠に使うことを強い推奨で廃止し、MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・緑膿菌の経験的カバーは「地域で検証されたリスク因子がある場合に限る」へ置き換えた¹。旧教科書にはまだHCAPが載っているので、名前を見たら「廃止された枠組み」と判断する。

臨床像

• 発熱、悪寒、咳、膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、頻呼吸。
• 高齢者・免疫不全では発熱や白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） が乏しく、食欲低下、転倒、せん妄のみのことがある。
• 低酸素血症、低血圧、意識変容、呼吸数増加、乏尿、乳酸上昇は重症化の徴候である。

診断

flowchart TD
    A["急性咳・発熱・呼吸困難"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・SpO₂・診察"]
    B --> C["胸部X線または熟練者による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>"]
    C --> D{"新規浸潤影と臨床像が整合？"}
    D -->|"はい"| E["CAP／HAP・重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>評価"]
    D -->|"不明"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative diagnosis'>代替診断</span>を検討"]
    E --> G["必要な培養・ウイルス検査後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]

• 胸部X線は肺胞性浸潤 alveolar infiltrate肺胞性浸潤（alveolar infiltrate） alveolar infiltrate（肺胞性浸潤）、気管支透亮像air bronchogram気管支透亮像（air bronchogram）air bronchogram（気管支透亮像）、間質影、胸水を評価する。適切な技能がある施設では肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） も診断代替となる。
• CTCT（computed tomography）はX線陰性でも疑いが強い、閉塞・膿瘍・塞栓・腫瘍を疑う、反応不良・再発時に用いる。
• 血液培養・喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） は重症CAP、MRSA／緑膿菌リスク、経験的広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） を使用する症例などで優先する。
• 鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） 核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） でインフルエンザ、SARS-CoV-2、その他呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） を評価する。重症・疫学に応じ尿中肺炎球菌／レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ） 抗原を追加する。
• プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 低値だけで、画像上CAPがある患者の初期抗菌薬を一律中止しない。ATS/IDSA 2019年版は、臨床的に疑われ画像で確認されたCAPでは初回プロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 値によらず経験的抗菌薬を開始することを強い推奨としている。入院CAPではウイルス性と細菌性を判別できるプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 閾値が同定できなかった¹。

重症度と治療場所

CURB-65CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）は混乱、尿素 >7 mmol/L、呼吸数 ≥30/分、低血圧（収縮期 <90 mmHg または拡張期 ≤60 mmHg）、65歳以上を各1点とする簡便なリスク指標である。導出研究では30日死亡率が0点で0.7%、1点で3.2%、2点で3%、3点で17%、4点で41.5%、5点で57%と層別された²。ただし年齢の影響が大きく、治療場所は酸素需要 oxygen demand酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要）、臓器障害、社会背景を含め判断する。入院適応の判断にはCURB-65よりも肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）（PSIPSI, Pneumonia Severity Index）を優先するのがATS/IDSA 2019年版の推奨で¹、ICUICU（intensive care unit）判断には昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要するショック、人工呼吸を要する呼吸不全などの重症CAP基準を用いる。

💡 CURB-65は「軽症を家に帰してよいか」に強く、PSIは「重症を見落とさないか」に強い。 CURB-65は5項目で暗算でき救急外来の初期判断に向くが、若年で併存症の重い患者を低リスクに見せる。PSIは年齢・併存症・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を含む20項目で低リスク群の同定精度が高い代わりに手計算では回らない。どちらのスコアも「ICUに入れるか」の判断には設計されていない。

CAPの経験的抗菌薬

実薬active drug (as opposed to placebo)実薬（active drug (as opposed to placebo)）active drug (as opposed to placebo)（実薬）・用量は腎肝機能、アレルギー、QT、薬物相互作用、地域アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） に合わせる。過去のMRSA／緑膿菌分離や最近の入院・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） など、妥当性validity 妥当性（validity）validity（妥当性） のあるリスクがある場合のみ経験的カバーを追加し、培養で早期デエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション） する。HAP／VAPは別の院内耐性菌プロトコルに従う。

ウイルス陽性・治療期間・ステロイド

• インフルエンザでは入院・重症・高リスク例にオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）などを早期投与し、発症48時間を超えていても治療する。
• 2025年ATS更新では、併存症のない外来CAPでウイルス陽性なら、臨床・画像と細菌重複感染 bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection） bacterial coinfection（細菌重複感染） リスクを踏まえ経験的抗菌薬を行わない選択を条件付きで提示する⁴。一方、重症例や細菌感染を否定できない入院例では安易に省略しない。
• 臨床的安定clinical stability 臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定） （体温、脈拍、呼吸、血圧、酸素化、摂食、意識）を確認し、非重症で3日以内に改善する外来例は最短3日を含む短期治療を検討できる。重症、合併症、特定病原体では延長する。
• 全身ステロイドは非重症入院CAPにルーチン投与しない。重症CAPでは利益・害を評価して条件付きで検討し、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） など他適応は別に扱う⁵。

⚠️ このウイルス陽性CAPの推奨は学会間で決着していない。 IDSAはATSの2025年更新を承認せず、10推奨のうち2件——併存症のある外来のウイルス陽性例と、非重症入院のウイルス陽性例に一律で抗菌薬を投与するという推奨——に不同意を表明した⁶。「ATS/IDSAガイドライン」と一括りにできるのは2019年版までで、2025年更新はATS単独の文書である。

⚠️ 重症CAPのステロイドは2023年のCAPE COD試験で立場が変わった。 ATS/IDSA 2019年版はCAPへの全身ステロイドを「用いないことを推奨」し、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） に限って考慮するとしていた¹。ICU入室を要する重症CAP 795例のCAPE COD試験では、ヒドロコルチゾンhydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日の早期投与が28日死亡を11.9%から6.2%へ（絶対差−5.6ポイント、95%CI −9.6〜−1.7、P=0.006）下げ、挿管（29.5%→18.0%）と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） 導入（25.0%→15.3%）も減らした⁷。これを受けてSCCMの2024年更新は重症CAPへのステロイドを推奨に転じたが、薬剤・用量・期間は一律に特定できないとしている⁵。非重症CAPとインフルエンザ肺炎は対象外である。

合併症と反応不良

肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、敗血症、心血管イベントを監視する。48〜72時間で改善しなければ、耐性・非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、誤嚥、閉塞性腫瘍、結核、PE、心不全、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）、膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） を再評価する。

まとめ

• 肺炎は症状と新規浸潤影で診断し、感染場所・重症度・耐性リスクresistance risk 耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク） を分けて考える。
• 抗菌薬は地域耐性と宿主背景に合わせ、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） と臨床反応で狭域化・短期化する。
• ウイルス陽性でも細菌重複感染 bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection） bacterial coinfection（細菌重複感染） リスクを評価し、ステロイドは非重症CAPへルーチン投与しない（重症CAPではCAPE COD以降、推奨に転じた）。
• HCAPという分類は2019年に廃止され、MRSA・緑膿菌のカバーは地域で検証されたリスク因子でのみ判断する。

関連ノート

• 肺炎
• ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）