原発性カルニチン欠損症

🧠 全体像：原発性カルニチン欠損症 primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency） primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） はSLC22A5がコードする高親和性カルニチン輸送体 high-affinity carnitine transporter高親和性カルニチン輸送体（high-affinity carnitine transporter） high-affinity carnitine transporter（高親和性カルニチン輸送体）OCTN2の機能喪失で、細胞内へカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） を取り込めず、同時に腎尿細管での再吸収も破綻して尿へ漏れ続ける病気である¹。⭐ カルニチン回路carnitine cycle カルニチン回路（carnitine cycle）carnitine cycle（カルニチン回路） の3疾患（CPT1A欠損症carnitine palmitoyltransferase 1A deficiencyCPT1A欠損症（carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency）carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency（CPT1A欠損症）・CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）・CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症））が「回路の部品が壊れる」病気なのに対し、本症だけは「回路を回す燃料そのものが無い」病気である。 ⚠️ だから治療の姿がまったく違う——特殊ミルク medical formula 特殊ミルク（medical formula） medical formula（特殊ミルク） も食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） も原則不要で、⭐ 欠けている分子そのものを大量に飲ませるだけで予後が劇的に変わる¹。⚠️ そして見つかり方も違う。 臨床像は無症状から乳幼児の低ケトン性低血糖 hypoketotic hypoglycemia低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia） hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖）・小児期の心筋症・成人の易疲労まで広く散らばり、⭐ 児の新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） をきっかけに母親が診断されるという経路が特徴的である²。

OCTN2が壊れると何が起こるか

カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） は自力で細胞へ入らない。心・腎・骨格筋に高発現するOCTN2が取り込みを担い、この輸送体が壊れると細胞内カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） の枯渇と腎での再吸収破綻による尿中喪失 urinary loss尿中喪失（urinary loss） urinary loss（尿中喪失）が同時に起こる¹。

flowchart TD
    A["SLC22A5（OCTN2）の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biallelic pathogenic variant'>両アレル性病的バリアント</span>"] --> B["組織への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>取り込み低下"]
    A --> C["腎尿細管での再吸収低下<br>＝尿中へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>が漏れ続ける"]
    B --> D["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>の枯渇"]
    C --> E["血中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free carnitine'>遊離カルニチン</span>（C0）も著しく低下"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain fatty acid'>長鎖脂肪酸</span>をミトコンドリアへ運べない"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver dysfunction'>肝機能障害</span>"]
    F --> H["心筋症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatal arrhythmia'>致死的不整脈</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myopathy'>ミオパチー</span>・筋痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatigability'>易疲労性</span>"]

💡 なぜ「飲めば効く」のか。 OCTN2が壊れているのに経口補充 oral supplementation 経口補充（oral supplementation） oral supplementation（経口補充） が効くのは矛盾に見える。日本のガイドラインは、⭐ 小腸粘膜small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa）small intestinal mucosa（小腸粘膜） 上皮ではOCTN2による能動的吸収以外に、OCTN2に依らない受動的吸収や他のトランスポーターによる吸収が関与しているためと説明する¹。⚠️ ただし効率は悪い——大量投与しても血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 値が正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） かそれ以下にとどまる症例もある¹。

臨床像は5つに散らばる

GeneReviewsは未治療の表現型を次の5つに整理する²。

⭐ ④と⑤には、児のマススクリーニングでカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 低値が出たことをきっかけに診断された母親が多く含まれる²。

日本のガイドラインは発症形態をA) 低血糖症状・急性脳症acute encephalopathy急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症）、B) 心筋症、C) 学童期〜成人期の筋症状や倦怠感の3つに大別する¹。

• 好発は5か月頃から4歳まで。 ⚠️ 急激な発症形態から急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） やライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）と臨床診断されることがある¹。
• 心筋症は1歳以降の発症が多い。 肥大型hypertrophic肥大型（hypertrophic）hypertrophic（肥大型）の報告が多いが、拡張型の像もとりうる。⚠️ 心筋症に引き続く致死的不整脈が報告されており、心筋症を認めない場合でも致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） の報告がある¹。GeneReviewsも、心筋症は標準治療に反応しにくいとする²。
• ⭐ 骨格筋症状はミオパチー myopathyミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー）・筋痛・易疲労性fatigability 易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性） が主体で、反復することが特徴である。 ⚠️ 他の長鎖脂肪酸代謝異常症 long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸代謝異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder） long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸代謝異常症） に比べて横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）に至る症例は少ない¹。💡 ここがCPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）との違いになる——CPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） では反復性横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） こそが最多の病型である。
• ⚠️ 乳幼児期に低血糖やライ症候群 Reye syndrome ライ症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（ライ症候群） 様の発症をした症例が、次第に筋型の表現型を呈することはしばしば経験される¹。病型は固定ではない。

⚠️ QT短縮症候群と突然死

⭐ 本症は「治療可能な突然死の原因」として覚える。

• GeneReviewsは、フェロー諸島の研究が未治療の本症と突然死の関連についてオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 54.3を推定したと記し、本症がQT間隔 QT interval QT間隔（QT interval） QT interval（QT間隔） の短縮と関連し不整脈をきたしうるとする²。
• 日本のガイドラインも、⭐ 近年多く報告されている致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） であるQT短縮症候群 short QT syndrome QT短縮症候群（short QT syndrome） short QT syndrome（QT短縮症候群） について、L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） 投与による顕著な改善が報告されているとし、将来のリスクを考慮して無症状で診断された症例にも治療開始を推奨する¹。⚠️ QT短縮症候群short QT syndrome QT短縮症候群（short QT syndrome）short QT syndrome（QT短縮症候群） による死亡例は小児期・成人期のいずれでも報告されている。
• ⚠️ 成人の未治療例では若年性心筋梗塞 premature myocardial infarction 若年性心筋梗塞（premature myocardial infarction） premature myocardial infarction（若年性心筋梗塞） や致死的不整脈 fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia） fatal arrhythmia（致死的不整脈） による突然死も報告されている¹。
• ⭐ だから無症状でも治療する。 発症の有無を現時点で予測することはできない¹。フォローでは無症状でも最低年1回の心エコーと心電図を行う。

診断

flowchart TD
    A["NBSで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free carnitine'>遊離カルニチン</span>（C0）低値、または<br>乳幼児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>・小児期の心筋症・成人の易疲労"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum acylcarnitine analysis'>血清アシルカルニチン分析</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dried blood spot'>ろ紙血</span>の再検を繰り返さない）"]
    B --> C{"C0が低値（20 µmol/L以下）<br>C0以外の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acylcarnitine'>アシルカルニチン</span>も全般に低値"}
    C -->|"いいえ"| D["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation disorder'>脂肪酸酸化異常症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic acidemia'>有機酸代謝異常症</span>へ"]
    C -->|"はい"| E["ここでは原発性と二次性を分けられない"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary free carnitine excretion rate'>尿中遊離カルニチン排泄率</span>を測る<br>（血清と尿を同時期に採取）"]
    F --> G{"排泄率が2〜10%を超える"}
    G -->|"はい"| H["SLC22A5の遺伝学的検査、または<br>線維芽細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid oxidation probe assay'>脂肪酸代謝能検査</span>で確定"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary carnitine deficiency'>二次性カルニチン欠乏</span>を疑い原因を探す"]

• ⚠️ C0低値は入口にすぎない。 遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） 低値はCPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）・CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）、有機酸代謝異常症organic acidemia 有機酸代謝異常症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸代謝異常症） などに伴う二次性カルニチン欠乏症 secondary carnitine deficiency二次性カルニチン欠乏症（secondary carnitine deficiency） secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏症）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）、母体のカルニチン欠乏 carnitine deficiency カルニチン欠乏（carnitine deficiency） carnitine deficiency（カルニチン欠乏） 症、ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） を含む抗菌薬の長期内服、バルプロ酸内服症例の一部でも起こる¹。💡 ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） の抗菌薬ではC5（イソバレリルカルニチンisovalerylcarnitineイソバレリルカルニチン（isovalerylcarnitine）isovalerylcarnitine（イソバレリルカルニチン））の上昇が手がかりになる。
• ⭐ 原発性と二次性を分けるのは尿中遊離カルニチン排泄率 urinary free carnitine excretion rate 尿中遊離カルニチン排泄率（urinary free carnitine excretion rate） urinary free carnitine excretion rate（尿中遊離カルニチン排泄率） である。 血清と尿を同時期に採り、尿中遊離カルニチン × 血清クレアチニン ÷（血清遊離カルニチン × 尿中クレアチニン）× 100で計算する。本症では2〜10%を超える¹。⚠️ 保因者の一部は罹患者の値とオーバーラップする。 ⚠️⚠️ カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） 内服下やFanconi症候群 Fanconi syndrome Fanconi症候群（Fanconi syndrome） Fanconi syndrome（Fanconi症候群） など尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） がある病態では評価できない——治療を始める前に採る。
• ⚠️ 本症では血清が優先で、ろ紙血dried blood spot ろ紙血（dried blood spot）dried blood spot（ろ紙血） の再検を繰り返さない¹。⚠️ ろ紙血dried blood spot ろ紙血（dried blood spot）dried blood spot（ろ紙血） は採血条件が悪いと（常温放置・乾燥不十分）遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） が高く測定されるので、偽陰性の方向に誤る。💡 CPT1A欠損症carnitine palmitoyltransferase 1A deficiencyCPT1A欠損症（carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency）carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency（CPT1A欠損症）がろ紙血 dried blood spot ろ紙血（dried blood spot） dried blood spot（ろ紙血） を優先するのと逆である。
• **遺伝学的検査はSLC22A5。⚠️ 病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） が同定されるのは約80%程度のアレルにとどまっていたが、近年欧米から5′UTRのc.-149G>Aが原因であり約20%のアレル頻度 allele frequency アレル頻度（allele frequency） allele frequency（アレル頻度） をもつと報告された（現時点で国内からの報告は無い）¹。💡 **「遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） が陰性でも否定できない」ことの理由が、この非コード領域にあった。
• 遺伝子型と表現型の明確な相関は確認されていないが、ミスセンスmissense (mutation) ミスセンス（missense (mutation)）missense (mutation)（ミスセンス） やin-frame欠失の症例はフレームシフト frameshiftフレームシフト（frameshift） frameshift（フレームシフト）・ナンセンスnonsense (mutation) ナンセンス（nonsense (mutation)）nonsense (mutation)（ナンセンス） の症例より臨床像が軽い傾向がある。日本人ではp.S467C・p.W132*・p.F17Lなどの報告がある¹。
• GeneReviewsの生化学的な目安：「血漿の遊離・アシル・総カルニチンtotal carnitine 総カルニチン（total carnitine）total carnitine（総カルニチン） 濃度の著明な低下（対照の10%未満）が本症を強く示唆する」²。日本の参考基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 45〜91 µmol/L・アシルカルニチンacylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine）acylcarnitine（アシルカルニチン） 6〜23 µmol/Lで、血清カルニチン分画serum carnitine fractionation血清カルニチン分画（serum carnitine fractionation）serum carnitine fractionation（血清カルニチン分画）では遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 20 µmol/L以下を認める¹。

⚠️ 日本では一次対象疾患ではない

⭐ CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）が2018年に一次対象疾患 primary target disease of newborn screening 一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患） へ引き上げられたのに対し、本症は二次対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） のままである。 理由は2つあり、どちらもこの検査の弱さそのものである¹。

⚠️ 地域によってはスクリーニング対象とされていない場合がある¹。⭐ したがって「NBSを受けたから本症ではない」とは言えない——乳幼児期の急性発症はNBS導入後も起こりうる。

💡 母体例の見つかり方に一段の理屈がある。 母が罹患者だと、出生後早期の児のC0値は経胎盤的 transplacental 経胎盤的（transplacental） transplacental（経胎盤的） に移行した遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） を反映して低値になり、さらに母乳中の遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） も低値なので児のC0低値が遷延する¹。⭐ 「児のC0が下がったまま戻らない」ことが母の診断の契機になる。 ⚠️ こうして見つかった母体例も約半数は妊娠中に易疲労性 fatigability 易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性） などの何らかの症状を認めていたと報告されている——「無症状」は聴き取りの深さで変わる。

疫学

⚠️⭐ 日本の2つの数字は5倍離れている。 ガイドラインはこの差を「NBSでは発見されない症例もあると考えられている」根拠として挙げている¹。💡 発見頻度と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は別の量である——前者はスクリーニングの網の目の粗さを含む。

治療

⭐ L-カルニチンの大量投与が治療の本体

⚠️ 上限が出典で割れている（日本のガイドラインは400 mg/kg/日まで、GeneReviewsは200 mg/kg/日まで、米国添付文書は乳幼児・小児で100 mg/kg/日まで）。⚠️⚠️ さらに米国添付文書は体重あたりの上限とは別に「1日最大3 g」という絶対量の天井を置いている³——体重50 kgの症例なら日本のガイドラインの100〜400 mg/kg/日は5〜20 g/日にあたり、桁で食い違う。⭐ 共通しているのは「固定用量ではなく血漿カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 濃度で調整する」という運用である²。日本のガイドラインは血清遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 20 µmol/L以上を目安に増量するが、⚠️ 目標値に対する有力なエビデンスは無いとする¹。

• モニタリング：血清遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 値を4歳までは原則2か月に1回、以降は3〜6か月に1度チェックする¹。
• ⭐ 開始時期がすべてを決める。 GeneReviewsは、不可逆的な臓器障害が起こる前に始めれば代謝失調 metabolic decompensation 代謝失調（metabolic decompensation） metabolic decompensation（代謝失調） と骨格筋・心筋の機能が改善するとする²。
• ⚠️ 副作用は魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） 様の体臭と消化器症状である。 大量内服時の便臭・体臭は腸内細菌によるカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） の分解で生じるトリメチルアミンtrimethylamineトリメチルアミン（trimethylamine）trimethylamine（トリメチルアミン）に由来する。⭐ メトロニダゾール10 mg/kg/日を7〜10日投与すること、カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） を減量すること、またはその両方で通常は消失する²。日本のガイドラインはメトロニダゾールまたはプロバイオティクス Probiotics プロバイオティクス（Probiotics） Probiotics（プロバイオティクス） の併用を挙げる¹。高用量の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） は消化管運動亢進 increased gastrointestinal motility消化管運動亢進（increased gastrointestinal motility） increased gastrointestinal motility（消化管運動亢進）・下痢・腹部不快感abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感） を起こしうる²。
• 米国添付文書の適応の第一が本症である³。⚠️ ただし適応そのものは「primary systemic carnitine deficiency」であって症候による限定ではない——続く「Reye様脳症Reye-like encephalopathy Reye様脳症（Reye-like encephalopathy）Reye-like encephalopathy（Reye様脳症） の反復・低ケトン性低血糖hypoketotic hypoglycemia低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia）hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖）・心筋症」は報告例で見られた臨床像の記述であり、適応の要件ではない。⭐ 添付文書が要件として置いているのは診断のほうである——「血清・赤血球および／または組織のカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 値が低いこと」に加え、「脂肪酸酸化fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation）fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） または有機酸酸化の一次的欠損が無いこと」を診断に要求している³。💡 これは本ノートが尿中遊離カルニチン排泄率 urinary free carnitine excretion rate 尿中遊離カルニチン排泄率（urinary free carnitine excretion rate） urinary free carnitine excretion rate（尿中遊離カルニチン排泄率） で二次性を除外する手順と、同じことを添付文書の側から言っている。
• ⚠️ 禁忌は「None known」で枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） も無いが、「安全な薬」と読み替えない。 添付文書は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として重篤な過敏反応（経口では発疹・蕁麻疹・顔面浮腫facial edema顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫）、静注ではアナフィラキシー・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）・気管支痙攣bronchospasm気管支痙攣（bronchospasm）bronchospasm（気管支痙攣）。主に透析中の末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） 患者で報告）と、既往の有無を問わない痙攣発作 seizure痙攣発作（seizure） seizure（痙攣発作）（既存の痙攣がある患者では頻度・重症度の増加）を挙げている³。錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）・内用液は「For oral use only. Not for parenteral use.」と明記されており、静注が必要な場面では注射剤を使う³。

⚠️ 食事療法も運動制限も要らない

⭐ ここが他のカルニチン回路異常症 carnitine cycle disorder カルニチン回路異常症（carnitine cycle disorder） carnitine cycle disorder（カルニチン回路異常症） との最大の運用上の違いである。

• 特殊ミルクmedical formula 特殊ミルク（medical formula）medical formula（特殊ミルク） の適応は「なし」、成人期の必要性も「なし」¹。⭐ CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）やCPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）で必須のMCTミルク medium-chain triglyceride formulaMCTミルク（medium-chain triglyceride formula） medium-chain triglyceride formula（MCTミルク）・長鎖脂肪制限は、本症では要らない。
• ⭐ L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） の内服が適切に行われている状況では、一般的な日常生活における制限はない¹。
• ⚠️ 裏返せば、内服が途切れた瞬間に危険になる。 内服ができないと血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） は速やかに低下するので、感染（特に胃腸炎）の際には速やかに十分量のブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） を行うことが急性発症の阻止に重要である¹。💡 「食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） が要らない病気」の弱点は服薬中断 medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)） medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） そのものにある。

⚠️ sick dayと避けるもの

• ⭐ 38℃を超える発熱・嘔吐・下痢はsick dayとして原則入院管理¹。⚠️ 食欲不振anorexia 食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振） や胃腸炎で十分な内服ができていない場合は重篤な代謝不全のリスクが高まるので、活気や検査所見 Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見） に異常が無くても入院が必要になりうることを家族に繰り返し説明する。
• 急性期はGIR 7〜10 mg/kg/分を目安にブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） を行い、L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） を併用する。GIR 5〜7 mg/kg/分程度で血糖を維持できることも多い¹。
• 体温は38℃以下に管理する。 アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）は安全に使用できるが（推奨度C）、NSAID（メフェナム酸mefenamic acidメフェナム酸（mefenamic acid）mefenamic acid（メフェナム酸）・ジクロフェナクdiclofenac ジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク） など）はβ酸化酵素 beta-oxidation enzyme β酸化酵素（beta-oxidation enzyme） beta-oxidation enzyme（β酸化酵素） の活性低下を引き起こす可能性があり使用すべきでない（推奨度E）¹。
• ⚠️⭐ ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗生剤 antibiotic 抗生剤（antibiotic） antibiotic（抗生剤） は禁忌である（血中カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） を下げる）。外来診療を行う他科の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） との間で意思統一が必要とされている¹。
• 常染色体潜性遺伝autosomal recessive inheritance常染色体潜性遺伝（autosomal recessive inheritance）autosomal recessive inheritance（常染色体潜性遺伝）。平成27年7月にカルニチン回路異常症carnitine cycle disorder カルニチン回路異常症（carnitine cycle disorder）carnitine cycle disorder（カルニチン回路異常症） の1つとして難病指定されている（指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） 316）¹。

まとめ

• 原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） はSLC22A5がコードするOCTN2の機能喪失で、細胞内取り込みの低下と腎再吸収の破綻による尿中喪失 urinary loss尿中喪失（urinary loss） urinary loss（尿中喪失）が同時に起こる常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） 疾患である。⭐ カルニチン回路carnitine cycle カルニチン回路（carnitine cycle）carnitine cycle（カルニチン回路） の他の3疾患が「部品の故障」なのに対し、本症は「燃料の欠乏」である。
• ⭐ 臨床像は5つに散らばる——①乳幼児の低ケトン性低血糖 hypoketotic hypoglycemia 低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia） hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖） による代謝失調 metabolic decompensation代謝失調（metabolic decompensation） metabolic decompensation（代謝失調）、②2〜4歳の心筋症・ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）、③妊娠中の易疲労と不整脈の増悪、④成人の易疲労、⑤無症状。④⑤には児のNBSから診断された母親が多く含まれる。
• ⚠️ 治療可能な突然死の原因である。 フェロー諸島の研究は未治療例と突然死のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） を54.3と推定し、⭐ QT短縮症候群short QT syndrome QT短縮症候群（short QT syndrome）short QT syndrome（QT短縮症候群） の合併が報告されていてL-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） で顕著に改善する。 だから無症状で診断された症例にも治療を開始する。
• 診断は血清アシルカルニチン分析serum acylcarnitine analysis 血清アシルカルニチン分析（serum acylcarnitine analysis）serum acylcarnitine analysis（血清アシルカルニチン分析） でC0低値（20 µmol/L以下、対照の10%未満）→ ⭐ 尿中遊離カルニチン排泄率urinary free carnitine excretion rate 尿中遊離カルニチン排泄率（urinary free carnitine excretion rate）urinary free carnitine excretion rate（尿中遊離カルニチン排泄率） （本症では2〜10%超）で二次性と分ける → SLC22A5の遺伝学的検査。⚠️ 排泄率はカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 内服下やFanconi症候群 Fanconi syndrome Fanconi症候群（Fanconi syndrome） Fanconi syndrome（Fanconi症候群） では評価できない——治療前に採る。
• ⚠️ ろ紙血dried blood spot ろ紙血（dried blood spot）dried blood spot（ろ紙血） ではなく血清で測る（ろ紙血dried blood spot ろ紙血（dried blood spot）dried blood spot（ろ紙血） は保存条件が悪いとC0が高く出る）。💡 CPT1A欠損症carnitine palmitoyltransferase 1A deficiencyCPT1A欠損症（carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency）carnitine palmitoyltransferase 1A deficiency（CPT1A欠損症）だけがろ紙血 dried blood spot ろ紙血（dried blood spot） dried blood spot（ろ紙血） 優先で、向きが逆である。
• ⚠️ 日本では二次対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） にとどまる——二次性カルニチン欠乏 secondary carnitine deficiency 二次性カルニチン欠乏（secondary carnitine deficiency） secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏） による偽陽性が多く、かつ罹患者の見逃しも生じうるため。地域により対象外のこともあり、NBS陰性で否定しない。
• ⚠️ 日本の頻度は出典で5倍離れる——NBS発見頻度は19.9万人に1人だが、秋田県の保因者解析からの試算は約4万人に1人。発見頻度と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は別の量である。
• 治療は⭐ L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） の大量投与（日本100〜400 mg/kg/日、GeneReviews 100〜200 mg/kg/日）で、血清遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 20 µmol/L以上を目安に調整する。 ⚠️ 不可逆的な臓器障害の前に始めることが条件。 副作用はトリメチルアミン trimethylamine トリメチルアミン（trimethylamine） trimethylamine（トリメチルアミン） 由来の魚臭 fishy odor 魚臭（fishy odor） fishy odor（魚臭） 様体臭（メトロニダゾール10 mg/kg/日で消失）と消化器症状。
• ⭐ 特殊ミルクmedical formula 特殊ミルク（medical formula）medical formula（特殊ミルク） も食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） も運動制限も要らない——ここが他のカルニチン回路異常症 carnitine cycle disorder カルニチン回路異常症（carnitine cycle disorder） carnitine cycle disorder（カルニチン回路異常症） とまったく違う。⚠️ その代わり服薬中断 medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)） medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） が最大の危険因子で、sick dayは原則入院、ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗生剤 antibiotic 抗生剤（antibiotic） antibiotic（抗生剤） は禁忌である。