Drug Atlas · B3 Other / その他
L-カルニチン
levocarnitine
- 分類
- Metabolic agents / 代謝性製剤
- 商品名（日本）
- エルカルチンFF
- 商品名（EU）
- Carnitor
- 科目
- Medical Biochemistry
- トピック
- 生化学 5/6：脂肪酸の酸化；ケトン体
- 承認適応
- 原発性カルニチン欠損症メチルマロン酸血症
- 副作用
- 下痢悪心嘔吐腹痛痙攣
- 相互作用
- ワルファリン
- 対象疾患
- CACT欠損症CPT2欠損症イソ吉草酸血症中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症複合アシルCoA脱水素酵素欠損症
🧠 全体像：L-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） は薬である前に、長鎖脂肪酸long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid）long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） をミトコンドリア内膜 inner mitochondrial membrane ミトコンドリア内膜（inner mitochondrial membrane） inner mitochondrial membrane（ミトコンドリア内膜） の向こう側へ運ぶシャトルの運搬体そのものである。だから同じ分子を補充しても、狙っていることは病態ごとに三通りに分かれる。①原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症）（
SLC22A5／OCTN2の輸送体異常）では運搬体そのものが枯渇しているので、補充は欠けた部品を戻す標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）になる。②有機酸血症organic acidemia有機酸血症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸血症）では運搬体は足りているが、たまった有害なアシル基 acyl group アシル基（acyl group） acyl group（アシル基） をアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） として抱合し尿へ捨てる排泄経路の増強として使う。③長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症）では、詰まっている区間の手前で長鎖アシルカルニチン long-chain acylcarnitine 長鎖アシルカルニチン（long-chain acylcarnitine） long-chain acylcarnitine（長鎖アシルカルニチン） を増やすことになるため、補充そのものに議論がある。⭐ 同じ薬が「必須」「有用」「議論あり」の3つの顔を持つことが、この薬の学習上の要点である。
薬効群の中での位置づけ
| 病態 | 補充で狙うもの | 位置づけ |
|---|---|---|
原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） （SLC22A5／OCTN2） |
枯渇した運搬体そのものの補充 | 標的治療targeted therapy標的治療（targeted therapy）targeted therapy（標的治療）。不可逆的な臓器障害が起こる前に始めれば代謝失調 metabolic decompensation代謝失調（metabolic decompensation） metabolic decompensation（代謝失調）・骨格筋・心筋機能が改善する1 |
| 有機酸血症organic acidemia 有機酸血症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸血症） （メチルマロン酸血症Methylmalonic acidemiaメチルマロン酸血症（Methylmalonic acidemia）Methylmalonic acidemia（メチルマロン酸血症）・プロピオン酸血症propionic acidemiaプロピオン酸血症（propionic acidemia）propionic acidemia（プロピオン酸血症）・グルタル酸血症II型glutaric acidemia type II グルタル酸血症II型（glutaric acidemia type II）glutaric acidemia type II（グルタル酸血症II型） など） | 蓄積したアシル基 acyl group アシル基（acyl group） acyl group（アシル基） を抱合して尿中へ排泄させる | 米国添付文書が「二次性カルニチン欠乏secondary carnitine deficiency 二次性カルニチン欠乏（secondary carnitine deficiency）secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏） を来す先天代謝異常症 inborn errors of metabolism先天代謝異常症（inborn errors of metabolism） inborn errors of metabolism（先天代謝異常症）」として名指しする適応2 |
| 長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） （CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）・VLCAD欠損症VLCAD deficiency VLCAD欠損症（VLCAD deficiency）VLCAD deficiency（VLCAD欠損症） など） | 遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） の回復 | ⚠️ 議論がある。 心不整脈cardiac arrhythmia 心不整脈（cardiac arrhythmia）cardiac arrhythmia（心不整脈） の危険因子として提唱されており、遊離・総カルニチンtotal carnitine 総カルニチン（total carnitine）total carnitine（総カルニチン） が10 µmol/Lを十分下回るときにのみ考慮する3 |
| ⭐ 同じ長鎖型でもCACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） | 蓄積した長鎖アシルCoA long-chain acyl-CoA 長鎖アシルCoA（long-chain acyl-CoA） long-chain acyl-CoA（長鎖アシルCoA） をアシルカルニチン acylcarnitine アシルカルニチン（acylcarnitine） acylcarnitine（アシルカルニチン） として排出させ、遊離カルニチンfree carnitine 遊離カルニチン（free carnitine）free carnitine（遊離カルニチン） も戻す | 推奨される。 約100 mg/kg/日4 |
| 中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症（medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency）medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency（中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症） | 同上 | 米国添付文書の二次性欠乏の例に含まれる2 |
💡 ①と②は「何のために足すか」がまったく違う。 ①は欠けた運搬体を戻す話で、②は運搬体を「ゴミ袋」として使う話である。②では血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） が下がるのはカルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） がアシル基 acyl group アシル基（acyl group） acyl group（アシル基） と抱合されて消費されるからで、輸送体は正常に働いている。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain fatty acid'>長鎖脂肪酸</span>が細胞質で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl-CoA'>アシルCoA</span>へ活性化される"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain acyl-CoA'>長鎖アシルCoA</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inner mitochondrial membrane'>ミトコンドリア内膜</span>を直接通過できない"]
B --> C["CPT1が外膜で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl group'>アシル基</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>へ転移<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-chain acylcarnitine'>長鎖アシルカルニチン</span>"]
C --> D["CACTが内膜を通して内側へ輸送"]
D --> E["CPT2が内側で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl group'>アシル基</span>をCoAへ戻す"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-oxidation'>β酸化</span>・アセチルCoA・ケトン体・ATP"]
C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>が足りなければこの転移が進まない"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoketotic hypoglycemia'>低ケトン性低血糖</span>・心筋症・骨格筋症状"]
E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic acidemia'>有機酸血症</span>では蓄積した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acyl group'>アシル基</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carnitine'>カルニチン</span>と抱合され尿へ排泄される"]💡 カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） は細胞へ自力で入るわけではない。 心・腎・骨格筋に高発現する高親和性 high affinity 高親和性（high affinity） high affinity（高親和性） 輸送体OCTN2（SLC22A5）が取り込みを担い、この輸送体が壊れると細胞内カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） が枯渇し、同時に腎での再吸収も破綻して尿中へカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） が漏れ続ける。原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） で血漿カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） が著しく低い理由はここにある。
適応
米国添付文書の適応は2つに分かれる2。
| 適応 | 内容 |
|---|---|
| 原発性全身性カルニチン欠乏症 systemic carnitine deficiency全身性カルニチン欠乏症（systemic carnitine deficiency） systemic carnitine deficiency（全身性カルニチン欠乏症） | Reye様脳症Reye-like encephalopathy Reye様脳症（Reye-like encephalopathy）Reye-like encephalopathy（Reye様脳症） の反復、低ケトン性低血糖hypoketotic hypoglycemia低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia）hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖）、心筋症のいずれかを呈するもの |
| 先天代謝異常症inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism）inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） に伴う二次性カルニチン欠乏 secondary carnitine deficiency二次性カルニチン欠乏（secondary carnitine deficiency） secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏） | 急性期・慢性期のいずれも。例としてグルタル酸血症II型 glutaric acidemia type IIグルタル酸血症II型（glutaric acidemia type II） glutaric acidemia type II（グルタル酸血症II型）、メチルマロン酸尿症methylmalonic aciduriaメチルマロン酸尿症（methylmalonic aciduria）methylmalonic aciduria（メチルマロン酸尿症）、プロピオン酸血症propionic acidemiaプロピオン酸血症（propionic acidemia）propionic acidemia（プロピオン酸血症）、中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency 中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症（medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency）medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency（中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症） が名指しされている |
⭐ 原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） の臨床像は幅が広い。 未治療では、①生後3か月〜2歳に絶食や上気道感染 upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染）・胃腸炎を契機として起こる低ケトン性低血糖 hypoketotic hypoglycemia低ケトン性低血糖（hypoketotic hypoglycemia） hypoketotic hypoglycemia（低ケトン性低血糖）・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・傾眠・肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）・肝逸脱酵素liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素） 上昇・高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） による代謝失調 metabolic decompensation代謝失調（metabolic decompensation） metabolic decompensation（代謝失調）、②2〜4歳発症の心筋・骨格筋を侵す小児期ミオパチー childhood-onset myopathy小児期ミオパチー（childhood-onset myopathy） childhood-onset myopathy（小児期ミオパチー）、③妊娠中のスタミナ低下や心不整脈 cardiac arrhythmia 心不整脈（cardiac arrhythmia） cardiac arrhythmia（心不整脈） の増悪、④成人期の易疲労感 fatigability易疲労感（fatigability） fatigability（易疲労感）、⑤無症状——にまたがる1。💡 ④と⑤には、児の新生児マススクリーニング newborn mass screening 新生児マススクリーニング（newborn mass screening） newborn mass screening（新生児マススクリーニング） でカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 低値が出たことをきっかけに診断された母親が多く含まれる1。子の検査から親の病気が見つかるという、マススクリーニングに特有の見つかり方である。
用法・用量
| 場面 | 用量 |
|---|---|
| 成人（米国添付文書、経口） | 330 mg錠を用いて1回990 mgを1日2〜3回2 |
| 乳幼児・小児（米国添付文書、経口） | 50〜100 mg/kg/日を分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与）。開始は50 mg/kg/日、最大3 g/日2 |
| CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）の慢性期 | 経口約100 mg/kg/日（Table 5では50〜200 mg/kg/日を分2〜分3）4 |
| CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）の急性期（異化亢進increased catabolism 異化亢進（increased catabolism）increased catabolism（異化亢進） 時） | ⚠️ L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） の静注が急性期入院治療の表に挙げられている4 |
| 原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） の標的治療 targeted therapy標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） | 経口100〜200 mg/kg/日を1日3回に分割1 |
| 原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） の急性期入院治療 | 100 mg/kgを1日4回に分けて経口または静注し、高カロリー輸液total parenteral nutrition (hyperalimentation) 高カロリー輸液（total parenteral nutrition (hyperalimentation)）total parenteral nutrition (hyperalimentation)（高カロリー輸液） （必要ならインスリン）と併用1 |
体重あたりの用量は固定ではなく、血漿カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 濃度を頻回に測定して調整する1。日本のガイドラインは長鎖脂肪酸酸化異常症 long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder） long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） について、低カルニチン血症hypocarnitinemia 低カルニチン血症（hypocarnitinemia）hypocarnitinemia（低カルニチン血症） （15〜20 µmol/L以下）に対して血中遊離カルニチン free carnitine 遊離カルニチン（free carnitine） free carnitine（遊離カルニチン） 濃度を20 µmol/L以上に保つ目安を示している5。実際の用量は病型・重症度・施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 米国添付文書の禁忌は「None known」で、枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） も無い2。⚠️ 禁忌が無いことは「どこでも足してよい」ことを意味しない——下の2つがこの薬の実務上の制限になる
- ⚠️⭐ 長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） では補充そのものに議論がある。 GeneReviewsはCPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） の表でL-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） 5〜10 mg/kg/日を挙げつつ、「長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） においてカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 補充は心不整脈 cardiac arrhythmia 心不整脈（cardiac arrhythmia） cardiac arrhythmia（心不整脈） の危険因子として提唱されている」として、遊離・総カルニチンtotal carnitine 総カルニチン（total carnitine）total carnitine（総カルニチン） が10 µmol/Lを十分下回るときにのみ考慮すると注記している3
- ⚠️⚠️ 日本のガイドラインはさらに踏み込んで、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） の急性期について「カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） の静脈投与 intravenous administration 静脈投与（intravenous administration） intravenous administration（静脈投与） は禁忌である」と明記している5。普段から補充している症例で中止する必要はないが、急性期の大量補充は控えるとされる。この記述は長鎖脂肪酸酸化異常症 long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder） long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） に対するものであって、カルニチン欠乏carnitine deficiency カルニチン欠乏（carnitine deficiency）carnitine deficiency（カルニチン欠乏） 一般に及ぶものではない——原発性カルニチン欠損症 primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency） primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） では同じ急性期に静注が推奨されており1、⭐ 静注の可否は「カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） が足りないのか、その先が詰まっているのか」で正反対に決まる
- ⭐ 同じ長鎖型でもCACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiencyCACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症）だけは扱いが違う。 GeneReviewsは、長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） でのカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 補充が議論を呼んできた理由はマウスモデルで心毒性の徴候が示されたことであり、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） の患者で積み重なった経験は補充が心毒性につながらないことを「示唆する（suggests）」と書いている4。⚠️ 「心毒性が否定された」ではない——根拠はマウス由来の懸念と、それを打ち消す方向の臨床経験の蓄積であって、比較試験ではない。同じ表は急性期の異化亢進 increased catabolism 異化亢進（increased catabolism） increased catabolism（異化亢進） に対してL-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） の静注も挙げており4、CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） で急性期静注を禁忌とする日本のガイドライン5とは向きが逆になる。💡 「長鎖型だから静注しない」と一括りにできない。
- てんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）が、既往の有無を問わず報告されている2
- 重度腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） 者への慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な高用量投与では、トリメチルアミンtrimethylamine トリメチルアミン（trimethylamine）trimethylamine（トリメチルアミン） とトリメチルアミン trimethylamine トリメチルアミン（trimethylamine） trimethylamine（トリメチルアミン） -N-オキシドが蓄積しうる2
- ⚠️ ワルファリンとの併用でINRINR（international normalized ratio）上昇の報告がある。 添付文書は、レボカルニチンlevocarnitine レボカルニチン（levocarnitine）levocarnitine（レボカルニチン） の開始後および用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） 後にINRを監視することを推奨している2。💡 この製剤（錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）・内用液）自体は「経口専用・非経口投与parenteral administration 非経口投与（parenteral administration）parenteral administration（非経口投与） 不可」と明記されている——本項の「静注」はいずれも注射剤の話である2
- 魚臭fishy odor 魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭） 様の体臭は、経口レボカルニチン levocarnitine レボカルニチン（levocarnitine） levocarnitine（レボカルニチン） が腸内細菌によりトリメチルアミン trimethylamine トリメチルアミン（trimethylamine） trimethylamine（トリメチルアミン） へ代謝されることによる。メトロニダゾール10 mg/kg/日を7〜10日投与するか、カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） を減量するか、その両方で通常は消失する1。添付文書も「減量によりしばしば軽減ないし消失する」と記載している2
💡 薬剤性のカルニチン欠乏 carnitine deficiency カルニチン欠乏（carnitine deficiency） carnitine deficiency（カルニチン欠乏） という逆向きの関係もある。 ピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） を持つ抗菌薬（ピブメシリナムpivmecillinamピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム）など）は代謝過程で遊離したピバル酸 pivalic acid ピバル酸（pivalic acid） pivalic acid（ピバル酸） がカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） と抱合されて排泄されるため、血中カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） を下げうる。日本のガイドラインは長鎖脂肪酸酸化異常症 long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder） long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） についてピボキシル基pivoxil group ピボキシル基（pivoxil group）pivoxil group（ピボキシル基） を持つ抗生剤 antibiotic 抗生剤（antibiotic） antibiotic（抗生剤） を原則使用しない（推奨度E）としている5。
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 一過性の悪心・嘔吐、腹部痙攣abdominal cramps腹部痙攣（abdominal cramps）abdominal cramps（腹部痙攣）、下痢2。高用量の経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） で消化管運動亢進 increased gastrointestinal motility消化管運動亢進（increased gastrointestinal motility） increased gastrointestinal motility（消化管運動亢進）・下痢・腹部不快感abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感） が起こりうる1 |
| 特徴的 | 魚臭fishy odor 魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭） 様の体臭（トリメチルアミンtrimethylamineトリメチルアミン（trimethylamine）trimethylamine（トリメチルアミン））12 |
| 重篤・まれ | 痙攣、発疹・蕁麻疹・顔面浮腫facial edema 顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫） を含む重篤な過敏反応2 |
| 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 患者に限る | 軽度の筋無力。⚠️ 添付文書の記載は「D,L-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） を投与された尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） 患者でのみ」であって、L体（本剤）での報告ではない2 |
| 経路で分かれる | 重篤な過敏反応のうち、発疹・蕁麻疹・顔面浮腫facial edema 顔面浮腫（facial edema）facial edema（顔面浮腫） は経口での報告、⚠️ アナフィラキシー・喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）・気管支痙攣bronchospasm 気管支痙攣（bronchospasm）bronchospasm（気管支痙攣） は静注での報告で、主として透析中の末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） 患者である2 |
まとめ
- L-カルニチンL-carnitine L-カルニチン（L-carnitine）L-carnitine（L-カルニチン） は長鎖脂肪酸 long-chain fatty acid 長鎖脂肪酸（long-chain fatty acid） long-chain fatty acid（長鎖脂肪酸） をミトコンドリアへ運ぶカルニチンシャトル carnitine shuttle カルニチンシャトル（carnitine shuttle） carnitine shuttle（カルニチンシャトル） の運搬体そのもので、CPT1がアシル基 acyl group アシル基（acyl group） acyl group（アシル基） をカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） へ転移し、CACTが内膜を越え、CPT2がCoAへ戻す。
- ⭐ 補充の意味は病態で三通りに分かれる——原発性カルニチン欠損症 primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency） primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） では欠けた部品を戻す標的治療 targeted therapy標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療）、有機酸血症organic acidemia 有機酸血症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸血症） では有害なアシル基 acyl group アシル基（acyl group） acyl group（アシル基） を抱合して尿へ捨てる排泄増強、長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） では議論のある補充。
- 米国添付文書の適応は原発性全身性カルニチン欠乏症 systemic carnitine deficiency 全身性カルニチン欠乏症（systemic carnitine deficiency） systemic carnitine deficiency（全身性カルニチン欠乏症） と、先天代謝異常症inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism）inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） に伴う二次性カルニチン欠乏 secondary carnitine deficiency 二次性カルニチン欠乏（secondary carnitine deficiency） secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏） の2つ。禁忌は「None known」で枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） も無い。
- 原発性カルニチン欠損症primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency）primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） の標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） は経口100〜200 mg/kg/日の3分割で、血漿カルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 濃度を測りながら調整する。急性期は100 mg/kgを4分割し経口または静注する。
- ⚠️ CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiency CPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症） では日本のガイドラインが急性期のカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） 静注を禁忌としている。 同じ「急性期の静注」が原発性カルニチン欠損症 primary carnitine deficiency 原発性カルニチン欠損症（primary carnitine deficiency） primary carnitine deficiency（原発性カルニチン欠損症） では推奨され、長鎖脂肪酸酸化異常症long-chain fatty acid oxidation disorder 長鎖脂肪酸酸化異常症（long-chain fatty acid oxidation disorder）long-chain fatty acid oxidation disorder（長鎖脂肪酸酸化異常症） では禁じられる——足りないのか詰まっているのかで正反対になる。
- ⭐ ただし長鎖型も一枚岩ではない。 CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） ではGeneReviewsが慢性期の補充（約100 mg/kg/日）を推奨し、急性期の異化亢進 increased catabolism 異化亢進（increased catabolism） increased catabolism（異化亢進） にはL-カルニチン L-carnitine L-カルニチン（L-carnitine） L-carnitine（L-カルニチン） 静注を挙げている。⚠️ 心毒性への懸念の出所はマウスモデルで、CACT欠損症carnitine-acylcarnitine translocase deficiency CACT欠損症（carnitine-acylcarnitine translocase deficiency）carnitine-acylcarnitine translocase deficiency（CACT欠損症） で心毒性を来さないというのは臨床経験の蓄積が「示唆する」水準の記述である——否定されたわけではない。
- 魚臭fishy odor 魚臭（fishy odor）fishy odor（魚臭） 様の体臭は腸内細菌によるトリメチルアミン trimethylamine トリメチルアミン（trimethylamine） trimethylamine（トリメチルアミン） 産生によるもので、メトロニダゾールか減量で消える。
出典
- 1.Primary Carnitine Deficiency（GeneReviews (University of Washington, Seattle)・2024）NCBIの本体ページとEurope PMC経由の全文XMLの両方で確認した（章題は「Primary Carnitine Deficiency」、最終包括改訂2024年12月5日）。本症が`SLC22A5`の両アレル性病的バリアントによるカルニチン回路の異常で脂肪酸酸化が障害されること、未治療の臨床像が①生後3か月〜2歳に絶食や上気道感染・胃腸炎を契機として起こる低ケトン性低血糖・哺乳不良・易刺激性・傾眠・肝腫大・肝逸脱酵素上昇・高アンモニア血症による代謝失調、②2〜4歳発症の心筋・骨格筋を侵す小児期ミオパチー、③妊娠中のスタミナ低下や心不整脈の増悪、④成人期の易疲労感、⑤無症状——の広いスペクトラムに及ぶこと、④⑤には新生児マススクリーニングで児のカルニチン低値から診断される母親が多く含まれること、標的治療が経口レボカルニチン100〜200 mg/kg/日の1日3回分割投与で、不可逆的な臓器障害が起こる前に始めれば代謝失調と骨格筋・心筋の機能が改善すること、体重あたりの用量は血漿カルニチン濃度を頻回に測定して調整すべきであること、⚠️ 高用量の経口レボカルニチンが消化管運動亢進・下痢・腹部不快感を起こしうること、経口レボカルニチンが腸内細菌によりトリメチルアミンへ代謝されて魚臭様の体臭を生じ、メトロニダゾール10 mg/kg/日を7〜10日投与すること・カルニチンを減量すること、またはその両方で通常は消失すること（Longo et al 2016）、急性期入院治療では異化亢進・低血糖・筋痛・ミオグロビン尿・神経症状・肝障害のいずれにおいても高カロリー輸液（必要ならインスリン）に加えてレボカルニチン100 mg/kgを1日4回に分けて経口または静注することを確認した閲覧 2026-09-04
- 2.CARNITOR (levocarnitine) tablets, for oral use — Prescribing Information（Leadiant Biosciences / DailyMed（U.S. FDA）・2024）適応が①原発性全身性カルニチン欠乏症（Reye様脳症の反復・低ケトン性低血糖・心筋症を呈するもの）の治療と、②二次性カルニチン欠乏を来す先天代謝異常症の急性期・慢性期治療の2つであること、後者の例としてグルタル酸血症II型・メチルマロン酸尿症・プロピオン酸血症・中鎖アシルCoA脱水素酵素欠損症が名指しされていること、機序が長鎖脂肪酸のミトコンドリア内への移行を助けて酸化とエネルギー産生の基質を届けることと説明されていること、成人の経口用量が330 mg錠を用いて1回990 mgを1日2〜3回、乳幼児・小児が50〜100 mg/kg/日の分割投与（最大3 g/日、開始は50 mg/kg/日）であること、禁忌が「None known」であること、枠組み警告が無いこと、警告・注意にてんかん発作（既往の有無を問わず報告あり）・重度腎機能障害者への慢性高用量投与によるトリメチルアミンおよびトリメチルアミン-N-オキシドの蓄積・減量により軽減ないし消失する体臭・発疹/蕁麻疹/顔面浮腫を含む重篤な過敏反応が挙げられていること、消化器症状（一過性の悪心・嘔吐、腹部痙攣、下痢）が副作用として記載され、軽度の筋無力が「D,L-カルニチンを投与された尿毒症患者でのみ（only in uremic patients receiving D,L-carnitine）」記載されていることを確認した。⚠️ あわせて、この製剤（錠剤・内用液）が「For oral use only. Not for parenteral use.」と明記されていること、薬物相互作用の項がワルファリンとの併用でINR上昇の報告があるとし、レボカルニチン開始後および用量調整後にINRを監視することを推奨していること、重篤な過敏反応のうち発疹・蕁麻疹・顔面浮腫は経口投与での報告であり、アナフィラキシー・喉頭浮腫・気管支痙攣は⚠️ 静注レボカルニチンで、主として透析中の末期腎不全患者において報告されたものであることを確認した閲覧 2026-09-04
- 3.Carnitine Palmitoyltransferase II Deficiency（GeneReviews (University of Washington, Seattle)・2026）Europe PMC経由の全文XMLで逐語確認した。CPT II欠損症の標的治療の表に「L-carnitine 5-10 mg/kg/day」が挙げられ、その注記が「Supplementation w/L-carnitine is controversial. In long-chain FAODs, carnitine supplementation has been proposed as a risk factor for cardiac arrhythmias. Therefore, only consider supplementation if free & total carnitine are well below 10 umol/L.」であること——すなわち長鎖脂肪酸酸化異常症でのカルニチン補充は議論があり、心不整脈の危険因子として提唱されているため、遊離・総カルニチンが10 µmol/Lを十分下回るときにのみ考慮するとされていることを確認した。同じ表がMCTオイルを1日総摂取カロリーの10〜45%、トリヘプタノインを最大35%とし、トリヘプタノインを「Improved clinical outcome compared to MCT oil」と評価していることも併せて確認した閲覧 2026-09-04
- 4.Carnitine-Acylcarnitine Translocase Deficiency（GeneReviews (University of Washington, Seattle / NCBI Bookshelf)・2022）NCBI Bookshelfのライブページで確認した（Morales Corado JA, Lee CU, Enns GM。2022年7月21日初出、Last Update 2022年7月21日）。CACT欠損症の慢性期管理でカルニチン補充が推奨され、本文に「Carnitine supplemented at ~100 mg/kg/day is recommended.」、Table 5に「Carnitine supplementation, 50-200 mg/kg/d divided BID or TID」とあること、⚠️ Table 5の注記が逐語で「Carnitine supplementation in LC-FAO has been controversial due to previous mouse models showing signs of cardiotoxicity following L-carnitine administration. However, cumulative experience in persons w/CACT suggests that supplementation does not → cardiotoxicity. Additionally, carnitine can facilitate export of excess (& sometimes toxic) long-chain fatty acyl CoA as acylcarnitines & improve levels of free carnitine. May contribute to osmotic diarrhea」であること——すなわち⚠️ 心毒性への懸念の出所がマウスモデルであり、CACT欠損症で心毒性を来さないというのは「経験の蓄積がそれを示唆する（suggests）」という強さの記述であって、心毒性が否定されたわけではないこと、急性期の入院治療を扱うTable 7「Acute Inpatient Treatment in Individuals with Carnitine-Acylcarnitine Translocase (CACT) Deficiency」が、発熱・周術期の絶食・反復する嘔吐下痢による異化亢進の項に対する処置として「IV L-carnitine supplementation」を挙げていること、急性期に一時的にL-カルニチンを増量する（乳児で200 mg/kg/日など）記載があること、浸透圧性下痢に寄与しうることを確認した閲覧 2026-09-08
- 5.新生児マススクリーニング対象疾患等診療ガイドライン2025 カルニチンパルミトイルトランスフェラーゼⅡ（CPT2）欠損症（日本先天代謝異常学会・2025）PDF全文をテキスト抽出して逐語確認した。慢性期の薬物療法の項に「①L-カルニチン（エルカルチン FF®）投与（推奨度 D）／カルニチン投与の是非には議論があるが, 低カルニチン血症（15～20 μmol/L 以下）に対しては, 血中遊離カルニチン濃度を 20μmol/L 以上に保つようにカルニチンを補充されることが多い.」とあること、sick day 対応の項に「③カルニチン（推奨度 D）／普段よりカルニチン補充を行っている症例では中止する必要はないものの，急性期に大量のカルニチン補充は控えた方が良いと考えられる．カルニチンの静脈投与は禁忌である」とあること、⚠️ この静注禁忌の記述はCPT2欠損症（長鎖脂肪酸酸化異常症）に対するものであって全てのカルニチン欠乏に及ぶものではないこと、参考基準値として遊離カルニチン45〜91 µmol/L・アシルカルニチン6〜23 µmol/L、遊離カルニチン濃度<20 µmol/L かつアシルカルニチン/遊離カルニチン比>0.4 は明らかに異常とされること、血中遊離カルニチン濃度の低下をきたしうるピボキシル基をもつ抗生剤は原則使用しないこと（推奨度E）を確認した閲覧 2026-09-04