内分泌性二次性高血圧・原発性アルドステロン症・褐色細胞腫

🧠 全体像：二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） は「治療可能な原因」を見つける診療である。原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） では低レニン、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） ではメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を入口にし、画像は原則として生化学的根拠を得た後に使う。

二次性高血圧を疑う場面

二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） の原因には、腎実質・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、薬剤・物質、心血管奇形cardiovascular malformation 心血管奇形（cardiovascular malformation）cardiovascular malformation（心血管奇形） と内分泌疾患がある。

特に、若年発症（40歳未満）、急な発症・増悪、重症高血圧（180/120 mmHg超）や治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） （利尿薬を含む3剤以上でも目標に届かない）、低K血症、副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） の合併、睡眠時無呼吸の合併、早発early 早発（early）early（早発） 高血圧・脳卒中の家族歴では積極的に検索する。高血圧緊急症hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症） では臓器障害を直ちに治療し、原因検索を並行する。

最初の評価は、内分泌検査の前にここまでを済ませる。

レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>・交感神経・遠位Na低下"] --> B["腎から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin secretion'>レニン分泌</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiotensinogen'>アンジオテンシノーゲン</span>からAng I"]
    C --> D["ACEによりAng II"]
    D --> E["血管収縮"]
    D --> F["副腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona glomerulosa'>球状帯</span>からアルドステロン"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal nephron'>遠位ネフロン</span>でNa・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water reabsorption'>水再吸収</span>"]
    F --> H["K・H排泄"]
    G --> I["循環血液量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated blood pressure'>血圧上昇</span>"]
    I --> J["レニンを負にフィードバック"]

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症） では、この調節から自律したアルドステロン分泌 aldosterone secretion アルドステロン分泌（aldosterone secretion） aldosterone secretion（アルドステロン分泌） によりレニンが抑制される。レニンとアルドステロンの組合せで、アルドステロン過剰の病態を分けられる。

原発性アルドステロン症

病態と臨床像

原因は片側アルドステロン産生腺腫 aldosterone-producing adenoma (APA)アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)） aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）、両側副腎過形成bilateral adrenal hyperplasia両側副腎過形成（bilateral adrenal hyperplasia）bilateral adrenal hyperplasia（両側副腎過形成）、家族性PA、まれな副腎皮質癌adrenocortical carcinoma (ACC)副腎皮質癌（adrenocortical carcinoma (ACC)）adrenocortical carcinoma (ACC)（副腎皮質癌）などである。Na貯留による高血圧とK・H排泄による低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） を来し得るが、正常K血症の患者が多い。圧利尿pressure diuresis 圧利尿（pressure diuresis）pressure diuresis（圧利尿） が働くため、著明な浮腫は通常生じない。

定義は「副腎でアルドステロンが自律的に過剰に作られ、レニンが抑制され、高血圧を来す病態」である。授業は低K血症を伴うのを約半数とするが、正常K血症の例も多く、低K血症がないことでPAを除外してはならない（2025年の内分泌学会ガイドラインは「PAは低K血症があるときだけ」という誤解を戒める）。¹1955年にConnが片側の腺腫として記載したため、アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫） によるものをConn症候群と呼ぶ。好発年齢は30〜50歳である。病型は一般にアルドステロン産生腺腫 aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)） aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫） が35〜50%、両側副腎過形成bilateral adrenal hyperplasia 両側副腎過形成（bilateral adrenal hyperplasia）bilateral adrenal hyperplasia（両側副腎過形成） が50〜65%で、家族性と副腎癌はそれぞれ1%未満である（講義の目安）。ほとんどは散発性で、まれにMEN1の一部として現れる（授業）。臨床像は、中等症〜重症で調節しにくい高血圧に頭痛を伴うことが多く、低K血症があれば倦怠感・筋力低下・筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）・不整脈も加わる。診断の目標は2段階で、まず本態性高血圧 primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension） primary hypertension（本態性高血圧） と区別し、次に片側の腺腫か両側の過形成かを決める。

アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫） の多くは、イオンチャネルやトランスポーターの体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） で説明がつく。2011年に、ヒト腺腫22例中8例でカリウムチャネル potassium channel カリウムチャネル（potassium channel） potassium channel（カリウムチャネル） KCNJ5の選択性フィルター selectivity filter 選択性フィルター（selectivity filter） selectivity filter（選択性フィルター） 内とその近傍に反復する体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異） が見つかった。変異チャネルはNa⁺を通して細胞を脱分極させ、副腎球状層 zona glomerulosa 球状層（zona glomerulosa） zona glomerulosa（球状層） ではCa²⁺流入、すなわちアルドステロン合成と細胞増殖に共通のシグナルが生じる。ホルモンの過剰産生と腫瘍の増殖が1つの機序でつながる点が本質で、同じ遺伝子の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） は、重症のアルドステロン症と両側副腎過形成 bilateral adrenal hyperplasia 両側副腎過形成（bilateral adrenal hyperplasia） bilateral adrenal hyperplasia（両側副腎過形成） を来す家族性の病型として見つかっている。² その後もCACNA1D、ATP1A1、ATP2B3、CTNNB1などが加わっている。

PAは「二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧） のまれな原因」ではない。干渉薬を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） したうえで未選別の高血圧患者1,672例を系統的に検査したイタリアの前向き研究では5.9%がPAで、頻度は重症度とともに上がり、病期1高血圧で3.9%、病期3高血圧で11.8%に達した。副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング） で病型が確定した91例では、両側副腎過形成bilateral adrenal hyperplasia 両側副腎過形成（bilateral adrenal hyperplasia）bilateral adrenal hyperplasia（両側副腎過形成） が64例、腺腫が27例と、両側性のほうが多かった。³ PAは同程度の本態性高血圧 primary hypertension 本態性高血圧（primary hypertension） primary hypertension（本態性高血圧） より心房細動、脳卒中、冠動脈疾患、心不全、腎障害のリスクが高く、同じ研究でも交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） と独立に標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害） と心血管イベントが多かった。授業は、高血圧の合併症が通常より早く重く現れることに加え、代謝症候群metabolic syndrome 代謝症候群（metabolic syndrome）metabolic syndrome（代謝症候群） や（前）糖尿病の合併も挙げる。血圧が同じなら扱いも同じではなく、診断を付けること自体に意味がある。

スクリーニング

2025年内分泌学会ガイドラインは、医療資源や実施可能性を考慮した条件付き推奨として、高血圧患者全員へのPAスクリーニングを提案している¹。少なくとも治療抵抗性高血圧 resistant hypertension治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧）、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、睡眠時無呼吸、若年発症・家族歴では優先度が高い。

朝に座位で血漿または血清アルドステロン serum aldosterone血清アルドステロン（serum aldosterone） serum aldosterone（血清アルドステロン）、レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） または直接レニン濃度、Kを測定し、アルドステロン・レニン比aldosterone-to-renin ratio, ARR アルドステロン・レニン比（aldosterone-to-renin ratio, ARR）aldosterone-to-renin ratio, ARR（アルドステロン・レニン比） を求める。採血は朝の空腹時に、座位または臥位で20〜30分安静にしてから行う。

• 低K血症はアルドステロンを偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） にし、レニンを上げて偽陰性を招くので、先に補正する。正カリウム血症normokalemia 正カリウム血症（normokalemia）normokalemia（正カリウム血症） が前提である。
• 数日前から極端な食塩制限 salt restriction 食塩制限（salt restriction） salt restriction（食塩制限） を避ける。
• ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、利尿薬、ACE阻害薬／ARB、β遮断薬などの影響を評価する。
• 中止が危険な薬剤を無理に止めず、薬剤下での解釈または安全な変更を行う。
• ARRの閾値は測定法・単位・地域検査室で異なるため、アルドステロン値とレニン抑制を合わせて判断する。

2025年の内分泌学会ガイドラインの陽性の目安は、レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） 1 ng/mL/h以下（直接レニン濃度なら8.2 mU/L以下）で、アルドステロンが10 ng/dL（277 pmol/L）以上（免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法）。LC-MS/MSでは7.5 ng/dL以上）、アルドステロン（ng/dL）／レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） （ng/mL/h）比が20超である。¹ アルドステロンをpg/mLで報告する検査室では1 ng/dL＝10 pg/mLなので、同じ比は200超になる。レニンの抑制は高度なほど強く支持し、授業資料の「レニン活性renin activity レニン活性（renin activity）renin activity（レニン活性） 0.1 ng/mL/h未満」は、その高度抑制のほうの目安にあたる。

降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） をどこまで止めるかは、ガイドラインの間で揃っていない。2025年の内分泌学会ガイドラインは「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） なし」「最小限の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）」「完全休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）」の3通りを併記し、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （MRA）の服用下でも初回スクリーニングは可能で、アルドステロン10 ng/dL以上のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を使えば偽陽性はまず起きないとしつつ、診断精度の面では完全休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） が理想と位置づける。2025年のACC/AHAガイドラインは、MRA以外の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） は継続してよいとする。スクリーニングの対象も、ACC/AHAが治療抵抗性高血圧 resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension） resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） をClass 1、病期2高血圧をClass 2bとするのに対し、内分泌学会は全高血圧患者への条件付き推奨で、より広い。⁴¹ 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） できない患者を検査できない患者にしないことが要点である。

薬剤の影響は「レニンをどちらへ動かすか」で整理すると覚えやすい。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） は、MRAとアミロリド amiloride アミロリド（amiloride） amiloride（アミロリド） が6週間、ほかが10〜14日である。2025年の内分泌学会ガイドラインは、初回が陰性でも偽陰性の要因（低K血症や薬剤）があれば、低K血症を補正し、安全で実施可能なら干渉薬を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） して別の日に再検するとし、休薬期間hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） をMRA・ENaC阻害薬（アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）、トリアムテレンtriamtereneトリアムテレン（triamterene）triamterene（トリアムテレン））・その他の利尿薬は4週間、ACE阻害薬・ARBは2週間とする。陽性でもβ遮断薬や中枢性α2作動薬 central alpha2 agonists 中枢性α2作動薬（central alpha2 agonists） central alpha2 agonists（中枢性α2作動薬） （クロニジンclonidineクロニジン（clonidine）clonidine（クロニジン）、α-メチルドパ methyldopaメチルドパ（methyldopa） methyldopa（メチルドパ））の影響が疑われるときは、これらを2週間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） して再検する。授業が「利尿薬は10〜14日」とするのは、ガイドラインの4週間より短い。安全に休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） できないときは薬剤下で解釈するよう求め、MRA服用下でもアルドステロン10 ng/dL以上なら偽陽性はまず起きないとする。¹⁴

休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） が難しいときは、影響の少ない降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） （ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）、プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン）、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン））を橋渡しに使うのが従来の方法である。

確認と病型診断

flowchart TD
    A["アルドステロン高値＋レニン抑制＋ARR高値"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical (pretest) probability'>臨床確率</span>と手術希望を評価"]
    B --> C["中間確率で手術を希望"]
    C --> D["食塩水負荷など抑制試験"]
    B --> E["明白な生化学所見／手術を希望しない"]
    E --> F["抑制試験を省略できる場合がある"]
    D --> G["副腎CT"]
    F --> G
    G --> H["手術候補は原則AVS"]
    H --> I["片側性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenalectomy'>副腎摘除</span>"]
    H --> J["両側性：MRA治療"]

抑制試験には生理食塩水負荷 saline loading生理食塩水負荷（saline loading） saline loading（生理食塩水負荷）、経口食塩負荷、カプトプリルcaptoprilカプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）試験があり、心不全、重症高血圧、腎機能低下では負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） の安全性に注意する。食塩水負荷後アルドステロンの判定値 cutoff value 判定値（cutoff value） cutoff value（判定値） は測定法と試験条件に依存する。古い単一の「5 ng/dL超なら確定」を普遍的基準として使わない。スクリーニング結果から片側性PAの確率が高く手術適応評価へ進む場合は抑制試験を省略でき、手術を希望しない場合も確認試験を経ず薬物療法へ進める¹。

2025年の内分泌学会ガイドラインが挙げる抑制試験の手順と基準は次のとおりである。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は静注食塩水負荷後のアルドステロン5 ng/dLを境に「5未満は否定的、5超は確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診）」とし、5〜10 ng/dLなら両側過形成、10 ng/dL超なら腺腫を示唆するとした。2016年版ガイドライン自身は、負荷後アルドステロンが5 ng/dL未満ならPAは考えにくく、10 ng/dL超ならPAがかなり確からしく、5〜10 ng/dLは判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） （座位の試験では6 ng/dL超で確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診））としており、「5超で確診 confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis） confirmed diagnosis（確診）」は授業の読み替えである。⁵ 現行の2025年版は、測定法ごとに5.8（LC-MS/MS）または7.8 ng/dL（免疫測定法immunoassay免疫測定法（immunoassay）immunoassay（免疫測定法））未満を「PAは考えにくい」線とする。負荷後の値で病型を決めず、片側か両側かはAVSで判定する。¹

低K血症があり、レニンが著明に抑制され、アルドステロンが20 ng/dLを超えるときは確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） を省ける（従来のアルゴリズム）。治療抵抗性高血圧resistant hypertension 治療抵抗性高血圧（resistant hypertension）resistant hypertension（治療抵抗性高血圧） や低K血症でレニン非依存性の産生が明白なときも、偽陰性のおそれから抑制試験は勧められないと2025年版は述べる。¹

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針は、スクリーニング陽性例で、血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） 3.5 mEq/L未満、PAC基礎値高値（RIA法で200 pg/mL超、CLEIA法で100 pg/mL超）、レニンが検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 以下のすべてを満たすときに確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） を省略できるとする（2B）。PACの測定法がRIA法からCLEIA法に変わり、同じ試料でもCLEIA法のほうが低い値を示すため、閾値は測定法ごとに読む。⁶

局在診断は、アルドステロン過剰をホルモンで確定してから行う。画像は病型の区別と副腎癌の除外のために使う。副腎CTは大きな腫瘍を除外し解剖を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） するが、アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫） はしばしば1 cm未満と小さく、偶発腫incidentaloma 偶発腫（incidentaloma）incidentaloma（偶発腫） と小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） を区別できない。副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS 副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング） は左右副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） のアルドステロン／コルチゾール比を比較して片側性を判定する標準法である。左右の副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） と下大静脈のアルドステロンとコルチゾールを測り、まず副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） コルチゾール／下大静脈コルチゾールの選択性指数 selectivity index (SI) 選択性指数（selectivity index (SI)） selectivity index (SI)（選択性指数） で正しく採血できたかを確認し、次に左右のA/C比を比べる外側偏位指数 lateralization index (LI) 外側偏位指数（lateralization index (LI)） lateralization index (LI)（外側偏位指数） で片側優位を判定する。授業はAVSを金標準 gold standard 金標準（gold standard） gold standard（金標準） とし、感度95%・特異度100%とする（出典は示されない）。授業の図の例では、右副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） のアルドステロン220・コルチゾール90（A/C比2.4）、左副腎静脈left adrenal vein 左副腎静脈（left adrenal vein）left adrenal vein（左副腎静脈） のアルドステロン1,560・コルチゾール100（A/C比15.6）、下大静脈のアルドステロン48・コルチゾール15（A/C比3.2）である。選択性指数selectivity index (SI) 選択性指数（selectivity index (SI)）selectivity index (SI)（選択性指数） は右90÷15で6.0、左100÷15で約6.7と、どちらも十分に高く正しく採血できたと読め、左／右のA/C比は約6.5で左側優位を示す。

カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） はACTH刺激の有無や施設の手順で異なるため、ここの数値は固定基準として流用せず、実施施設の基準で読む。¹ 核医学では、放射性コレステロールシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） は片側の集積から局在を示す補助検査で、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） 前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） 下の11C-メトミデートPET-CTや68Ga-ペンチキサフォルPET-CTはAVSに劣らず片側性PAを診断した（非侵襲的な代替として期待されるが、AVSの置き換えはまだ標準ではない）。¹ 手術の対象は「腺腫」という病理名ではなく片側性の病変である。⁶ 副腎腺腫adrenal adenoma 副腎腺腫（adrenal adenoma）adrenal adenoma（副腎腺腫） のあるPAでは、コルチゾールの同時分泌を見落とさないよう全例に1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験 1 mg overnight dexamethasone suppression test 1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験（1 mg overnight dexamethasone suppression test） 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験） を行う。¹ 35歳未満、著明なPA・低K血症、片側1 cm超の典型的腺腫が完全に一致するなど、ごく選択された例では省略を考える。

治療

MRAはスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）またはエプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）などを用い、血圧、K、腎機能、レニン反応を監視して調整する。2025年の内分泌学会ガイドラインは、ENaC阻害薬よりMRAを、その中ではスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） を優先する。血圧とKだけでなく、レニン抑制の解除も治療が十分かどうかの指標とし、血圧が目標に届かずレニンが抑制されたままなら増量する。¹ スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） は12.5〜25 mg/日（エプレレノンeplerenone エプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン） は25〜50 mgを1日2回。国内の電子添文の用法は別に確認する）から始め、多くは50〜100 mg/日でレニンの抑制が解除される。導入後2〜3か月以内に電解質・腎機能・レニンを測る。¹ 授業資料の用量（25〜100 mg/日）はこの範囲に収まる。片側副腎摘除 adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除） 後は、反対側の副腎が抑えられていたために一過性の低アルドステロン hypoaldosteronism 低アルドステロン（hypoaldosteronism） hypoaldosteronism（低アルドステロン） 症となり、高K血症を来しうる。術後はK補充とMRAを中止し、Kを監視する。術後の早朝コルチゾールも測る（腺腫がコルチゾールも同時分泌していた場合の副腎不全に備える）。¹ スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） で女性化乳房 gynecomastia女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房）、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、月経異常menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常） などが問題になる場合は、選択性の高いエプレレノン eplerenone エプレレノン（eplerenone） eplerenone（エプレレノン） を考え、アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）も代替になりうる。二次性のアルドステロン増加は、腎血管病変renal vascular lesions腎血管病変（renal vascular lesions）renal vascular lesions（腎血管病変）、心不全、肝疾患などの原疾患を治療する。

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針は、国内で使えるMRA（スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）、エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）、エサキセレノン）の間に治療効果の差を示す明確なエビデンスはないとし、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） 効果、臓器障害の改善、副作用・忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、薬価NHI drug price薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価）、性差、添付文書上の禁忌を考えて薬剤を選ぶとする（CQ19）。スピロノラクトンspironolactone スピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン） を優先するのは2025年の内分泌学会ガイドラインの立場である。⁶

褐色細胞腫・パラガングリオーマ

褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） は副腎髄質のクロム親和性細胞 chromaffin cells クロム親和性細胞（chromaffin cells） chromaffin cells（クロム親和性細胞） 由来、パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） は副腎外傍神経節 extra-adrenal paraganglion 副腎外傍神経節（extra-adrenal paraganglion） extra-adrenal paraganglion（副腎外傍神経節） 由来の腫瘍で、まとめてPPGLと呼ぶ。カテコールアミン過剰は発作性または持続性の高血圧を起こし、時に正常血圧でもある。

パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） は、交感神経性（副腎・傍大動脈para-aortic 傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈） など。カテコールアミンを産生）と副交感神経性 parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性） （頭頸部。多くは非分泌性）に分かれる。PPGLの15〜20%は副腎外である。授業は「小児例（30%）」とも書くが、何の割合かは示されていない。小児がPPGL全体の約30%を占めるわけではなく（古典的な「10%則」で小児は約1割）、小児では副腎外・遺伝性の割合が成人より高いと理解する。発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は人口10万人あたり0.3〜0.8人、高血圧患者の0.1〜0.6%、副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） の5〜8%にみつかる。散発例sporadic case 散発例（sporadic case）sporadic case（散発例） は40〜50歳に多く、遺伝性は若年に多い（いずれも講義の目安）。

産生するカテコールアミンは腫瘍の部位で違う。授業は「ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） とドパミンはすべてのパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） が作る」と書くが、頭頸部の副交感神経性 parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性） の腫瘍は多くが非分泌性なので、ここでは「カテコールアミンを分泌する腫瘍はノルエピネフリン norepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン） （とドパミン）を作る」と読む。エピネフリンは副腎の腫瘍だけが作る。エピネフリンを作る酵素PNMTが、副腎皮質から流入する高濃度のグルココルチコイドを必要とするためである。副腎外の病変はこの環境がなく、ノルエピネフリンnorepinephrineノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン）・ドパミンの産生にとどまる。

臨床像

• 頭痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗の古典的三徴 Classic Triad古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴）
• 顔面蒼白、振戦、不安、胸腹痛、体重減少
• 発作性または持続性高血圧 sustained hypertension持続性高血圧（sustained hypertension） sustained hypertension（持続性高血圧）、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）
• 高血糖
• 心筋症、不整脈（悪性不整脈を含む）、狭心症、心不全、肺水腫、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、脳卒中、突然死などのクリーゼ

手術・麻酔、腫瘍圧迫（腹圧の上昇を含む）、分娩、グルココルチコイド、チラミンtyramine チラミン（tyramine）tyramine（チラミン） を含む食品（熟成チーズ、ワインなど）、一部の薬剤、α遮断前のβ遮断などがクリーゼを誘発し得る。

症候の頻度は次のとおりである（講義の数値）。古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） （頭痛・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・発汗）が目立つ一方、持続性の高血圧が半数以上を占め、発作性は約30%にすぎない。

PPGLは全ての高血圧患者のスクリーニングには勧められないが、次の場面では検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が上がるので調べる。

• 通常にない経過の高血圧、若年発症、治療抵抗性、血圧の動揺 swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺）、発作性の高血圧
• 副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） を伴う高血圧
• 原因不明の拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）
• 原因不明のショック
• β遮断薬の開始後の奇異な血圧上昇 elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇）

鑑別には、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）、カルチノイド症候群carcinoid syndromeカルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群）、甲状腺髄様癌medullary thyroid carcinoma (MTC) 甲状腺髄様癌（medullary thyroid carcinoma (MTC)）medullary thyroid carcinoma (MTC)（甲状腺髄様癌） （カルシトニン高値）、更年期症候群menopausal syndrome更年期症候群（menopausal syndrome）menopausal syndrome（更年期症候群）、片頭痛、てんかん、パニック発作panic attackパニック発作（panic attack）panic attack（パニック発作）・不安障害anxiety disorder不安障害（anxiety disorder）anxiety disorder（不安障害）、薬剤、肥満細胞症、ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） が挙がる。発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） の症状だけでは区別できず、生化学検査で除外する。

古い「10%則」を使わない

PPGLの遺伝性割合は約30～40%に達し、両側性・多発性・副腎外発生も10%に固定されない。MEN2のRET、フォン・ヒッペル・リンドウ病von Hippel-Lindau disease フォン・ヒッペル・リンドウ病（von Hippel-Lindau disease）von Hippel-Lindau disease（フォン・ヒッペル・リンドウ病） のVHL、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1 神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型） のNF1、SDHxなど多くの遺伝子が関与するため、全例で遺伝カウンセリング・遺伝学的検査を検討し、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） ではSDHx、転移例ではSDHBを調べる。⁷

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針は、PPGL全症例の約20〜40%が遺伝性とし、すべての患者に遺伝性の頻度と遺伝学的検査の意義を説明することを推奨する（1B）。遺伝学的検査は患者の自由意志に基づき、遺伝カウンセリングを行ったうえで実施する。日本では、甲状腺髄様癌medullary thyroid carcinoma (MTC) 甲状腺髄様癌（medullary thyroid carcinoma (MTC)）medullary thyroid carcinoma (MTC)（甲状腺髄様癌） を合併する場合を除き、PPGLの遺伝学的検査と遺伝カウンセリングは保険未収載である。⁸

「10%則」が崩れた根拠は具体的な数字である。家族歴のない非症候群性 nonsyndromic 非症候群性（nonsyndromic） nonsyndromic（非症候群性） の褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） として発症した271例のうち66例（24%、平均年齢25歳）に、RET、VHL、SDHD、SDHBの生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が見つかった。変異保有66例のうち61例（92%）は分子検査によってのみ同定され、初診時に随伴する徴候・症状を欠いていた。多発性の褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） は21例にとどまり、23例（35%）は30歳以降の発症だった。「若年・多発なら遺伝性を疑う」というふるい分けでは取りこぼす。⁹ 遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） と臨床像・生化学的表現型biochemical phenotype 生化学的表現型（biochemical phenotype）biochemical phenotype（生化学的表現型） の対応が、診断とその後の生涯サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の設計を決める。¹⁰

生殖細胞系列の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） は白人患者で約30〜35%を占め、さらに35〜40%は腫瘍だけに起きた体細胞のドライバー変異 driver mutation ドライバー変異（driver mutation） driver mutation（ドライバー変異） をもつ。¹¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「遺伝性が50%（生殖細胞系列35%・体細胞15%）」とする。生殖細胞系列は約30〜35%で一致するが、体細胞変異somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異） は現在の総説でさらに35〜40%と報告され、授業の15%より多い。体細胞変異somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation）somatic mutation（体細胞変異） は家族に伝わらないので、遺伝カウンセリングの対象かどうかは「生殖細胞系列」と「体細胞」を分けて考える。¹¹

原因遺伝子causative gene 原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子） は、働く経路で2つのクラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） に分かれ、生化学的な表現型・好発部位・転移リスクが揃って変わる。

HIF-2αがグルココルチコイドによるPNMTの発現を妨げるため、クラスターcluster クラスター（cluster）cluster（クラスター） 1がエピネフリンを作らずノルエピネフリン norepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine） norepinephrine（ノルエピネフリン） 優位になる。血漿3-メトキシチラミン 3-methoxytyramine 3-メトキシチラミン（3-methoxytyramine） 3-methoxytyramine（3-メトキシチラミン） がノルメタネフリン normetanephrine ノルメタネフリン（normetanephrine） normetanephrine（ノルメタネフリン） より著増するドパミン型は、転移の独立した危険因子である。¹¹ 3-メトキシチラミン3-methoxytyramine 3-メトキシチラミン（3-methoxytyramine）3-methoxytyramine（3-メトキシチラミン） が転移の指標になるのかという問いの答えは、この関係にある。

WHO第5版（2022）以降、PPGLを良性と悪性に二分しない。どの病変も転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） をもちうるうえ、転移挙動を予測できる明確な組織所見がなく、WHOはPASSやGAPPなどの組織学的スコアリング histological scoring 組織学的スコアリング（histological scoring） histological scoring（組織学的スコアリング） を推奨も否定もしていないためである。転移は非クロム親和性組織 nonchromaffin tissue 非クロム親和性組織（nonchromaffin tissue） nonchromaffin tissue（非クロム親和性組織） への転移で定義する。局所浸潤は悪性の根拠にならず（転移が無くても重要構造への浸潤で致死的になる腫瘍がある）、肺や肝の傍神経節腫 paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma） paraganglioma（傍神経節腫） はそこが原発でありうるので転移の証明にもならない。¹²

診断

flowchart TD
    A["PPGLを疑う症候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal incidentaloma'>副腎偶発腫</span>・遺伝リスク"] --> B["血漿遊離または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary fractionated metanephrines'>尿中分画メタネフリン</span>"]
    B --> C["採血条件・薬剤・ストレスを確認"]
    C --> D["明らかな生化学的陽性"]
    D --> E["CT／MRIで局在"]
    E --> F["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional imaging'>機能画像</span>・転移評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic evaluation'>遺伝学的評価</span>と周術期計画"]

血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） は十分な安静臥位など適切な条件で採血し、または24時間尿中分画メタネフリン fractionated metanephrines 分画メタネフリン（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（分画メタネフリン） を測定する⁷。「24時間尿で血漿メタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を測る」という混同をしない。軽度上昇では採取条件、薬剤、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、急性疾患を見直して再検する。

メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン） を第一に選ぶ理由は感度の差である。確定214人・否定644人のコホートで、感度は血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） 99%（95%CI 96〜100）、尿中分画メタネフリンurinary fractionated metanephrines 尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines）urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン） 97%、尿中カテコールアミンurinary catecholamines 尿中カテコールアミン（urinary catecholamines）urinary catecholamines（尿中カテコールアミン） 86%、血漿カテコールアミンplasma catecholamines 血漿カテコールアミン（plasma catecholamines）plasma catecholamines（血漿カテコールアミン） 84%、尿中総メタネフリンurinary total metanephrines 尿中総メタネフリン（urinary total metanephrines）urinary total metanephrines（尿中総メタネフリン） 77%、尿中バニリルマンデル酸urinary vanillylmandelic acid 尿中バニリルマンデル酸（urinary vanillylmandelic acid）urinary vanillylmandelic acid（尿中バニリルマンデル酸） （VMA）64%（95%CI 55〜71）だった。特異度はVMAが最も高く95%、血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） は89%で、複数の検査を組み合わせても血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） 単独を超える診断能は得られなかった。¹³ VMAは特異度が高くても3人に1人を見落とす検査で、除外には使えない。

メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン） が選ばれる理由は、カテコールアミン自体は発作的にしか出ないのに対し、腫瘍細胞の中で絶えずCOMTによって代謝されて作られるため、持続的に高値になるからである。

flowchart TD
    A["エピネフリン"] -->|"COMT"| B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metanephrine'>メタネフリン</span>"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='norepinephrine'>ノルエピネフリン</span>"] -->|"COMT"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normetanephrine'>ノルメタネフリン</span>"]
    E["ドパミン"] -->|"COMT"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='3-methoxytyramine'>3-メトキシチラミン</span>"]
    A -->|"MAOとCOMT"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vanillylmandelic acid (VMA)'>バニリルマンデル酸</span>（VMA）"]
    C -->|"MAOとCOMT"| G
    B -->|"MAO"| G
    D -->|"MAO"| G
    E -->|"MAOとCOMT"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homovanillic acid (HVA)'>ホモバニリン酸</span>"]
    F -->|"MAO"| H

蓄尿urine storage (bladder filling); urine collection 蓄尿（urine storage (bladder filling); urine collection）urine storage (bladder filling); urine collection（蓄尿） で測るときは、酸性に保った容器で行う（授業資料は遮光 light protection (shielding) 遮光（light protection (shielding)） light protection (shielding)（遮光） も挙げる）。基準上限upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)）upper limit of normal (ULN)（基準上限） の何倍で陽性とするかは資料で違い、授業資料は3倍超を陽性とするが、近年の総説は2倍超を診断のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） とし、上限〜2倍は判定保留 equivocal 判定保留（equivocal） equivocal（判定保留） 域として採取条件・薬剤・病態を見直して再検する。¹¹ クロモグラニンAchromogranin A クロモグラニンA（chromogranin A）chromogranin A（クロモグラニンA） は神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） に共通のマーカーで、血清値は腫瘍の大きさと比例する。ただしPPGLに特異的ではなく、診断には使わず、経過や転移の評価の補助にとどめる（神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍））。

採血の姿勢は、当てる基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） とセットで決まる。臥位で作った基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を座位検体へ当てると偽陽性が増える。736例で座位専用の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） をLC-MS/MSで作った研究では、座位検体に座位の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を使うと、感度100%を保ったまま特異度が83.5%から94.6%へ上がり、判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） 域（上限〜上限の2倍）に入る患者は15.7%から5.3%へ減った。¹⁴ 要点は「必ず臥位で採る」ではなく「採った姿勢に対応する基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を使う」ことで、薬剤やストレスなどの前分析 preanalytical phase 前分析（preanalytical phase） preanalytical phase（前分析） 因子も偽陽性・偽陰性の原因になる。

画像は通常、生化学的根拠を得た後にCTまたはMRIで行う。局在前の生検はカテコールアミンクリーゼ catecholamine crisis カテコールアミンクリーゼ（catecholamine crisis） catecholamine crisis（カテコールアミンクリーゼ） を誘発しうるため、PPGLを除外せずに副腎腫瘤へ針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） を行わない。副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） として既に画像がある場合やクリーゼなどの緊急時は、この順序に固執しない。転移・多発・遺伝性が疑われる場合は核医学的機能画像 functional imaging 機能画像（functional imaging） functional imaging（機能画像） を選択する。

全体の約2割は副腎外にあり、遺伝性は多発もするので、副腎のCT・MRIだけで終えず全身を調べる。生化学診断biochemical diagnosis 生化学診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学診断） が明らかなら、画像は由来を示すために使う。機能画像functional imaging 機能画像（functional imaging）functional imaging（機能画像） の使い分けは次のとおりである。¹¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は131I-MIBGの「感度95〜100%」を挙げるが、総説でこの数値にあたるのは特異度（95%超）で、感度はそれより低く、腫瘍の大きさと遺伝型 genotype 遺伝型（genotype） genotype（遺伝型） で変わる。MIBG陰性でも受容体シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） が陽性になる例がある。¹¹

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針は、PPGLの診断に123I-MIBGシンチグラフィ MIBG scintigraphy MIBGシンチグラフィ（MIBG scintigraphy） MIBG scintigraphy（MIBGシンチグラフィ） を用い、転移巣metastatic focus 転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣） の検索では、SDHx陽性例を含めて18F-FDG PETが123I-MIBGよりも病変の検出能が高いとする（2C）。68Ga-DOTATATE PET/CTは日本では未承認（保険未収載）である。⁸

周術期管理

根治治療curative therapy 根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療） は手術である。機能性PPGLでは全例で術前遮断 preoperative alpha-blockade 術前遮断（preoperative alpha-blockade） preoperative alpha-blockade（術前遮断） を行い、一般に手術7～14日前から、フェノキシベンザミンphenoxybenzamine フェノキシベンザミン（phenoxybenzamine）phenoxybenzamine（フェノキシベンザミン） またはドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）などのα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） を開始して、血圧・起立症状を調整する。術後低血圧を防ぐため、高食塩摂取 salt intake 食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取） と十分な水分で収縮した循環血液量を回復させるところまでが準備の一組である⁷。

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針は、選択的α1遮断薬selective alpha1 blockers 選択的α1遮断薬（selective alpha1 blockers）selective alpha1 blockers（選択的α1遮断薬） を第一選択とし（1B）、日本で保険適用があるα遮断薬 Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers） Alpha-blockers（α遮断薬） は選択的α1遮断薬 selective alpha1 blockers 選択的α1遮断薬（selective alpha1 blockers） selective alpha1 blockers（選択的α1遮断薬） （プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン）、ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）、ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル））だけである。循環血液量の補正は、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） の開始3日目以降に正食塩食（9 g/日）とし、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） の程度と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の有無に応じて食塩摂取 salt intake 食塩摂取（salt intake） salt intake（食塩摂取） 量を増やし、手術前日夕から手術まで生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 1〜2 Lを点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） する（術前の正食塩食または生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）、2C）。⁸

⚠️ 頻脈にβ遮断薬を使う場合は、十分なα遮断の後に追加する。先にβ受容体だけを遮断すると、無拮抗のα刺激で重症高血圧・肺水腫を誘発し得る。術中は腫瘍操作による高血圧と摘出後の低血圧・低血糖の両方に備える。術式は、褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） の多くでは低侵襲副腎摘除術 minimally invasive adrenalectomy低侵襲副腎摘除術（minimally invasive adrenalectomy） minimally invasive adrenalectomy（低侵襲副腎摘除術）、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） の多くでは開腹切除 open resection 開腹切除（open resection） open resection（開腹切除） である。術後もメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を確認し、遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）・腫瘍の大きさ・部位に応じて、再発・転移の検出のため生涯にわたって経過を観察する。⁷ 日本の指針は、遺伝性PPGLでは術後の経過観察を生涯続けるとし、いずれの場合も最低10年間は経過観察して、再発・転移リスクの高い例（若年、原発腫瘍primary tumor 原発腫瘍（primary tumor）primary tumor（原発腫瘍） 径5 cm以上、パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）、アドレナリン産生のないノルアドレナリン産生型、遺伝子の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） 陽性など）では終生に及ぶ経過観察を推奨する。⁸

⚠️ 授業資料との差：授業資料はα遮断を「少なくとも2週間」とするが、ガイドラインや総説は手術の7〜14日前から行うとする。⁷¹¹ 薬剤（ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）・ウラピジルurapidilウラピジル（urapidil）urapidil（ウラピジル）・プラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン）・フェノキシベンザミンphenoxybenzamineフェノキシベンザミン（phenoxybenzamine）phenoxybenzamine（フェノキシベンザミン））の選び方と、術中に副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈） を早期に結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） して腫瘍を圧迫しない原則は、術式の正本である副腎の外科疾患を参照する。術後はカテコールアミンの急減で一過性の低血圧が起こるのが普通だが、長期の高血圧が残ることも多く、術後も血圧の追跡を続ける。

転移性PPGLと長期フォロー

遺伝性症候群では同時性 synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)同時性（synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)） synchronous (occurring simultaneously, e.g. synchronous tumors)（同時性）・異時性metachronous 異時性（metachronous）metachronous（異時性） に複数の腫瘍が出るが、パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） の摘除を常に最優先する。転移の好発部位は肝・骨・肺・頭蓋である。転移は褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） の10〜15%、パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） の35〜40%にみられ、SDHB変異SDHB mutation SDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異） はとくにリスクが高い（35〜75%）。組織像では良悪性は決められず、転移の存在だけが診断になる。¹¹ 授業資料の「悪性5〜26%」は幅が広く、WHOが良悪性の二分を廃したことと整合するよう「転移性」と読み替える。治療は切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） なら手術、そのほかにメチロシン metirosine メチロシン（metirosine） metirosine（メチロシン） （チロシン水酸化酵素tyrosine hydroxylase チロシン水酸化酵素（tyrosine hydroxylase）tyrosine hydroxylase（チロシン水酸化酵素） の阻害によりカテコールアミン合成を減らす。フェノキシベンザミンphenoxybenzamine フェノキシベンザミン（phenoxybenzamine）phenoxybenzamine（フェノキシベンザミン） と併用できる）、131I-MIBGや177Lu-DOTATATEなどの放射性核種 radionuclide 放射性核種（radionuclide） radionuclide（放射性核種） 療法、化学療法（シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン）、またはテモゾロミド temozolomideテモゾロミド（temozolomide） temozolomide（テモゾロミド））がある。¹¹ 全例で生涯のフォローを続ける。

まとめ

• 若年、急な増悪、治療抵抗性、低K血症、副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫） では二次性高血圧 secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧） を強く疑う。
• PAは低レニンと不適切なアルドステロン高値を捉え、測定条件・薬剤・Kを含めARRを解釈する。
• 手術を考えるPAではCTだけで左右を決めず、原則AVSで片側性を確認する。
• PPGLはメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） で生化学診断 biochemical diagnosis 生化学診断（biochemical diagnosis） biochemical diagnosis（生化学診断） し、古い10%則を捨てて遺伝性・転移能metastatic potential 転移能（metastatic potential）metastatic potential（転移能） を評価する。
• PPGL手術ではα遮断を先行し、β遮断を単独で先に投与しない。
• 遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） （クラスターcluster クラスター（cluster）cluster（クラスター） 1はノルアドレナリン型で副腎外・転移リスク高、クラスターcluster クラスター（cluster）cluster（クラスター） 2はアドレナリン型で副腎・転移リスク低）が、産生物と画像検査の選び方を決める。
• 検査の閾値と休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） は旧版のガイドラインの数値が残りやすい。PAの休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） はMRA 4週・ACE阻害薬/ARB/β遮断薬2週、抑制試験の値は測定法別に読む。