内分泌性二次性高血圧・原発性アルドステロン症・褐色細胞腫

🧠 全体像：二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） は「治療可能な原因」を見つける診療である。原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） では低レニン、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） ではメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を入口にし、画像は原則として生化学的根拠を得た後に使う。

二次性高血圧を疑う場面

二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） の原因には、腎実質・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、薬剤・物質、心血管奇形cardiovascular malformation 心血管奇形（cardiovascular malformation）cardiovascular malformation（心血管奇形） と内分泌疾患がある。

特に、若年発症、急な発症・増悪、重症または治療抵抗性高血圧 resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、睡眠時無呼吸、早発early 早発（early）early（早発） 高血圧・脳卒中の家族歴では積極的に検索する。高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） では臓器障害を直ちに治療し、原因検索を並行する。

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>・交感神経・遠位Na低下"] --> B["腎から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin secretion'>レニン分泌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensinogen'>アンジオテンシノーゲン</span>からAng I"]
    C --> D["ACEによりAng II"]
    D --> E["血管収縮"]
    D --> F["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona glomerulosa'>球状帯</span>からアルドステロン"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal nephron'>遠位ネフロン</span>でNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>"]
    F --> H["K・H排泄"]
    G --> I["循環血液量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    I --> J["レニンを負にフィードバック"]

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） では、この調節から自律したアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） によりレニンが抑制される。

原発性アルドステロン症

病態と臨床像

原因は片側アルドステロン産生腺腫 aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)） aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）、両側副腎過形成、家族性PA、まれな副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）などである。Na貯留による高血圧とK・H排泄による低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） を来し得るが、正常K血症の患者が多い。

PAは同程度の本態性高血圧 primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension） primary hypertension（本態性高血圧） より心房細動、脳卒中、冠動脈疾患、心不全、腎障害のリスクが高く、特異的治療の意義が大きい。

スクリーニング

2025年内分泌学会ガイドラインは、医療資源や実施可能性を考慮した条件付き推奨として、高血圧患者全員へのPAスクリーニングを提案している¹。少なくとも治療抵抗性高血圧 resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、睡眠時無呼吸、若年発症・家族歴では優先度が高い。

朝に座位で血漿または血清アルドステロン serum aldosterone血清アルドステロン（serum aldosterone） serum aldosterone（血清アルドステロン）、レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） または直接レニン濃度、Kを測定し、アルドステロン・レニン比aldosterone-to-renin ratio, ARR アルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR）aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比） を求める。

• 低K血症はアルドステロンを偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） にするため補正する。
• 数日前から極端な食塩制限 salt restriction 食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限） を避ける。
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、利尿薬、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）、β遮断薬などの影響を評価する。
• 中止が危険な薬剤を無理に止めず、薬剤下での解釈または安全な変更を行う。
• ARRの閾値は測定法・単位・地域検査室で異なるため、アルドステロン値とレニン抑制を合わせて判断する。

確認と病型診断

flowchart TD
    A["アルドステロン高値＋レニン抑制＋ARR高値"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>と手術希望を評価"]
    B --> C["中間確率で手術を希望"]
    C --> D["食塩水負荷など抑制試験"]
    B --> E["明白な生化学所見／手術を希望しない"]
    E --> F["抑制試験を省略できる場合がある"]
    D --> G["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    F --> G
    G --> H["手術候補は原則AVS"]
    H --> I["片側性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenalectomy'>副腎摘除</span>"]
    H --> J["両側性：MRA治療"]

食塩水負荷後アルドステロンの判定値 cutoff value 判定値（cutoff value） cutoff value（判定値） は測定法と試験条件に依存する。古い単一の「5 ng/dL超なら確定」を普遍的基準として使わない。スクリーニング結果から片側性PAの確率が高く手術適応評価へ進む場合は抑制試験を省略でき、手術を希望しない場合も確認試験を経ず薬物療法へ進める¹。

副腎CTCT（computed tomography）は大きな腫瘍を除外し解剖を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） するが、偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫） と小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） を区別できない。副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング） は左右副腎静脈のアルドステロン／コルチゾール比を比較して片側性を判定する標準法である。35歳未満、著明なPA・低K血症、片側1 cm超の典型的腺腫など、ごく選択された例では省略を考える。

治療

MRAはスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）またはエプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）などを用い、血圧、K、腎機能、レニン反応を監視して調整する。スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） では女性化乳房 gynecomastia女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房）、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、月経異常menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常） などに注意する。

褐色細胞腫・パラガングリオーマ

褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） は副腎髄質のクロム親和性細胞 chromaffin cells クロム親和性細胞（chromaffin cells） chromaffin cells（クロム親和性細胞） 由来、パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） は副腎外傍神経節 extra-adrenal paraganglion 副腎外傍神経節（extra-adrenal paraganglion） extra-adrenal paraganglion（副腎外傍神経節） 由来の腫瘍で、まとめてPPGLPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）と呼ぶ。カテコールアミン過剰は発作性または持続性の高血圧を起こし、時に正常血圧でもある。

臨床像

• 頭痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗の古典的三徴 Classic Triad古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴）
• 顔面蒼白、振戦、不安、胸腹痛、体重減少
• 発作性または持続性高血圧 sustained hypertension持続性高血圧（sustained hypertension） sustained hypertension（持続性高血圧）、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）
• 高血糖
• 心筋症、不整脈、肺水腫、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、脳卒中などのクリーゼ

手術・麻酔、腫瘍圧迫、分娩、グルココルチコイド、一部の薬剤、α遮断前のβ遮断などがクリーゼを誘発し得る。

古い「10%則」を使わない

PPGLの遺伝性割合は約30～40%に達し、両側性・多発性・副腎外発生も10%に固定されない。すべてのPPGLは転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） を持つと考え、悪性は非クロム親和性組織 nonchromaffin tissue 非クロム親和性組織（nonchromaffin tissue） nonchromaffin tissue（非クロム親和性組織） への転移で定義する。MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）のRET、フォン・ヒッペル・リンドウ病von Hippel-Lindau disease フォン・ヒッペル・リンドウ病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（フォン・ヒッペル・リンドウ病） のVHLVHL（von Hippel-Lindau）、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） のNF1、SDHxなど多くの遺伝子が関与するため、全例で遺伝カウンセリング・遺伝学的検査を検討する²。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma and paraganglioma'>PPGL</span>を疑う症候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>・遺伝リスク"] --> B["血漿遊離または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary fractionated metanephrines'>尿中分画メタネフリン</span>"]
    B --> C["採血条件・薬剤・ストレスを確認"]
    C --> D["明らかな生化学的陽性"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で局在"]
    E --> F["必要時に機能画像・転移評価"]
    F --> G["遺伝学的評価と周術期計画"]

血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） は十分な安静臥位など適切な条件で採血し、または24時間尿中分画メタネフリン fractionated metanephrines 分画メタネフリン（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（分画メタネフリン） を測定する²。「24時間尿で血漿メタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を測る」という混同をしない。軽度上昇では採取条件、薬剤、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、急性疾患を見直して再検する。

画像は通常、生化学的根拠を得た後にCTまたはMRIMRI（magnetic resonance imaging）で行う。副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） として既に画像がある場合やクリーゼなどの緊急時は、この順序に固執しない。転移・多発・遺伝性が疑われる場合は核医学的機能画像を選択する。

周術期管理

根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） は手術である。カテコールアミン分泌性PPGLでは一般に手術7～14日前からα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） を開始し、血圧・起立症状を調整する。高食塩摂取 salt intake 食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取） と十分な水分で収縮した循環血液量を回復させる²。

⚠️ 頻脈にβ遮断薬を使う場合は、十分なα遮断の後に追加する。先にβ受容体だけを遮断すると、無拮抗のα刺激で重症高血圧・肺水腫を誘発し得る。術中は腫瘍操作による高血圧と摘出後の低血圧・低血糖の両方に備える。

まとめ

• 若年、急な増悪、治療抵抗性、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） では二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） を強く疑う。
• PAは低レニンと不適切なアルドステロン高値を捉え、測定条件・薬剤・Kを含めARRを解釈する。
• 手術を考えるPAではCTだけで左右を決めず、原則AVSで片側性を確認する。
• PPGLはメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） で生化学診断 biochemical diagnosis 生化学診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学診断） し、古い10%則を捨てて遺伝性・転移能metastatic potential 転移能（metastatic potential）metastatic potential（転移能） を評価する。
• PPGL手術ではα遮断を先行し、β遮断を単独で先に投与しない。