内科学 · L-12

高血圧治療と治療抵抗性高血圧

Treatment of hypertension and resistant hypertension

前提：病態: レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系(RAAS)作用薬カルシウム拮抗薬およびその他の血管拡張薬カリウム排泄性利尿薬カリウム保持性利尿薬・ADH拮抗薬
疾患: 高血圧症

🧠 全体像：高血圧治療は生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入）と薬物治療を並行し、心血管リスクと血圧差に応じて早期に単剤または低用量併用を開始する。3剤でも管理不良なら、真の治療抵抗性と決める前に測定誤差 measurement error測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差）、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬状況、塩分・薬剤、二次性原因を系統的に除外する。治療の詳細は高血圧II―治療と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
生活習慣介入lifestyle intervention生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入）	減塩salt (sodium) restriction 減塩（salt (sodium) restriction）salt (sodium) restriction（減塩）はESC 2024がNa最大2 g/日（食塩約5 g/日未満）をClass Iで推奨し¹、ACC/AHA 2025は2,300 mg/日未満（理想は1,500 mg/日未満）とする。過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満ではまず体重の5%以上の減量を初期目標にし²、DASH型の食事、運動、節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒）、禁煙、睡眠・ストレスの評価を加える。介入は全血圧域で行うが、薬物治療が必要な患者で開始を遅らせる理由にはしない	生活習慣改善Lifestyle measures生活習慣改善（Lifestyle measures）Lifestyle measures（生活習慣改善）
薬物開始の考え方	ESC 2024は診察室140/90 mmHg以上で生活習慣介入 lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention） lifestyle intervention（生活習慣介入）と薬物治療を検討し、血圧上昇域elevated blood pressure 血圧上昇域（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇域）でも高リスクなら3か月の生活介入後に確認血圧が130/80 mmHg以上で考える。ACC/AHA 2025は平均140/90 mmHg以上、または130/80 mmHg以上で臨床的CVD・脳卒中・糖尿病・CKD・高い予測リスクがある場合に開始し、病期1で上記のいずれも無い成人はPREVENT式 PREVENT equations PREVENT式（PREVENT equations） PREVENT equations（PREVENT式）の10年総心血管リスク total cardiovascular risk 総心血管リスク（total cardiovascular risk） total cardiovascular risk（総心血管リスク） 7.5%以上を閾値とする²	現行の治療開始の考え方
第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）	ACE阻害薬・ARB・ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCBジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬）・サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系／類似利尿薬の4系統で、ACE阻害薬とARBは併用しない。β遮断薬はESC 2024・ACC/AHA 2025のどちらでも第一選択の4本目ではなく、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、HFrEF、心房細動の心拍数管理 rate control (heart rate control)心拍数管理（rate control (heart rate control)） rate control (heart rate control)（心拍数管理）、妊娠など明確な適応で追加する¹。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）は高度CKDやうっ血性心不全 congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)） congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）で必要になる	薬物治療
段階的治療phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療）と降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）目標	多くでは低用量2剤、可能なら単一錠配合剤 single-pill combination 単一錠配合剤（single-pill combination） single-pill combination（単一錠配合剤）から始める。ESC 2024は既定の開始法とし、単剤は心血管リスクの高い血圧上昇域 elevated blood pressure血圧上昇域（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇域）、中等度〜重度フレイル frailtyフレイル（frailty） frailty（フレイル）、余命が限られる例、症候性起立性低血圧symptomatic orthostatic hypotension症候性起立性低血圧（symptomatic orthostatic hypotension）symptomatic orthostatic hypotension（症候性起立性低血圧）、85歳以上で考慮する。ACC/AHA 2025は病期2で2剤併用、病期1では単剤も許容し、開始点は旧来の「まず単剤」から2剤側へ移った。目標はESC 2024が診察室120〜129/70〜79 mmHg、ACC/AHA 2025が多くで130/80 mmHg未満、JSH2025が全年齢で診察室130/80 mmHg未満・家庭125/75 mmHg未満である³	段階的治療phase-oriented treatment段階的治療（phase-oriented treatment）phase-oriented treatment（段階的治療）・現行の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）目標
治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）の定義と偽抵抗性 pseudoresistance偽抵抗性（pseudoresistance） pseudoresistance（偽抵抗性）	最大耐用量maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD）maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量）に近い異なる3剤（RAAS阻害薬renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitorRAAS阻害薬（renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor）renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor（RAAS阻害薬）、長時間作用型DHP-CCB、適切な利尿薬）でも診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧）が管理されず、服薬状況と診察室外血圧 out-of-office blood pressure 診察室外血圧（out-of-office blood pressure） out-of-office blood pressure（診察室外血圧）で確認された状態で、4剤以上で管理される場合も含める。先に測定誤差 measurement error 測定誤差（measurement error） measurement error（測定誤差）（カフ、休息不足、単回測定）、白衣効果white-coat effect白衣効果（white-coat effect）white-coat effect（白衣効果）、服薬不十分inadequate medication adherence服薬不十分（inadequate medication adherence）inadequate medication adherence（服薬不十分）、利尿薬の不足・高食塩、NSAIDsやステロイドなどの薬剤を除外する	治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）
二次性原因と第四選択薬 fourth-line agent第四選択薬（fourth-line agent） fourth-line agent（第四選択薬）	原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、腎実質疾患、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）を優先して調べ、原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）は治療抵抗性なら血清カリウム serum potassium 血清カリウム（serum potassium） serum potassium（血清カリウム）値によらずスクリーニングする²。eGFRとKが許せばスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン）を第四選択とし、PATHWAY-2では家庭収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）をプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ）比−8.70 mmHg下げ、ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）・ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）を上回った。優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性）は血漿レニン plasma renin 血漿レニン（plasma renin） plasma renin（血漿レニン）が低いほど大きく、Na貯留が主因と裏づける。スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）群285例中6例で血清Kが6.0 mmol/Lを超えた⁴	治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）・病因
腎除神経renal denervation腎除神経（renal denervation）renal denervation（腎除神経）	シャム対照試験sham-controlled trial シャム対照試験（sham-controlled trial）sham-controlled trial（シャム対照試験）でのプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ）調整後の自由行動下収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）低下はおおむね4〜6 mmHgで、ハードエンドポイントhard endpoint ハードエンドポイント（hard endpoint）hard endpoint（ハードエンドポイント）の無作為化試験はない。選択された患者への補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法）で、「3剤で駄目ならデバイス」という順序ではない⁵	治療抵抗性高血圧resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）

flowchart TD
    A["診断確認・リスク評価・生活介入"] --> B["ACE阻害薬またはARB＋DHP-CCB／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    B --> C{"目標達成？"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitor'>RAAS阻害薬</span>＋DHP-CCB＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiazide'>サイアザイド</span>系"]
    D --> E{"なお管理不良？"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudoresistance'>偽抵抗性</span>と二次性原因を再評価"]
    F --> G["適格なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spironolactone'>スピロノラクトン</span>追加"]
    G --> H["専門医紹介・追加薬／介入を個別化"]

まとめ

生活習慣介入lifestyle intervention 生活習慣介入（lifestyle intervention）lifestyle intervention（生活習慣介入）は全例で行い、必要な薬物治療と並行する。
基本はACE阻害薬／ARB、DHP-CCB、サイアザイドthiazide サイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）系を合併症に合わせて組み合わせる。
3剤で不十分なら、偽抵抗性pseudoresistance 偽抵抗性（pseudoresistance）pseudoresistance（偽抵抗性）と二次性原因を除外してからスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン）などを追加する。
詳細は高血圧II―治療と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）を参照する。

出典

1.2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension（European Society of Cardiology (ESC)・2024）一般成人の第一選択薬はACE阻害薬・ARB・ジヒドロピリジン系Ca²⁺チャネル遮断薬・サイアザイド/サイアザイド類似利尿薬の「主要4系統」（ACE阻害薬とARBの併用は推奨しない）で、β遮断薬は狭心症・心不全・心筋梗塞後・心拍数の調節など特定の場面で追加する位置づけ。多くの成人で低用量2剤併用（配合剤が望ましい）を初期治療とし、単剤開始・緩徐な増量・低用量は、心血管リスクの高い血圧上昇域、中等度〜重度フレイル、余命が限られる例、症候性起立性低血圧、85歳以上で考慮する（2026-09-24にWayback Machine の id_ 付き出版社ページ20241029003534の本文で確認）。忍容性があれば診察室血圧120〜129/70〜79 mmHgを目標とする。生活習慣介入としてナトリウム摂取を最大2 g/日（食塩約5 g/日未満）に制限することをClass Iで推奨する閲覧 2026-09-24
2.2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults（American College of Cardiology / American Heart Association・2025）第一選択薬はサイアザイド系利尿薬・長時間作用型ジヒドロピリジン系Ca²⁺チャネル遮断薬・ACE阻害薬・ARBで、本文は「4 classes of first-line agents」と数え、β遮断薬を含まない（脳卒中予防で劣り副作用が多いので、強い適応のある成人に限る）。病期2高血圧（140/90 mmHg以上）では2剤併用（配合剤が望ましい）を初期治療とし、病期1（130〜139/80〜89 mmHg）では単剤開始も許容する。多くの成人で降圧目標は130/80 mmHg未満。病期1で心血管疾患・脳卒中既往・糖尿病・CKDのいずれもない成人はPREVENT式による10年心血管リスク7.5%以上を薬物治療開始の閾値とする。生活習慣介入はナトリウム2,300 mg/日未満（理想は1,500 mg/日未満）、過体重・肥満では初期目標として5%以上の減量。原発性アルドステロン症のスクリーニングは治療抵抗性高血圧でClass 1（血清カリウム値によらない）、病期2高血圧の全例でClass 2b閲覧 2026-09-24
3.高血圧管理・治療ガイドライン2025（JSH2025、2025年8月29日発刊）——改訂ポイント（阿部雅紀、日大医学雑誌 84(6):257-261）（日本高血圧学会（改訂点の解説は日本大学医学会）・2025）JSH2019にあった75歳以上への緩和降圧目標を廃し、原則として全年齢で診察室血圧130/80 mmHg未満・家庭血圧125/75 mmHg未満に統一。高血圧の診断基準自体（診察室140/90、家庭135/85 mmHg以上）はJSH2019から据え置き閲覧 2026-08-02
4.Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial（The Lancet・2015）最大耐用量の3剤でも管理不良な治療抵抗性高血圧335例のクロスオーバー試験で、スピロノラクトン25〜50 mgは家庭収縮期血圧をプラセボ比 −8.70 mmHg（95%CI −9.72〜−7.69）下げ、ドキサゾシン（−4.03）・ビソプロロール（−4.48）よりも優れていた。優越性はベースライン血漿レニンが低いほど大きく、Na貯留が主因であることを支持する。スピロノラクトン投与285例のうち6例で血清カリウムが1回6.0 mmol/Lを超えた閲覧 2026-08-25
5.Renal Denervation for Uncontrolled Hypertension: A Measurement-First, Program-Based Approach（Journal of Clinical Medicine・2026）現行のシャム対照試験で腎除神経のプラセボ調整後の自由行動下収縮期血圧低下はおおむね4〜6 mmHgにとどまる（RADIANCE II −6.3、RADIANCE-HTN TRIO −4.5、SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal −3.9、SPYRAL HTN-ON MED −1.9 mmHgで最後は有意差なし）。ガイダンス文書は腎除神経を選択された患者への補助療法と位置づけ、正確な測定・生活習慣と薬物の最適化・共同意思決定を求める。ハードエンドポイントに対する十分な検出力を持つ無作為化試験がないことが最大のエビデンスギャップである閲覧 2026-08-25

4年次ノートとの対応と要点

まとめ

関連ノート

出典