CACT欠損症

🧠 全体像：CACT欠損症 carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency） carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） はSLC25A20がコードするカルニチンアシルカルニチントランスロカーゼcarnitine-acylcarnitine translocase (CACT)カルニチンアシルカルニチントランスロカーゼ（carnitine-acylcarnitine translocase (CACT)）carnitine-acylcarnitine translocase (CACT)（カルニチンアシルカルニチントランスロカーゼ）の欠損で、長鎖アシルカルニチンlong-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine）long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） をミトコンドリア内へ運び込めなくなる先天性脂肪酸酸化異常症inherited fatty acid oxidation disorder先天性脂肪酸酸化異常症（inherited fatty acid oxidation disorder）inherited fatty acid oxidation disorder（先天性脂肪酸酸化異常症）である¹。⭐ この病気の掴みどころは、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）と「検査では見分けがつかないのに、臨床像が違う」ことである——アシルカルニチンプロファイル acylcarnitine profile アシルカルニチンプロファイル（acylcarnitine profile） acylcarnitine profile（アシルカルニチンプロファイル） はC16・C18・C18:1が上がる点で同一で、出生時の発症時にも新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） でも区別できない²。⚠️ だが病型の分布はまったく違う。 CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） で最多の「反復性横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） の筋型」に相当するものが本症にはほとんど無く、日本のガイドラインは筋症状のみを主体とする明らかな遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） の報告は無いと明記する¹。⭐ 本症の顔は新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） の不整脈と高アンモニア血症 hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症）で、心停止の頻度が高く、高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） が長期の神経認知転帰 neurocognitive outcome 神経認知転帰（neurocognitive outcome） neurocognitive outcome（神経認知転帰） を決める²。

カルニチンシャトルの真ん中が抜ける

長鎖脂肪酸long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid）long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） は、そのままではミトコンドリア内膜 inner mitochondrial membrane ミトコンドリア内膜（inner mitochondrial membrane） inner mitochondrial membrane（ミトコンドリア内膜） を通れない。外膜のCPT1がカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） を付けて長鎖アシルカルニチンlong-chain acylcarnitine長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine）long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン）にし、内膜のCACTが遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） と交換でそれをマトリックスへ運び入れ、内膜内側のCPT2がアシルCoA acyl-CoA アシルCoA（acyl-CoA） acyl-CoA（アシルCoA） へ戻す²。CACTはホモ2量体 homodimer ホモ2量体（homodimer） homodimer（ホモ2量体） としてミトコンドリア内膜 inner mitochondrial membrane ミトコンドリア内膜（inner mitochondrial membrane） inner mitochondrial membrane（ミトコンドリア内膜） に局在する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain fatty acid'>長鎖脂肪酸</span>＋CoA（細胞質）"] --> B["CPT1（外膜）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl group'>アシル基</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>へ転移"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain acylcarnitine'>長鎖アシルカルニチン</span>"]
    C --> D["CACT（内膜）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acylcarnitine'>アシルカルニチン</span>を取り込み<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free carnitine'>遊離カルニチン</span>を細胞質へ返す"]
    D --> E["CPT2（内膜内側）：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl-CoA'>アシルCoA</span>を再生"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span>"]
    C -.->|"CACTが欠損すると通れない"| G["細胞質に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain acylcarnitine'>長鎖アシルカルニチン</span>が蓄積<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free carnitine'>遊離カルニチン</span>は低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperammonemia'>高アンモニア血症</span>・不整脈・心筋症"]

⭐ 蓄積するアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） そのものが毒である。 日本のガイドラインは、脂肪酸代謝異常fatty acid metabolism disorder 脂肪酸代謝異常（fatty acid metabolism disorder）fatty acid metabolism disorder（脂肪酸代謝異常） 症で一般的な心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） に加えて、本症では心房頻拍 atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia） atrial tachycardia（心房頻拍） や伝導障害 conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害） を起こすことが知られており、蓄積するアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） の毒性が原因とされると述べている¹。💡 エネルギー不足だけでは説明できない不整脈の多彩さが、この病気を他の脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） から浮き立たせている。

💡 なぜCACTだけ高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） が前面に出るのか。 GeneReviewsは、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） ではアセチルCoAが減るためN-アセチルグルタミン酸 N-acetylglutamate N-アセチルグルタミン酸（N-acetylglutamate） N-acetylglutamate（N-アセチルグルタミン酸） （尿素サイクルの必須の活性化因子）が減少するという機序が提唱されていると記す²。⭐ だからアンモニア除去薬 ammonia scavenger アンモニア除去薬（ammonia scavenger） ammonia scavenger（アンモニア除去薬） ではなく、ブドウ糖でアセチルCoAの供給を立て直す方が効くという治療の形につながる。

⚠️ CPT2欠損症との対比

⭐ 生化学で分けられないので、臨床像と遺伝子で分ける。 GeneReviewsの鑑別表は、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） について「CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） とCACT欠損症 carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency） carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） はアシルカルニチンプロファイル acylcarnitine profile アシルカルニチンプロファイル（acylcarnitine profile） acylcarnitine profile（アシルカルニチンプロファイル） が類似しており、出生時の発症時および新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） では区別できない。分子遺伝学的検査molecular genetic testing 分子遺伝学的検査（molecular genetic testing）molecular genetic testing（分子遺伝学的検査） および／または酵素活性測定 enzyme activity assay 酵素活性測定（enzyme activity assay） enzyme activity assay（酵素活性測定） が必要である」と記している²。

💡 変異の型が重症度の偏りを説明する。 日本のガイドラインは、SLC25A20ではフレームシフト frameshiftフレームシフト（frameshift） frameshift（フレームシフト）・スプライシング異常aberrant splicingスプライシング異常（aberrant splicing）aberrant splicing（スプライシング異常）・ナンセンス変異nonsense mutation ナンセンス変異（nonsense mutation）nonsense mutation（ナンセンス変異） が多く、これがCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） と異なり重症型が多い理由の一つとしている¹。⭐ 蛋白がまるごと失われる変異が多ければ残存活性 residual activity 残存活性（residual activity） residual activity（残存活性） は低くなる。

病型

⚠️ GeneReviewsと日本のガイドラインで「遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型）」の指すものが違う。 GeneReviewsは生後1か月以降の発症をまとめて遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） と呼び14例を数えている²。一方、日本のガイドラインが言う「遅発型late onset遅発型（late onset）late onset（遅発型）」は学童期以降に筋症状で見つかる型であり、⭐ その意味での遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） は本症では報告が無い¹。両者は矛盾しておらず、本症の「軽症型mild form軽症型（mild form）mild form（軽症型）」は乳幼児期の低血糖と心病変で来るのであって、筋症状では来ないということである。

重症新生児期発症型

⭐ 生後2日ごろ、新生児マススクリーニングnewborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening）newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の結果が返る前に発症する²。欧米の報告では約80%の症例がここに入り、けいれん・無呼吸・不整脈・心筋症などで発症する¹。

• ⭐ 酵素活性は1%未満で、診断や治療が遅れれば生後12か月未満で死亡する²。
• ⚠️ 最も多い死因は心室頻拍 ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） による心停止である²。他に突然心臓死 sudden cardiac death (SCD)突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)） sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死）、急性感染に続く敗血症やショック、そして小児期のライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）や上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） による死亡も報告されている。
• 急性期を乗り越えても終わらない。 長期生存例では慢性の高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） と軽度〜中等度の高CK血症 hyperCKemia 高CK血症（hyperCKemia） hyperCKemia（高CK血症） が続き、脂肪肝炎steatohepatitis脂肪肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪肝炎）・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・胆石・肝線維化liver fibrosis肝線維化（liver fibrosis）liver fibrosis（肝線維化）、腎腫大renal enlargement腎腫大（renal enlargement）renal enlargement（腎腫大）・Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）・近位尿細管性アシドーシスproximal renal tubular acidosis近位尿細管性アシドーシス（proximal renal tubular acidosis）proximal renal tubular acidosis（近位尿細管性アシドーシス）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） が報告されている²。
• ⚠️ 神経学的転帰neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome）neurological outcome（神経学的転帰） を決めるのは高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） の反復である。 発症時の脳障害（しばしば心停止による）と、その後の代謝不全に伴う高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） の頻度・程度が発達の遅れ developmental delay 発達の遅れ（developmental delay） developmental delay（発達の遅れ） に寄与する²。

軽症早発型・遅発型（生後1か月以降）

GeneReviewsは遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） の診断時所見の頻度を次のように示す²。⚠️ 同章が記載する遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） は14例であり、母集団が小さい。

• ⚠️ 酵素活性で予後を決めない。 遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） の酵素活性は対照の1〜10%だが、1〜10%でも重症新生児型と同じ臨床像を示した例がある²。日本のガイドラインも同じ趣旨を述べている¹。
• ⚠️ 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に無症状でも安心できない。 日本のガイドラインは、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） を認めない症例であっても、感染症罹患を契機として突然死を起こしうることを繰り返し強調し、発熱時や嘔吐時の対応に厳重な注意を求めている¹。

多施設の実データ

23例を集めた国際多施設の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） が、この病気の重心を数字で示している³。

• 古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） 16例のうち15例が発症時に心病変を持ち、内訳は不整脈9/15・心停止7/15・心肥大cardiac hypertrophy 心肥大（cardiac hypertrophy）cardiac hypertrophy（心肥大） 9/15。
• アンモニアは測定された14例中13例で上昇、16例中14例が低血糖。
• ⭐ 軽症化した7例はいずれもパキスタン系で、うち6例がc.82G>Tのホモ接合。遅発の発症様式 Onset 発症様式（Onset） Onset（発症様式） で、慢性高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） を伴わずに長期生存していた。
• 古典型classic form 古典型（classic form）classic form（古典型） のうち9例が長期生存したが、多くが摂食障害と認知の遅れを伴っていた。
• ⚠️ 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） のみの閲覧である³。

疫学と遺伝型

⭐ 東アジアで高頻度なのはc.199-10T>Gのためと考えられている²。

（集団と表現型の対応はGeneReviews²、c.824G>Aと日本の状況は日本のガイドライン¹による）

💡 日本での「まれ」は今後変わりうる。 日本のガイドラインは、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） が新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） の一次対象疾患 primary target disease of newborn screening 一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患） へ引き上げられ、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） も同じスクリーニング指標を用いるため、今後診断例が増加する可能性があると述べている¹。

診断

flowchart TD
    A["新生児の不整脈・心停止・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperammonemia'>高アンモニア血症</span>、または<br>NBSでC16・C18:1高値"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose infusion'>ブドウ糖輸液</span>を始める前の検体確保に努める"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum acylcarnitine analysis'>血清アシルカルニチン分析</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dried blood spot'>ろ紙血</span>より優先する）"]
    C --> D{"C16・C16:1・C18・C18:1が上昇<br>C0低値・(C16+C18:1)/C2比高値"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine-acylcarnitine translocase deficiency'>CACT欠損症</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine palmitoyltransferase II deficiency'>CPT2欠損症</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='VLCAD deficiency'>VLCAD欠損症</span>・TANGO2関連疾患・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitochondrial disease'>ミトコンドリア病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycogen storage diseases'>糖原病</span>など他の鑑別へ"]
    E --> G["SLC25A20の遺伝学的検査で確定<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acylcarnitine'>アシルカルニチン</span>ではCPT2と区別できない）"]
    G --> H["確定を待たずに高炭水化物・長鎖脂肪制限の栄養管理を開始する"]

• ⭐ 確定はSLC25A20の分子遺伝学的検査 molecular genetic testing 分子遺伝学的検査（molecular genetic testing） molecular genetic testing（分子遺伝学的検査） による。 培養皮膚線維芽細胞cultured skin fibroblast 培養皮膚線維芽細胞（cultured skin fibroblast）cultured skin fibroblast（培養皮膚線維芽細胞） での酵素活性著減でも確定できるが、感度が比較的高い遺伝学的検査が優先される²。⚠️ 2024年1月時点で、日本国内にCACT酵素活性を測定している施設は無い¹。
• ⚠️ ろ紙血dried blood spot ろ紙血（dried blood spot）dried blood spot（ろ紙血） では否定できない。 周産期以降のろ紙血 dried blood spot ろ紙血（dried blood spot） dried blood spot（ろ紙血） では長鎖アシルカルニチン long-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine） long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） の上昇が検出しにくくなり見逃し例が生じうるため、より感度に優れる血清アシルカルニチン分析 serum acylcarnitine analysis血清アシルカルニチン分析（serum acylcarnitine analysis） serum acylcarnitine analysis（血清アシルカルニチン分析）を行う¹。NBS陽性例は再検査を繰り返さず、速やかに血清で測る。
• 日本のNBS指標：ろ紙血 dried blood spot ろ紙血（dried blood spot） dried blood spot（ろ紙血） のC14/C3比と(C16+C18:1)/C2比を組み合わせる指標が、2018年度のCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） の一次対象疾患 primary target disease of newborn screening 一次対象疾患（primary target disease of newborn screening） primary target disease of newborn screening（一次対象疾患） 引き上げと同時に導入された。⭐ CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） を基準に作られた指標だが、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） 4例のNBSデータからも同じカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で診断可能と報告されている¹。
• ⚠️ NBSの結果は間に合わないことが多い。 重症早発型 early onset 早発型（early onset） early onset（早発型） の大半は、結果が返る時点ですでに発症している²。
• 急性期の一般検査：血糖・アンモニア・CK・AST/ALT・血液ガス・乳酸・遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）・血中／尿中ケトン体urinary ketones尿中ケトン体（urinary ketones）urinary ketones（尿中ケトン体）・尿中ミオグロビンurinary myoglobin尿中ミオグロビン（urinary myoglobin）urinary myoglobin（尿中ミオグロビン）、そして心エコーと心電図モニター¹。低ケトン性の判定にはβヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate (ketone body)βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)）beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸）と遊離脂肪酸 free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids） free fatty acids（遊離脂肪酸） を同時に測り、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）/総ケトン体total ketone bodies 総ケトン体（total ketone bodies）total ketone bodies（総ケトン体） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） > 2.5、遊離脂肪酸free fatty acids遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸）/3-ヒドロキシ酪酸3-hydroxybutyrate 3-ヒドロキシ酪酸（3-hydroxybutyrate）3-hydroxybutyrate（3-ヒドロキシ酪酸） モル比 molar ratioモル比（molar ratio） molar ratio（モル比） > 3.0 を目安とする¹。
• 鑑別：CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）のほか、VLCAD欠損症VLCAD deficiency VLCAD欠損症（VLCAD deficiency）VLCAD deficiency（VLCAD欠損症） （C14・C14:1・C14:2・C12優位でプロファイルがかなり違う）とTANGO2関連代謝性脳症 metabolic encephalopathy代謝性脳症（metabolic encephalopathy） metabolic encephalopathy（代謝性脳症）・不整脈がGeneReviewsの鑑別表に挙がる²。日本のガイドラインはこれに（インフルエンザ脳症influenza-associated encephalopathy インフルエンザ脳症（influenza-associated encephalopathy）influenza-associated encephalopathy（インフルエンザ脳症） などの）ウイルス性急性脳症 viral acute encephalopathyウイルス性急性脳症（viral acute encephalopathy） viral acute encephalopathy（ウイルス性急性脳症）・ミトコンドリア病mitochondrial diseaseミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病）・糖原病glycogen storage diseases糖原病（glycogen storage diseases）glycogen storage diseases（糖原病）を加える¹。⚠️ 急激な発症のためライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）と診断されて見逃される可能性がある¹。

治療

急性期——ブドウ糖で異化を止める

• ⚠️ アンモニア除去薬ammonia scavenger アンモニア除去薬（ammonia scavenger）ammonia scavenger（アンモニア除去薬） の効きは限られる。 安息香酸ナトリウムsodium benzoate安息香酸ナトリウム（sodium benzoate）sodium benzoate（安息香酸ナトリウム）・フェニル酪酸ナトリウムsodium phenylbutyrate フェニル酪酸ナトリウム（sodium phenylbutyrate）sodium phenylbutyrate（フェニル酪酸ナトリウム） の有効性は限定的とされる²。⚠️ カルグルミン酸carglumic acidカルグルミン酸（carglumic acid）carglumic acid（カルグルミン酸）の評価は出典で割れる——GeneReviewsは2例に適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） され1例で良好かつ安定した転帰が得られたとする²一方、23例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） は高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） がアンモニア除去薬 ammonia scavenger アンモニア除去薬（ammonia scavenger） ammonia scavenger（アンモニア除去薬） とカルグルミン酸 carglumic acid カルグルミン酸（carglumic acid） carglumic acid（カルグルミン酸） に抵抗性であったと報告している³。⭐ 両者が一致しているのは「高濃度ブドウ糖にはよく反応する」という点である。
• ⚠️ 体温を38℃以下に管理する。 アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）は安全に使用できるが、NSAIDs（メフェナム酸mefenamic acidメフェナム酸（mefenamic acid）mefenamic acid（メフェナム酸）・ジクロフェナクdiclofenac ジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク） など）はβ酸化酵素 beta-oxidation enzyme β酸化酵素（beta-oxidation enzyme） beta-oxidation enzyme（β酸化酵素） の活性低下を引き起こす可能性があり使用すべきでない（推奨度E）¹。
• ⚠️⚠️ 急性期のカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 静注の扱いが、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）と違う。 脂肪酸代謝異常fatty acid metabolism disorder 脂肪酸代謝異常（fatty acid metabolism disorder）fatty acid metabolism disorder（脂肪酸代謝異常） 症では長鎖アシルカルニチン long-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine） long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） の蓄積につながるとして急性期の経静脈的カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 投与は禁忌と考えられていることが多かったが、⭐ 本疾患については近年のデータから急性期にも静注が行われ有効性と安全性が報告されており、一部ではカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） の持続静注が心筋症の改善につながったとする報告もある——日本のガイドラインは「注意して投与する」としている¹。
• 心：不整脈・心筋症・横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） での標準治療。⭐ 心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の患者ではトリヘプタノインtriheptanoinトリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン）の使用を考慮すべきとされる²。ペースメーカー植込みpacemaker implantation ペースメーカー植込み（pacemaker implantation）pacemaker implantation（ペースメーカー植込み） が検討されることもある。
• 横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）：ブドウ糖を含む大量輸液とアルカリ化 alkalinizationアルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化）。⚠️ 輸液の糖濃度についてのコンセンサスは無く、症例ごとに血糖をモニタリングしながら行う¹。

慢性期——食事が治療の本体

GeneReviewsの日常管理は次の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） である²。

• ⚠️ トリヘプタノインtriheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン） の根拠は薄い。 GeneReviews自身が「CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） でのトリヘプタノイン triheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin） triheptanoin（トリヘプタノイン） の使用の根拠は限られている」とし、安全性と有効性が記載されたのは5例（うち3例は心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） で発症）にとどまると書いている²。
• ⭐ 日本でも2026年3月に使えるようになった。 日本のガイドラインは「2024年12月現在、承認されていない」と記載しているが¹、⚠️ その後トリヘプタノイン triheptanoin トリヘプタノイン（triheptanoin） triheptanoin（トリヘプタノイン） （ドジョルビ）は2026年3月に「長鎖脂肪酸代謝異常症long-chain fatty acid oxidation disorder長鎖脂肪酸代謝異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸代謝異常症）」を効能・効果として条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） され、同年5月に発売された⁴。効能・効果に病型の限定は無く、⭐ 承認の根拠となった海外第II相試験 phase II trial 第II相試験（phase II trial） phase II trial（第II相試験） のうち延長試験（94例）にはCACT欠損症 carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency） carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） 4例が組み入れられている（承認の軸となった29例の試験には含まれない）⁴。💡 承認前に書かれた資料は「未承認」のままなので、入手可能性の記述は版を確かめて読む。 必須脂肪酸essential fatty acid 必須脂肪酸（essential fatty acid）essential fatty acid（必須脂肪酸） 含有MCTミルク medium-chain triglyceride formula MCTミルク（medium-chain triglyceride formula） medium-chain triglyceride formula（MCTミルク） （明治721）とMCTオイル MCT oil MCTオイル（MCT oil） MCT oil（MCTオイル） は、なお代替・併用の選択肢である。
• ⚠️ 中鎖脂肪酸トリグリセリドmedium-chain triglyceride, MCT 中鎖脂肪酸トリグリセリド（medium-chain triglyceride, MCT）medium-chain triglyceride, MCT（中鎖脂肪酸トリグリセリド） の効きも完全ではない。 市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） のMCT製剤に含まれる脂肪酸の20〜50%はC10以上で、この部分はカルニチンシャトル carnitine shuttle カルニチンシャトル（carnitine shuttle） carnitine shuttle（カルニチンシャトル） に依存する。これが本症でMCT製剤によるケトン産生 ketogenesis ケトン産生（ketogenesis） ketogenesis（ケトン産生） が不十分になる理由と考えられており、⭐ 無脂肪の調製乳 (prepared) infant formula 調製乳（(prepared) infant formula） (prepared) infant formula（調製乳） にC8オイルを加える方式を好む施設もある²。
• ⭐ L-カルニチンL-carnitineL-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン）補充の位置づけがCPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）と逆を向いている。 長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） でのカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 補充はマウスモデルの心毒性所見から議論があったが、⭐ CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） では患者での経験の蓄積が「補充は心毒性につながらないことを示唆する」とされる²。⚠️ 「示唆する（suggests）」であって否定ではない——比較試験があるわけではなく、否定的な証拠が積み上がっていないという形の根拠である。同章は急性期入院治療の表にもL-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） の静注を挙げている²。日本のガイドラインは推奨度Dとしつつ、海外の慢性期大量投与例（50〜200 mg/kg/日）を挙げ、血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 濃度を正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） （15〜20 µmol/L）以上に保つ補充が一般的とする¹。
• 絶食させない。 日本のガイドラインの食事間隔の目安¹。

7歳以上は重症度により大きく異なるため個別に決める。⚠️ これは安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） の目安で、sick day では間隔を短くする¹。乳児期・幼児期早期には夜間の持続注入 continuous infusion 持続注入（continuous infusion） continuous infusion（持続注入） が勧められることがあり、年長児では非加熱コーンスターチuncooked cornstarch 非加熱コーンスターチ（uncooked cornstarch）uncooked cornstarch（非加熱コーンスターチ） 1〜2 g/kg/回の就寝前内服が代わりになりうる（推奨度C）²¹。

• ⚠️ 高炭水化物食high-carbohydrate meal 高炭水化物食（high-carbohydrate meal）high-carbohydrate meal（高炭水化物食） には代償がある。 慢性反復性の高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） を防ぐには高い炭水化物摂取が必要と思われるが、過度の体重増加と脂肪肝炎 steatohepatitis 脂肪肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪肝炎） を招きうる²。⭐ 「異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） を止める」ことと「太らせない」ことが同じ食事の中で衝突するので、成長曲線growth chart 成長曲線（growth chart）growth chart（成長曲線） と肝機能を並べて追う。
• ベザフィブラートbezafibrate ベザフィブラート（bezafibrate）bezafibrate（ベザフィブラート） は本症でも推奨度Cにとどまる。デンマークの無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では効果を認めず、日本のオープンラベル非ランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験でも主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） である横紋筋融解症 rhabdomyolysis 横紋筋融解症（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解症） の発作回数について有効性が示されなかった¹。
• 💡 アナプレロシスanaplerosis アナプレロシス（anaplerosis）anaplerosis（アナプレロシス） を厚くする方向の試み。 23例の研究では、個別症例で試みられたd,l-3-ヒドロキシ酪酸 3-hydroxybutyrate3-ヒドロキシ酪酸（3-hydroxybutyrate） 3-hydroxybutyrate（3-ヒドロキシ酪酸）・トリヘプタノインtriheptanoinトリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン）・蛋白摂取増加が慢性の高アンモニア血症 hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia） hyperammonemia（高アンモニア血症） と代謝の安定を改善したように見えた³。⚠️ 症例ごとの試行であり、対照は無い。

⚠️ 避けるもの・sick day

• 長時間の絶食、異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） を来す疾患（発熱・感染症）、異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） ストレス時の不十分なカロリー投与、長時間の激しい運動、そして⚠️ 長鎖脂肪酸long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid）long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） を高濃度に含む麻酔薬（プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）など）の長時間投与²。
• ⚠️ ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗生剤 antibiotic 抗生剤（antibiotic） antibiotic（抗生剤） を原則使用しない（血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 濃度を低下させうる。推奨度E）。⭐ 外来診療を行う他科の医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） との間で意思統一が必要とされている¹。
• ⭐ sick day は原則入院。 38℃を超える発熱や嘔吐・下痢を認めたら、心電図とSpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）のモニター下で厳重に管理する。⚠️ 初回受診時に哺乳可能であっても重篤な代謝不全を起こした症例がある¹。
• サーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）：年1回の心エコー、定期的な心電図／ホルター、成長と発達の評価、アンモニア・CKCK（creatine kinase）・肝機能・血糖・電解質・アルブミンの測定。生後1年以降は年1回、必須脂肪酸essential fatty acid必須脂肪酸（essential fatty acid）essential fatty acid（必須脂肪酸）・微量元素trace element微量元素（trace element）trace element（微量元素）・脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） も測る²。
• ハイリスク同胞は年齢によらず全員を検査する²。常染色体潜性遺伝autosomal recessive inheritance 常染色体潜性遺伝（autosomal recessive inheritance）autosomal recessive inheritance（常染色体潜性遺伝） である。

まとめ

• CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） はSLC25A20（3p21.31）の欠損でカルニチンシャトル carnitine shuttle カルニチンシャトル（carnitine shuttle） carnitine shuttle（カルニチンシャトル） の内膜の輸送段が抜ける常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） の脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） である。CACTはアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） を取り込むと同時に遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） を細胞質へ返す交換輸送体exchanger 交換輸送体（exchanger）exchanger（交換輸送体） である。
• ⚠️ CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）とアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） で区別できない（C16・C18・C18:1の上昇）。GeneReviewsは「出生時の発症時にも新生児スクリーニング newborn screening 新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング） でも区別できない」と明記する。確定はSLC25A20の遺伝学的検査。
• ⭐ しかし臨床像の重心は違う。 CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） で最多の筋型に相当する型が本症にはほとんど無く、日本のガイドラインは筋症状のみを主体とする明らかな遅発型 late onset 遅発型（late onset） late onset（遅発型） の報告は無いとする。本症の顔は新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の不整脈・心筋症・高アンモニア血症hyperammonemia高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症）である。
• ⚠️ 心停止が最多の死因（心室頻拍ventricular tachycardia, VT 心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍） による）。心室性に加えて心房頻拍atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍） や伝導障害 conduction disturbance伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害）を起こす点が本症の特徴で、蓄積するアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） の毒性が原因とされる。23例の研究では古典型 classic form 古典型（classic form） classic form（古典型） 16例中15例が発症時に心病変を持っていた。
• ⚠️ 高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） が神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） を決める。 アセチルCoAの減少によるN-アセチルグルタミン酸 N-acetylglutamate N-アセチルグルタミン酸（N-acetylglutamate） N-acetylglutamate（N-アセチルグルタミン酸） の低下が機序として提唱されている。⭐ アンモニア除去薬ammonia scavenger アンモニア除去薬（ammonia scavenger）ammonia scavenger（アンモニア除去薬） の効きは限られ、高濃度ブドウ糖（1歳未満12〜15 g/kg/日）が最もよく効く。 カルグルミン酸carglumic acid カルグルミン酸（carglumic acid）carglumic acid（カルグルミン酸） の評価は出典で割れている。
• 遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） ：⭐ **c.199-10T>Gが東アジア・東南アジアで最多（ホモ接合で重症新生児型）、c.82G>Tはパキスタン系・インド系で軽症型 mild form軽症型（mild form） mild form（軽症型）。⚠️ **日本の報告は7例（6家系）にとどまり、196万人のNBSパイロット研究では発見例が無かった。 近年の沖縄例はいずれもc.824G>Aのホモ接合の重症例。
• ⚠️ 酵素活性で予後を決めない。 遅発型late onset 遅発型（late onset）late onset（遅発型） の活性は1〜10%だが、同じ範囲で重症新生児型の経過をとった例がある。日本には酵素活性を測定できる施設が無い（2024年1月時点）。
• 治療は高炭水化物（総カロリー60%超）＋長鎖脂肪10%未満＋アナプレロシス anaplerosis アナプレロシス（anaplerosis） anaplerosis（アナプレロシス） （トリヘプタノインtriheptanoinトリヘプタノイン（triheptanoin）triheptanoin（トリヘプタノイン）。日本でも2026年3月に条件付き承認 conditional approval 条件付き承認（conditional approval） conditional approval（条件付き承認） された）＋カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） 補充（約100 mg/kg/日）。⭐ カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） 補充がCPT2欠損症 carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency） carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） と逆向きに推奨される——⚠️ ただし根拠は「マウスモデルの心毒性所見に対し、患者での経験の蓄積が心毒性を来さないことを示唆する」という強さの記述であって、心毒性が否定されたわけではない。急性期の静注も「注意して投与する」に変わってきている。
• ⚠️ 新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に無症状でも、感染を契機に突然死しうる。 sick day は原則入院。長時間の絶食・激しい運動・プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）の長時間投与・ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） をもつ抗生剤 antibiotic抗生剤（antibiotic） antibiotic（抗生剤）を避ける。