気管支喘息

🧠 全体像：気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は、慢性気道炎症を背景に、時間と強さが変動する喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳と、変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を示す疾患である。診断は症状だけでなく、気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限） の変動を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に証明し、治療は吸入副腎皮質ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド） を含むレジメンを基本とする。

疫学

WHOWHO（World Health Organization）の推計では、2023年に世界で約3億6300万人が喘息を有し、約44万2000人が喘息で死亡した。死亡の多くは低・下位lower 下位（lower）lower（下位） 中所得国で生じ、診断不足、ICSへのアクセス不足、治療不足が大きな課題である。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料の「約3億人」「2025年までにさらに1億人増加」は古い推計・予測であり、現在値として暗記しない。ハンガリーのグラフも1980〜2010年ごろの登録患者増加と死亡率低下を示す歴史資料で、現在の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） そのものではない。

病態生理

アレルギー性・2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） 優位の喘息では、吸入アレルゲンによりIgEを介して肥満細胞が活性化し、ヒスタミンやロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） による即時型気管支収縮 bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮） を起こす。2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th2 2型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞） や2型自然リンパ球 type 2 innate lymphoid cell (ILC2) 2型自然リンパ球（type 2 innate lymphoid cell (ILC2)） type 2 innate lymphoid cell (ILC2)（2型自然リンパ球） が産生するIL-4IL-4（interleukin-4）・IL-13IL-13（interleukin-13）はIgE産生と気道上皮 airway epithelium 気道上皮（airway epithelium） airway epithelium（気道上皮） の2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） を、IL-5は骨髄からの好酸球産生・生存を促す。ケモカインchemokine ケモカイン（chemokine）chemokine（ケモカイン） と接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） により気道へ遊走した好酸球は、顆粒蛋白やロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） を放出して上皮障害と炎症を増幅する。ただし、すべての喘息がアレルギー性または2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） 優位とは限らない。気道は次の3要素で狭窄する。

1. 炎症メディエーターによる気管支平滑筋 bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle） bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） 収縮
2. 血管透過性亢進increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） による気道壁浮腫
3. 粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）・粘液栓mucus plugging粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓）

典型像を比べると、喘息では2型・好酸球性炎症eosinophilic inflammation 好酸球性炎症（eosinophilic inflammation）eosinophilic inflammation（好酸球性炎症） が多く、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）ではマクロファージ、好中球、細胞傷害性T細胞cytotoxic T cell 細胞傷害性T細胞（cytotoxic T cell）cytotoxic T cell（細胞傷害性T細胞） を中心とする炎症が多い。しかし、これは診断を二分する絶対則ではない。喘息にも非2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） があり、COPDにも好酸球増多を伴う表現型がある。COPDの血中好酸球 blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count） blood eosinophil count（血中好酸球） 数は喘息の診断所見ではなく、増悪歴と合わせてICS追加の利益を予測する治療指標として用いる。²

増悪の誘因にはアレルゲン、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、大気刺激物、感染、ストレス、アスピリン・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） などがある。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、肥満などは症状やコントロールを悪化させうる併存症として評価し、喘息症状との関連がある場合に治療する。

flowchart TD
  A["アレルゲン"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>優位例：肥満細胞・Th2・好酸球"]
  I["感染・運動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold air'>冷気</span>・刺激物"] --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>刺激・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>メディエーター"]
  J --> K["神経反射・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>メディエーター"]
  C --> L["気道炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>"]
  K --> L
  L --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>"]
  L --> E["気道壁浮腫"]
  L --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>"]
  D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
  E --> G
  F --> G
  G --> H["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]

気道過敏性とリモデリング

気道過敏性airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性） は、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、メサコリンmethacholineメサコリン（methacholine）methacholine（メサコリン）、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）などへの過剰な気管支収縮 bronchoconstriction 気管支収縮（bronchoconstriction） bronchoconstriction（気管支収縮） 反応である。抗炎症治療anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy）anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） で軽減する。

慢性炎症が持続すると気道リモデリング airway remodeling 気道リモデリング（airway remodeling） airway remodeling（気道リモデリング） が起こる。

• 気道上皮airway epithelium 気道上皮（airway epithelium）airway epithelium（気道上皮） 障害・脱落と基底膜下線維化 subepithelial fibrosis基底膜下線維化（subepithelial fibrosis） subepithelial fibrosis（基底膜下線維化）
• 気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） の肥大・過形成
• コラーゲン沈着collagen depositionコラーゲン沈着（collagen deposition）collagen deposition（コラーゲン沈着）・線維化
• 粘液腺増生と粘液産生 mucus production 粘液産生（mucus production） mucus production（粘液産生） 増加
• 血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）

進行すると気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） の可逆性が低下し、持続性気流制限persistent airflow limitation 持続性気流制限（persistent airflow limitation）persistent airflow limitation（持続性気流制限） を生じうる。

臨床像

• 呼気性喘鳴expiratory wheeze呼気性喘鳴（expiratory wheeze）expiratory wheeze（呼気性喘鳴）、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長）
• 夜間・早朝、運動時、誘因曝露後に悪化する咳
• 変動する呼吸困難、頻呼吸、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）
• 喀痰増加
• 増悪前の胸部不快感、不安感など
• 発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） は無症状になりうる

表現型

重症度とコントロールを分ける

喘息の「重症度」は、数か月の治療後に良好なコントロールを維持するため必要だった治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に判定する。一方、「コントロール」は現在の症状と将来リスクの2領域で評価する。症状が少なくても、過去の挿管・重症増悪、SABASABA（short-acting β2-agonist）過量、ICS不足、低FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）、高好酸球・高FeNOなどがあれば将来リスクは高い。³

過去4週間について次の4項目を確認し、0項目なら良好、1〜2項目なら部分コントロール、3〜4項目なら不良とする。SABA使用回数は、SABAをリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） とする患者で評価し、運動前の予防使用は除く。

1. 日中症状が週2回を超える
2. 喘息による夜間覚醒がある
3. 症状に対するSABA使用が週2回を超える
4. 喘息による活動制限 activity limitation 活動制限（activity limitation） activity limitation（活動制限） がある

⚠️ 授業資料との差：「間欠型／軽症持続型」という治療前症状に基づく旧分類は、SABA単独治療へ結びつきやすいため現行GINAGINA（Global Initiative for Asthma）では用いない。症状がまれでも重篤な増悪は起こりうる。軽症・中等症・重症は必要治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に表現し、別に症状コントロールと増悪リスクを記録する。³

診断

flowchart TD
  A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["診察・既往・誘因と鑑別を確認"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
  C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable airflow limitation'>変動性気流制限</span>を証明?"}
  D -->|"はい"| E["喘息と診断し表現型・リスクを評価"]
  D -->|"いいえ"| F["症状時再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak expiratory flow'>PEF</span>変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
  F --> G["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway hyperresponsiveness'>気道過敏性</span>・FeNO・アレルギー評価"]
  G --> E

肺機能検査

FEV₁低下は閉塞性・拘束性restrictive 拘束性（restrictive）restrictive（拘束性） 疾患、努力不足などでも生じるため、それだけでは喘息を証明しない。呼気流量曲線では呼気脚の下方への凹みがみられ、気管支拡張後にFEV₁と曲線が正常方向へ近づくことが喘息を支持する。気流変動は検査時に正常なことがあるため、診断確定前に可能なら客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠を記録し、初回陰性なら症状時・早朝の再検や別の変動性 fluctuating 変動性（fluctuating） fluctuating（変動性） 検査を行う。

⚠️ 授業資料との差：PEFの「正常400〜600 L/分」「喘息200〜400 L/分」「重症発作100 L/分未満」という固定値は、年齢・性別・身長・個人差individual variation 個人差（individual variation）individual variation（個人差） を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） するため診断や重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） に使わない。予測値または個人最良値 personal best (value) 個人最良値（personal best (value)） personal best (value)（個人最良値） に対する割合と経時変動で解釈する。また、授業資料のPEF日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） 20%超は旧基準で、現行GINAの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は成人10%超、小児13%超である。³

炎症・アレルギー評価

• 皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）、血清特異的IgEserum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE）serum specific IgE（血清特異的IgE） ：感作を示すが、症状との因果は病歴と統合する。プリック試験ではヒスタミン陽性対照と陰性対照を置き、樹木・イネ科・雑草花粉、ダニ、動物、真菌など地域と病歴に合う抗原を選ぶ。
• 呼気一酸化窒素濃度fractional exhaled nitric oxide呼気一酸化窒素濃度（fractional exhaled nitric oxide）fractional exhaled nitric oxide（呼気一酸化窒素濃度）：典型症状があるがスパイロメトリー spirometryスパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー）・PEFが使えないか陰性の場合、成人・思春期で50 ppb超、小児で35 ppb超なら2型喘息を支持する。ただし鼻炎、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、好酸球性気管支炎などでも上昇し、低値でも喘息を除外しない。測定値は性・年齢・機器・測定部位で変わり、時間帯でも動く（早朝はむしろ低い）。³
• 末梢血・喀痰好酸球：2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） の表現型と生物学的製剤選択に有用だが、寄生虫感染parasitic infections寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染）、好酸球性肺炎eosinophilic pneumonia好酸球性肺炎（eosinophilic pneumonia）eosinophilic pneumonia（好酸球性肺炎）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）（EGPA）などでも増加する。血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） 数も時間帯で動き、早朝は午後より高い。
• 特異的気管支誘発試験 bronchial provocation test 気管支誘発試験（bronchial provocation test） bronchial provocation test（気管支誘発試験） は重篤反応のリスクがあり、専門施設で限定的に行う。

⚠️ 授業資料との差：FeNO低下はICS服薬状況の手掛かりになりうるが、通常の単回値だけで「服薬遵守medication adherence服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守）」を判定しない。重症喘息で高FeNOが続く場合、吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） を確認したうえで直接観察下の高用量ICSに対するFeNO抑制を評価する方法がある。

喘息とCOPDの鑑別

⚠️ 授業資料との差：「喫煙＝COPD」「アレルギー・可逆性・気道過敏性airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性） ＝喘息」という二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） は典型像の比較にすぎない。単独所見で分類せず、病歴、気流変動、気管支拡張後閉塞、画像、DLCO、好酸球を統合する。²

治療原則

非薬物療法

• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） を回避する。
• 職業性occupational 職業性（occupational）occupational（職業性） 刺激物、個々に確認されたアレルゲン・薬剤誘因を減らす。
• 吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を毎回確認する。
• ワクチン、体重管理、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）、併存する鼻炎・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） などを管理する。
• 書面による喘息行動計画を共有する。

吸入療法と主要薬剤の機序

吸入療法inhalation therapy 吸入療法（inhalation therapy）inhalation therapy（吸入療法） は薬剤を気道へ直接届け、全身投与より少ない投与量で局所効果 local effects 局所効果（local effects） local effects（局所効果） を得やすい。ただし、実際の肺内到達量は吸入器の種類、吸気流速、吸入と噴霧の同調 entrainment同調（entrainment） entrainment（同調）、息止めに左右される。定量噴霧式metered-dose 定量噴霧式（metered-dose）metered-dose（定量噴霧式） 吸入器では必要に応じてスペーサー spacer スペーサー（spacer） spacer（スペーサー） を用い、処方時だけでなく各受診で患者の実演を確認する。「吸入薬はすべて即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） がある」「経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） より常に安価」とは限らない。

⚠️ 授業資料との差：授業資料ではサルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）、テルブタリンterbutalineテルブタリン（terbutaline）terbutaline（テルブタリン）、フェノテロールfenoterol フェノテロール（fenoterol）fenoterol（フェノテロール） をSABAとして並べているが、現行GINAはフェノテロール fenoterol フェノテロール（fenoterol） fenoterol（フェノテロール） を低カリウム血症 hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症） を含む有害事象のリスクが高いことと喘息死亡増加との関連から推奨していない。また、経口のテオフィリンtheophyllineテオフィリン（theophylline）theophylline（テオフィリン）と経口β₂刺激薬は吸入SABAより有害事象のリスクが高く効果は劣るとして推奨せず、徐放性sustained-release 徐放性（sustained-release）sustained-release（徐放性） テオフィリン theophylline テオフィリン（theophylline） theophylline（テオフィリン） については効果が弱く（エビデンスB）副作用も多い、高用量では致死的になりうると述べている。SABAは「救急薬」であっても単独では用いず、ICSを含む治療経路に組み込む。³

段階的薬物療法の原則

現行GINAでは短時間作用性β₂刺激薬 short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)） short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） （SABA）単独治療を推奨しない。成人、思春期、6〜11歳の小児では全例にICSを含む治療を用い、就学前児でも喘息と判断した多くの例でICSを組み込む。成人・思春期では必要時低用量ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）を優先する。³

ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） が使えない場合は、維持ICSまたはICS/LABAを用い、必要時にはICS-SABA配合薬、またはSABA使用時にICSも確実に投与する経路を選ぶ。すべてのICS/LABA配合剤をリリーバー reliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)） reliever (rescue medication)（リリーバー） にできるわけではなく、維持・必要時同一吸入療法maintenance and reliever therapy (MART) 維持・必要時同一吸入療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（維持・必要時同一吸入療法） にはホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） 含有製剤を用いる。LABAをICSなしで使用しない。薬剤選択・段階調整では、先に診断、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、誘因、併存症を再評価する。³

主なコントローラー controller (medication/device) コントローラー（controller (medication/device)） controller (medication/device)（コントローラー） はベクロメタゾン beclometasoneベクロメタゾン（beclometasone） beclometasone（ベクロメタゾン）、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）、シクレソニドciclesonide シクレソニド（ciclesonide）ciclesonide（シクレソニド） などのICSである。追加選択肢にはロイコトリエン受容体拮抗薬 leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)） leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） などがある。モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はICSより抗炎症・増悪予防効果が弱く、処方時には重篤になりうる神経精神系有害事象を説明する。

重症喘息の生物学的製剤

高用量ICS/LABAを含む治療を最適化し、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、環境曝露、併存症を是正しても増悪またはコントロール不良が続く場合に、専門施設で表現型に応じた追加治療を検討する。選択には増悪歴、血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）、FeNO、アレルゲン感作、総IgEtotal IgE総IgE（total IgE）total IgE（総IgE）、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） 依存、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）などの併存症、年齢、地域の承認・給付基準を統合する。³

⚠️ 授業資料との差：授業資料の生物学的製剤一覧は抗IgE・抗IL-5/IL-5受容体薬が中心で、現在利用できる抗IL-4受容体α薬、抗TSLP薬、新しい抗IL-5薬を十分に含まない。また、「総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） 高値またはRAST陽性」だけでオマリズマブ omalizumab オマリズマブ（omalizumab） omalizumab（オマリズマブ） の適応は決まらず、臨床的に関連する通年性 perennial 通年性（perennial） perennial（通年性） 吸入アレルゲン感作、喘息の重症度・増悪歴、体重・総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） に基づく投与可能範囲などを合わせて判定する。³

急性増悪の初期対応

日常管理の「喘息重症度」は必要治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に判定する。一方、救急外来での「増悪重症度」は、その時点の会話、姿勢、呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量）、酸素化、PEFまたはFEV₁、意識で判定し、最も悪い所見に合わせて治療する。³

この表は救急外来など急性期施設での判定である。プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） での判定表では、補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） の使用は中等症の所見にだけ挙がり、重症の項目は会話・飲水・臥位の不能、SpO₂ 92%未満、呼吸数30/分超、無言mutism 無言（mutism）mutism（無言） 肺、PEF 50%未満である。³

⚠️ 軽症は全項目を満たしたときの判定、重症は1項目でも該当したときの判定である。 「話せない・飲めない・横になれない」や無言 mutism 無言（mutism） mutism（無言） 肺は、それ単独で重症の入口になる。肺機能の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 測定は強く推奨されるが、治療開始を不当に遅らせてまで測らない。³

吸入SABAは初期1時間に反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） しながら、症状、酸素化、肺機能を再評価する。高用量SABAによる乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） と代償性過換気 compensatory hyperventilation 代償性過換気（compensatory hyperventilation） compensatory hyperventilation（代償性過換気） を増悪悪化と誤認しない。⁴ 中等症以上では成人のプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）またはプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 40〜50 mg/日を通常5〜7日間用いる。³

硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）は気道平滑筋 airway smooth muscle 気道平滑筋（airway smooth muscle） airway smooth muscle（気道平滑筋） へのカルシウム流入を抑えるなどして気管支拡張に働く。ただし、全例へ定型投与する薬ではない。初期治療への反応が乏しく低酸素血症が持続する重症例、とくに成人でFEV₁が予測値の25〜30%未満などでは、2 gを20分かけて単回静注することを検討する。噴霧投与の有効性は示されていない。³

鎮静薬を避け、無言mutism 無言（mutism）mutism（無言） 肺、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識障害、CO₂上昇は切迫呼吸停止 respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest） respiratory arrest（呼吸停止） として扱う。抗菌薬、胸部X線を全例へ定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に用いない。アナフィラキシーを伴う場合はアドレナリンを気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） より先に投与する。³

まとめ

• 喘息は慢性気道炎症と変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を特徴とし、気道収縮bronchoconstriction気道収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気道収縮）・浮腫・粘液栓mucus plugging 粘液栓（mucus plugging）mucus plugging（粘液栓） が症状を作る。
• 診断には症状の変動性 fluctuating 変動性（fluctuating） fluctuating（変動性） と、スパイロメトリーspirometry スパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー） 等による気流変動の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証明が必要である。
• 症状コントロール、将来の増悪リスク、必要治療強度としての重症度を分けて評価する。固定したPEF絶対値や旧来の間欠型／持続型分類だけで判断しない。
• 成人・思春期・6〜11歳では全例にICSを含む治療を行い、就学前児でも喘息と判断した多くの例でICSを組み込む。SABA単独とLABA単独を避ける。
• 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）・アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）・誘因・併存症を確認してから段階的に強化し、安定後は減量も検討する。
• 最適化した高用量ICS/LABAでも不良な重症喘息では、好酸球、FeNO、感作、増悪歴、併存症に基づき生物学的製剤を選ぶ。