高血圧治療と治療抵抗性高血圧

🧠 全体像：高血圧治療は生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物治療を並行し、心血管リスクと血圧差に応じて早期に単剤または低用量併用を開始する。3剤でも管理不良なら、真の治療抵抗性と決める前に測定誤差 measurement error測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差）、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬状況、塩分・薬剤、二次性原因を系統的に除外する。

生活習慣介入

生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） は全血圧域で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない。

薬物開始の考え方

2024年ESCでは高血圧（診察室 ≥140/90 mmHg）は原則として生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入） と薬物治療を検討する¹。血圧上昇域elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域） でも、心血管疾患、糖尿病、CKDなどがあり10年リスクが高い患者では、3か月の生活介入後も確認血圧が ≥130/80 mmHg なら薬物治療を考える。

2025年ACC/AHAでは平均 ≥140/90 mmHg、または ≥130/80 mmHg かつ臨床的CVD、脳卒中、糖尿病、CKD、高い予測リスクで開始し、病期 2では異なる2系統の合剤を優先する²。地域指針、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）、患者背景を統合する。

💡 「高い予測リスク」の閾値は具体的に決まっている。 ACC/AHA 2025は、病期 1（130–139/80–89 mmHg）で心血管疾患・脳卒中既往・糖尿病・CKDのいずれも無い成人については、PREVENT式 PREVENT equations PREVENT式（PREVENT equations） PREVENT equations（PREVENT式） による10年総心血管リスク total cardiovascular risk総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） 7.5%以上 を薬物治療開始の閾値とした²。従来のプール式コホート式ではなくPREVENT式 PREVENT equations PREVENT式（PREVENT equations） PREVENT equations（PREVENT式） を使う点も新しい。

第一選択薬

β遮断薬は、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、HFrEF、心房細動の心拍数管理、妊娠など明確な適応がある場合に選ぶ。

⚠️ β遮断薬は現行のESC・ACC/AHAどちらでも「第一選択の4本目」ではない。 ESC 2024の一般成人の第一選択はACE阻害薬・ARB・ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）・サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）／類似利尿薬の主要4系統（ACE阻害薬とARBをレニン-アンジオテンシン系阻害薬 renin-angiotensin system inhibitor レニン-アンジオテンシン系阻害薬（renin-angiotensin system inhibitor） renin-angiotensin system inhibitor（レニン-アンジオテンシン系阻害薬） としてまとめれば3群。2剤の併用は推奨しない）で、β遮断薬は狭心症・心不全・心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） など特定の適応で追加する位置づけである¹。ACC/AHA 2025も第一選択をサイアザイド thiazide サイアザイド（thiazide） thiazide（サイアザイド） 系・長時間作用型DHP-CCB・ACE阻害薬・ARBの4系統と数え、β遮断薬を含めない²。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） は高度CKDやうっ血性心不全 congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)） congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） で必要となる。

段階的治療

flowchart TD
    A["診断確認・リスク評価・生活介入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin-converting enzyme'>ACE</span>阻害薬または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensin II receptor blocker'>ARB</span>＋DHP-CCB／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>阻害薬＋DHP-CCB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    D --> E{"なお管理不良？"}
    E -->|"はい"| F["偽抵抗性と二次性原因を再評価"]
    F --> G["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>追加"]
    G --> H["専門医紹介・追加薬／介入を個別化"]

上の「目標達成？」の目標値は指針で異なる。ESC 2024は多くの成人で診察室血圧 Office BP診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） 120–129/70–79 mmHg¹、ACC/AHA 2025は多くの成人で <130/80 mmHg² を目標とする。日本高血圧学会のJSH2025は、JSH2019にあった75歳以上への緩和目標（140/90 mmHg未満）を廃し、年齢によらず診察室 130/80 mmHg未満・家庭 125/75 mmHg未満 に統一した³。

多くでは低用量2剤、可能なら単一錠配合剤 single-pill combination 単一錠配合剤（single-pill combination） single-pill combination（単一錠配合剤） から開始すると、効果と服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） を得やすい。ESC 2024はこれを既定の開始法とし、単剤開始（緩徐な増量・低用量を含む）は、心血管リスクの高い血圧上昇域 elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇域）、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、余命が限られる例、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、85歳以上 で考慮するとしている¹。ACC/AHA 2025は病期 2（≥140/90 mmHg）で2剤併用（配合剤が望ましい）を初期治療とし、病期 1（130–139/80–89 mmHg）では単剤開始も許容する²——「まず単剤、効かなければ増量」という旧来の段階法から、開始点が2剤側へ移ったと捉える。軽度高血圧、低リスク、著明なフレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） などでは単剤開始を考える。増量時は家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM)家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧）、起立時血圧、腎機能・電解質を再確認する。

治療抵抗性高血圧

最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） に近い異なる3剤（通常はRAAS阻害薬、長時間作用型DHP-CCB、適切な利尿薬）を使用しても診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） が管理されず、服薬状況と診察室外血圧 out-of-office blood pressure 診察室外血圧（out-of-office blood pressure） out-of-office blood pressure（診察室外血圧） で確認された状態を治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） と考える。4剤以上を要して管理される場合も含めて扱われる。

まず除外する偽抵抗性

• 不適切なカフ、休息不足、会話、単回測定などの測定誤差 measurement error測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差）
• 白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、家庭血圧home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)）home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） 記録の不備
• 処方の複雑さ、副作用、費用などによる服薬不十分 inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence） inadequate medication adherence（服薬不十分）
• 利尿薬の種類・用量不足、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、高食塩摂取 salt intake食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取）
• NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、ステロイド、経口避妊薬、交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）、甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、アルコールなど

二次性原因

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、腎実質疾患、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） を優先して評価し、臨床像に応じ褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） を検索する。

追加治療

偽抵抗性を除外し3剤を最適化した後、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）とKが許せばスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）を第四選択として検討する。高K血症、腎機能低下、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） に注意し、採血を早期に再検する。不適ならエプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）、アミロライドamilorideアミロライド（amiloride）amiloride（アミロライド）、β遮断薬、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）、中枢性交感神経抑制薬などを背景に応じて選ぶ。腎除神経 denervation 除神経（denervation） denervation（除神経） などのデバイス治療は専門施設で共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を行う。

なお、ACC/AHA 2025は治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） の全例で血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） 値によらず原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） のスクリーニングをClass 1で推奨する²。低K血症は感度の低い手掛かりであり、正常Kでも除外の根拠にしない。

💡 スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） が第四選択である根拠はPATHWAY-2試験である。 最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） の3剤でも管理不良な335例のクロスオーバー試験 crossover trial クロスオーバー試験（crossover trial） crossover trial（クロスオーバー試験） で、スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） 25–50 mg は家庭収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 比 −8.70 mmHg（95%CI −9.72〜−7.69）下げ、ドキサゾシンdoxazosin ドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン） （−4.03）・ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） （−4.48）を上回った⁴。優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） はベースライン血漿レニン plasma renin 血漿レニン（plasma renin） plasma renin（血漿レニン） が低いほど大きく、治療抵抗性の主因がNa貯留であることを裏づける——だから利尿作用 diuretic effect 利尿作用（diuretic effect） diuretic effect（利尿作用） を持つMR拮抗薬が効く。安全性では、スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） を受けた285例中6例で血清Kが一度 >6.0 mmol/L になった⁴。

⚠️ 腎除神経 denervation 除神経（denervation） denervation（除神経） の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 幅は小さい。「3剤で駄目ならデバイス」という順序ではない。 現行のシャム対照 sham-controlled シャム対照（sham-controlled） sham-controlled（シャム対照） 試験のプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 調整後の自由行動下収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 低下はおおむね 4〜6 mmHg（RADIANCE II −6.3、RADIANCE-HTN TRIO −4.5、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal −3.9、背景薬併用下のSPYRAL HTN-ON MED は −1.9 で有意差なし）にとどまる⁵。心血管イベントというハードエンドポイント hard endpoint ハードエンドポイント（hard endpoint） hard endpoint（ハードエンドポイント） に対して十分な検出力を持つ無作為化試験は無い。指針は腎除神経 denervation 除神経（denervation） denervation（除神経） を「選択された患者への補助療法 adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）」と位置づけ、正確な測定・偽抵抗性の除外・薬物の最適化・共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） を前提条件としている⁵。

まとめ

• 生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入） は全例で行い、必要な薬物治療と並行する。
• 基本はACE阻害薬／ARB、DHP-CCB、サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド） 系を合併症に合わせて組み合わせる。
• 3剤で不十分なら、偽抵抗性と二次性原因を除外してからスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） などを追加する。

関連ノート

• 高血圧II―治療と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）
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