原発性副甲状腺機能亢進症

🧠 全体像：原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症）は、副甲状腺自体が自律的に副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）を出し続けてしまう病気である。血清Caが高いのにPTHが抑制されていない（高値または「不適切に正常」）という組み合わせが診断の核心で、これは腎不全やビタミンD欠乏で二次的にPTHが上がる二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）とは正反対の力学である。現在は健診の血液検査で無症候のうちに見つかる例が大半を占め、治療の中心は副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）だが、「誰に手術を勧めるか」を決める生化学・骨・腎・年齢の基準を押さえることが実地で最も重要になる。

病態

何が起きているか

副甲状腺は通常、血清Caが低下したときにPTHを分泌して回復させるフィードバック回路feedback circuitフィードバック回路（feedback circuit）feedback circuit（フィードバック回路）の一部である。PHPTでは、この回路のセンサーとは無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に副甲状腺細胞（多くは単一腺の腺腫）が自律的に増殖・分泌を続けてしまう。

PTHは骨吸収bone resorption骨吸収（bone resorption）bone resorption（骨吸収）を促進し、腎でのCa再吸収とリン排泄を増やし、活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）産生を介して腸管Ca吸収も高める。PHPTではこの3経路すべてが「Caを下げる必要がない」のに働き続けるため、高Ca血症と（多くは）低〜正常低値のリンが特徴になる。

flowchart TD
    A["副甲状腺の自律的な腺腫・過形成"] --> B["PTHが血清Caと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indifference'>無関係</span>に分泌され続ける"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>が促進される"]
    B --> D["腎でCa再吸収・リン排泄が増加する"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>産生を介し腸管Ca吸収が増加する"]
    C --> F["血清Caが上昇するが、PTHは抑制されない"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["骨密度低下・腎結石・高Ca血症症状"]

💡 「高Caなのに、正常範囲内であってもPTHが下がっていない」という点が診断の核心である。健常者なら高Ca血症に対してPTHは検出感度以下まで抑制されるはずであり、正常範囲内に留まっていること自体が「不適切」である。

二次性・三次性副甲状腺機能亢進症との対比

臨床像

かつては腎結石・骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）・消化器症状・精神症状（stones, bones, groans, psychic overtones）が代表的とされたが、現在は健診での偶発的な高Ca血症として見つかる無症候〜軽症例が大半である。

• 腎：腎結石、腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、多尿、口渇
• 骨：骨密度低下、脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）。健診による早期発見が広まる前は線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）（嚢胞性線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎））まで進行する例もみられたが、現在は先進国ではまれになった
• 消化器：食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、便秘、悪心、まれに膵炎
• 神経・精神：倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、集中力低下、抑うつ、近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）
• 心血管：高血圧との関連が指摘されるが、独立した心血管リスクとしての意義は議論が続く

⭐ 無症候性であっても、腎結石・骨密度低下・腎機能低下は「症状がない」だけで進行していることがあるため、後述の手術適応基準に沿って系統的に評価する。

診断

診断は生化学的に行う。局在画像（超音波、セスタミビシンチグラフィsestamibi scintigraphyセスタミビシンチグラフィ（sestamibi scintigraphy）sestamibi scintigraphy（セスタミビシンチグラフィ）、4D-CTなど）は「病変があるかどうか」を判定する検査ではなく、手術を決めた後に「どこを探すか」を決めるための術前計画の検査である。

flowchart TD
    A["高Ca血症を確認（アルブミン補正または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionization'>イオン化</span>Ca）"] --> B["PTHを測定"]
    B --> C{"PTHが高値または不適切に正常か"}
    C -->|"いいえ（PTH抑制）"| D["悪性腫瘍・ビタミンD過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatous disease'>肉芽腫性疾患</span>などPTH非依存性の原因を検索"]
    C -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hyperparathyroidism, PHPT'>原発性副甲状腺機能亢進症</span>を考える"]
    E --> F["24時間尿Ca・Cr、家族歴で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)'>家族性低Ca尿性高Ca血症</span>を除外"]
    F --> G["腎機能・25(OH)D・DXA・腎画像で臓器障害を評価"]
    G --> H["手術適応基準を確認"]
    H --> I["局在画像（超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sestamibi (MIBI)'>セスタミビ</span>・4D-CT）は手術決定後の術前計画に用いる"]

家族性低Ca尿性高Ca血症（FHH）の除外

FHHはCa感知受容体calcium-sensing receptorCa感知受容体（calcium-sensing receptor）calcium-sensing receptor（Ca感知受容体）（calcium-sensing receptor：CaSR）の不活化変異により起こり、軽度の高Ca血症・相対的な低Ca尿・家族歴を特徴とする。尿Ca／クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）比が参考になるが、ビタミンD欠乏や腎機能低下でも変動するため、境界例では遺伝学的検査を検討する。

⚠️ FHHはPHPTと生化学的に類似するが、通常の副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）は無効かつ不要である。誤って手術しないよう、若年発症・軽度高Ca血症・家族歴がある例では必ず鑑別に挙げる。

治療

手術適応

症候性PHPT（腎結石・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）・明らかな高Ca血症症状）は副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）の適応である。無症候性でも、次のいずれか1つを満たせば手術を推奨する（2022年 Fifth International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism による改訂基準）。

閉経前女性・50歳未満の男性では骨密度をTスコアではなくZスコアZ scoreZスコア（Z score）Z score（Zスコア）で評価する。いずれの基準も満たさない場合でも、患者と外科医が合意し禁忌がなければ根治目的の手術は選択肢になる。

術式と術後合併症

術後は低Ca血症（特に重症骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）例での骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群））と反回神経recurrent laryngeal nerve (RLN)反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)）recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経）障害（嗄声、声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺））を監視する。骨飢餓症候群hungry bone syndrome骨飢餓症候群（hungry bone syndrome）hungry bone syndrome（骨飢餓症候群）ではCa・PTH・Mg・リンをフォローし、経口または静注Caと活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）を補充する。

非手術管理

手術適応を満たさない、または手術できない患者は、Ca・腎機能・骨密度・腎結石を定期的に評価する。骨密度低下にはアレンドロネートalendronic acidアレンドロネート（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロネート）などのビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）やデノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）を、高Ca血症のコントロールにはカルシウム感知受容体作動薬calcimimeticカルシウム感知受容体作動薬（calcimimetic）calcimimetic（カルシウム感知受容体作動薬）（シナカルセトcinacalcetシナカルセト（cinacalcet）cinacalcet（シナカルセト）など）を目的別に使い分ける。十分量の水分摂取と、極端なCa制限を避けることも基本方針である。

flowchart TD
    A["生化学的にPHPTと診断・FHHを除外"] --> B{"手術適応基準（Ca・骨・腎・尿Ca・年齢）を満たすか"}
    B -->|"はい、または症候性"| C["局在画像で術前計画し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroidectomy'>副甲状腺摘出術</span>"]
    C --> D["術後は低Ca血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hungry bone syndrome'>骨飢餓症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve (RLN)'>反回神経</span>障害を監視"]
    B -->|"いいえ"| E["Ca・腎機能・DXA・腎結石を定期評価"]
    E --> F["骨密度低下には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bisphosphonates'>ビスホスホネート</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='denosumab'>デノスマブ</span>、高Ca血症には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcimimetics'>カルシミメティクス</span>を個別に検討"]

まとめ

• PHPTは副甲状腺の自律的な腫瘍・過形成によるPTH過剰分泌で、高Ca血症にもかかわらずPTHが抑制されない点が診断の核心。
• 現在は無症候性の偶発的高Ca血症として見つかる例が大半で、局在画像は診断ではなく術前計画に用いる。
• 家族性低Ca尿性高Ca血症familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)家族性低Ca尿性高Ca血症（familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)）familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)（家族性低Ca尿性高Ca血症）は生化学的に類似するが手術適応ではなく、必ず鑑別する。
• 無症候性でも血清Ca、骨密度、腎機能、尿Ca、年齢のいずれかの基準を満たせば副甲状腺摘出術parathyroidectomy副甲状腺摘出術（parathyroidectomy）parathyroidectomy（副甲状腺摘出術）を推奨する。
• 手術しない・できない例は定期評価に加え、骨密度にはビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）、高Ca血症にはカルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス）で個別に対応する。