内科学 · L-17

肺炎

Pneumonia

前提：病態: 下気道感染を起こす細菌（一覧）とその診断非定型肺炎を起こす起因体とその診断
疾患: 器質化肺炎市中肺炎薬剤性肺障害

🧠 全体像：肺炎は肺胞・末梢気道peripheral airway末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道）・間質の感染性炎症で、診断は急性呼吸器症状と新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）を統合する。診療では感染場所、重症度、ウイルス検査、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性）リスク、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫）を整理し、培養採取を必要な症例に絞って、地域の耐性状況に合う経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）を遅らせない。分類・診断・重症度・抗菌薬・ステロイドの詳細は肺炎、ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）・人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4・5年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
分類	市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）は医療施設外で発症し、肺炎球菌、インフルエンザウイルスinfluenza virusインフルエンザウイルス（influenza virus）influenza virus（インフルエンザウイルス）、SARS-CoV-2、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）、マイコプラズマMycoplasma マイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ）などが原因になる。院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）は入院48時間以降に発症し入院時に潜伏していなかったもの、人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）は気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） 48時間以降の発症、免疫不全宿主肺炎pneumonia in immunocompromised host 免疫不全宿主肺炎（pneumonia in immunocompromised host）pneumonia in immunocompromised host（免疫不全宿主肺炎）は好中球減少、移植、HIV、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）などで病原体の範囲と緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度）が異なる。「典型／非典型」は症状や画像だけでは病原体を分けられないため、抗菌薬選択をこの二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法）だけで決めない。放射線・薬剤性の非感染性肺臓炎 noninfectious pneumonitis 非感染性肺臓炎（noninfectious pneumonitis） noninfectious pneumonitis（非感染性肺臓炎）とも区別する	定義と分類
HCAPの廃止	2005年のATS/IDSA院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）ガイドラインは、介護施設入所 institutionalization施設入所（institutionalization） institutionalization（施設入所）、直近の入院、在宅点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）、透析、在宅創傷ケア、家族の耐性菌保菌などを持つ患者を医療ケア関連肺炎（HCAP）として広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）の対象にしていた。これらの因子は多くの環境で耐性菌の高い保有率を予測せず、過剰使用だけが増えたため、ATS/IDSA 2019年版はこの分類を抗菌薬選択の根拠に使うことを強い推奨で廃止し、MRSA・緑膿菌のカバーを「地域で検証されたリスク因子がある場合に限る」へ置き換えた¹。旧教科書に残るHCAPは廃止された枠組みと読む	定義と分類・経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）
臨床像	発熱、悪寒、咳、膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）、呼吸困難、胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、頻呼吸が基本で、高齢者・免疫不全では発熱や白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加）が乏しく食欲低下、転倒、せん妄だけのことがある。低酸素血症、低血圧、意識変容、呼吸数増加、乏尿、乳酸上昇は重症化の徴候である	臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）
画像と検体検査	胸部X線を基本とし、適切な技能のある施設では肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波）も代用できる。CTはX線陰性でも疑いが強い場合、閉塞・膿瘍・塞栓・腫瘍を疑う場合、反応不良や再発の場合に使う。血液・喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養）は重症CAP、MRSA・緑膿菌のリスク、経験的広域薬empirical broad-spectrum antibiotic 経験的広域薬（empirical broad-spectrum antibiotic）empirical broad-spectrum antibiotic（経験的広域薬）を使う例で優先し、鼻咽頭核酸増幅検査nasopharyngeal nucleic acid amplification test 鼻咽頭核酸増幅検査（nasopharyngeal nucleic acid amplification test）nasopharyngeal nucleic acid amplification test（鼻咽頭核酸増幅検査）でインフルエンザ、SARS-CoV-2などを調べ、重症や疫学に応じて尿中肺炎球菌・レジオネラLegionella レジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）抗原を加える	診断の流れ・微生物学的検査・画像所見
プロカルシトニンprocalcitonin, PCTプロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン）	低値だけで、画像で確認されたCAPの初期抗菌薬を一律に中止しない。ATS/IDSA 2019年版は、臨床的に疑われ画像で確認されたCAPでは初回の値によらず経験的抗菌薬を開始することを強い推奨とし、入院CAPでウイルス性と細菌性を判別できる閾値は同定できなかった¹	臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）・微生物検査
重症度と治療場所	CURB-65は混乱、尿素7 mmol/L超、呼吸数30/分以上、低血圧（収縮期90 mmHg未満または拡張期60 mmHg以下）、65歳以上を各1点とし、導出研究では30日死亡率が0点で0.7%、1点で3.2%、2点で3.0%、3点で17%、4点で41.5%、5点で57%と層別された²。年齢の影響が大きいため、治療場所は酸素需要 oxygen demand酸素需要（oxygen demand） oxygen demand（酸素需要）、臓器障害、社会背景を含めて決める。入院適応の判断にはCURB-65よりPSIを優先するのがATS/IDSA 2019年版の推奨で¹、ICU判断には昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）を要するショックや人工呼吸を要する呼吸不全などの重症CAP基準を用いる	CURB-65・肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）・重症CAP
CURB-65とPSIの使い分け	CURB-65は5項目で暗算でき救急外来の初期判断に向くが、若年で併存症の重い患者を低リスクに見せることがある。PSIは年齢・併存症・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）を含む20項目で低リスク群の同定精度が高い代わりに手計算には向かない。どちらのスコアもICUに入れるかの判断のために設計されたものではない	肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）
CAPの経験的抗菌薬	外来で併存症がなければアモキシシリンまたはドキシサイクリンで、マクロライド単剤は地域の肺炎球菌耐性が低い場合に限る。併存症のある外来はアモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、またはセフェム系 cephem セフェム系（cephem） cephem（セフェム系）＋マクロライド／ドキシサイクリン、または呼吸器キノロン respiratory quinolone 呼吸器キノロン（respiratory quinolone） respiratory quinolone（呼吸器キノロン）単剤。入院・非重症はβラクタム＋マクロライドまたは呼吸器キノロン respiratory quinolone呼吸器キノロン（respiratory quinolone） respiratory quinolone（呼吸器キノロン）、入院・重症はβラクタム＋マクロライドまたはβラクタム＋呼吸器キノロン respiratory quinolone呼吸器キノロン（respiratory quinolone） respiratory quinolone（呼吸器キノロン）³。MRSA・緑膿菌の経験的カバーは過去の分離や最近の入院・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬）など妥当なリスクがある場合に限り、培養で早期にデエスカレーション de-escalation デエスカレーション（de-escalation） de-escalation（デエスカレーション）する。HAP／VAPは院内耐性菌のプロトコルに従う	経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）・抗菌薬治療の原則・院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP 院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）の経験的治療 empiric therapy経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）
ウイルス陽性CAP	インフルエンザでは入院・重症・高リスク例にオセルタミビル oseltamivir オセルタミビル（oseltamivir） oseltamivir（オセルタミビル）などを早期に投与し、発症48時間を超えていても治療する。2025年のATS更新は、併存症のない外来CAPでウイルス陽性なら経験的抗菌薬を行わない選択を条件付きで示した⁴。IDSAは更新の10推奨のうち、併存症のある外来と非重症入院のウイルス陽性例に一律で抗菌薬を投与するという2件に不同意を表明し、承認を保留した⁵。「ATS/IDSAガイドライン」と一括りにできるのは2019年版までで、重症例や細菌感染を否定できない入院例では抗菌薬を安易に省かない	抗菌薬治療の原則・インフルエンザの治療と予防
治療期間	体温、脈拍、呼吸、血圧、酸素化、摂食、意識の臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定）を確認して決める。非重症で3日以内に改善する外来例では最短3日を含む短期治療を検討でき、重症、合併症、特定の病原体では延長する	治療期間と再評価
ステロイド	非重症の入院CAPにはルーチン投与しない。ATS/IDSA 2019年版は全身ステロイドを用いないことを推奨し、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）に限って考慮するとしていたが¹、ICU入室を要する重症CAP 795例のCAPE COD試験でヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） 200 mg/日の早期投与が28日死亡を11.9%から6.2%へ下げ、挿管（29.5%→18.0%）と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）導入（25.0%→15.3%）も減らした⁶。これを受けて米国集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療）医学会の2024年更新は重症CAPへの投与を推奨に転じたが、薬剤・用量・期間は一律に特定できない。非重症CAPとインフルエンザ肺炎は対象外で、難治性敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）などの他の適応は別に扱う⁷	副腎皮質ステロイド
合併症と反応不良	肺炎随伴胸水parapneumonic effusion肺炎随伴胸水（parapneumonic effusion）parapneumonic effusion（肺炎随伴胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、ARDS、敗血症、心血管イベントを監視する。48〜72時間で改善しなければ、耐性・非定型病原体atypical organism非定型病原体（atypical organism）atypical organism（非定型病原体）、誤嚥、閉塞性腫瘍、結核、肺塞栓、心不全、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）、膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸）を再評価する	合併症・治療期間と再評価

flowchart TD
    A["急性咳・発熱・呼吸困難"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・SpO₂・診察"]
    B --> C["胸部X線または熟練者による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lung ultrasound'>肺超音波</span>"]
    C --> D{"新規浸潤影と臨床像が整合？"}
    D -->|"はい"| E["CAP／HAP・重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resistance risk'>耐性リスク</span>評価"]
    D -->|"不明"| F["CTまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative diagnosis'>代替診断</span>を検討"]
    E --> G["必要な培養・ウイルス検査後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]

まとめ

肺炎は症状と新規浸潤影で診断し、感染場所・重症度・耐性リスクresistance risk 耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）を分けて考える。
抗菌薬は地域耐性と宿主背景に合わせ、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果）と臨床反応で狭域化・短期化する。
ウイルス陽性でも細菌重複感染 bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection） bacterial coinfection（細菌重複感染）リスクを評価し、ステロイドは非重症CAPへルーチン投与しない（重症CAPではCAPE COD以降、推奨に転じた）。
HCAPという分類は2019年に廃止され、MRSA・緑膿菌のカバーは地域で検証されたリスク因子でのみ判断する。
詳細は肺炎、ウイルス性肺炎viral pneumoniaウイルス性肺炎（viral pneumonia）viral pneumonia（ウイルス性肺炎）、市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）、院内肺炎hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）・人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）ventilator-associated pneumonia, VAP（人工呼吸器関連肺炎）を参照する。

出典

1.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America（American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America・2019）医療ケア関連肺炎（HCAP）という分類の使用を強い推奨で廃止し、MRSA・緑膿菌の経験的カバーは地域で検証されたリスク因子がある場合に限ると定めたこと、画像で確認されたCAPでは初回血清プロカルシトニン値によらず経験的抗菌薬を開始すべきこと（強い推奨）、入院適応の判断にはCURB-65よりも肺炎重症度指数（PSI）を優先すること、マクロライド単剤の外来推奨が2007年版の強い推奨から耐性率に応じた条件付き推奨へ格下げされたこと、全身ステロイドのルーチン使用を推奨せず難治性敗血症性ショックでのみ考慮することを全文で確認した。閲覧 2026-08-25
2.Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study（Thorax・2003）CURB-65の導出研究。混乱・尿素7 mmol/L超・呼吸数30/分以上・収縮期血圧90 mmHg未満または拡張期血圧60 mmHg以下・65歳以上を各1点とする6段階スコアで、30日死亡率が0点0.7%、1点3.2%、2点3%、3点17%、4点41.5%、5点57%と層別されたことを確認した。閲覧 2026-08-25
3.ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia（European Respiratory Society / European Society of Intensive Care Medicine / European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases / Latin American Thoracic Association・2023）重症CAPの診断、経験的抗菌薬、臓器支持、補助療法に関する欧州の推奨を確認した。閲覧 2026-08-20
4.Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline（American Thoracic Society・2026）ウイルス陽性CAPへの経験的抗菌薬（併存症なし外来は非投与、併存症あり外来・入院は投与）、重症CAPへの全身性ステロイド（インフルエンザ肺炎を除く）、非重症例の抗菌薬期間（最低3日を確保した5日未満）を確認した。閲覧 2026-08-03
5.Infectious Diseases Society of America (IDSA) Position Statement: Why IDSA Did Not Endorse the Community-Acquired Pneumonia Guidelines 2025 Update（Infectious Diseases Society of America・2026）IDSAがATS 2025更新の10推奨中2件（併存症あり外来のウイルス陽性例、非重症入院のウイルス陽性例への一律抗菌薬投与）に不同意で承認を保留したことを確認した。閲覧 2026-08-03
6.Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia（New England Journal of Medicine・2023）CAPE COD試験。ICU入室を要する重症CAP 795例で、ヒドロコルチゾン200 mg/日の早期投与が28日死亡を11.9%から6.2%へ下げ（絶対差−5.6ポイント、95%CI −9.6〜−1.7、P=0.006）、挿管（29.5%→18.0%、HR 0.59）と昇圧薬導入（25.0%→15.3%、HR 0.59）も減らしたことを確認した。閲覧 2026-08-25
7.2024 Focused Update: Guidelines on Use of Corticosteroids in Sepsis, Acute Respiratory Distress Syndrome, and Community-Acquired Pneumonia（Society of Critical Care Medicine・2024）入院を要する重症CAPへの全身性ステロイドを推奨する一方、薬剤・用量・期間は一律に特定できないことを確認した。閲覧 2026-08-20