痙攣

🧠 全体像：痙攣は診断名ではなく、筋の不随意収縮voluntary contraction随意収縮（voluntary contraction）voluntary contraction（随意収縮）という見えている運動の記述である。「痙攣＝てんかん」ではない。 痙攣を見たら分岐は2つしかない——大脳皮質の過剰放電の運動症状なのか、皮質と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）に神経筋の興奮性が上がっているだけなのか。前者なら分類と再発リスクの話になり発作へ渡す。後者なら血糖・電解質・毒素・体温という是正できる原因を探す作業になる。この分岐を踏まないと、低カルシウムや低血糖の痙攣に抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）だけを重ねることになる。

痙攣という語が指すもの

⭐ 痙攣していてもてんかんとは限らず、てんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）でも痙攣しないことがある。 欠神発作absence seizure欠神発作（absence seizure）absence seizure（欠神発作）、焦点意識減損発作focal impaired awareness seizure焦点意識減損発作（focal impaired awareness seizure）focal impaired awareness seizure（焦点意識減損発作）、非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積）は痙攣を伴わない。逆にテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、破傷風、けいれん性失神convulsive syncopeけいれん性失神（convulsive syncope）convulsive syncope（けいれん性失神）、心因性非てんかん性発作psychogenic non-epileptic seizure (PNES)心因性非てんかん性発作（psychogenic non-epileptic seizure (PNES)）psychogenic non-epileptic seizure (PNES)（心因性非てんかん性発作）は痙攣していても皮質の過剰放電ではない。「けいれんした」という目撃witnessed目撃（witnessed）witnessed（目撃）証言は所見であって診断ではない。

収縮の型を分ける

💡 意識が保たれているかがまず効く。 テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）、破傷風の初期は意識清明である。全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作）の最中に意識が保たれることはない。

💡 テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）は駆血tourniquet (application)駆血（tourniquet (application)）tourniquet (application)（駆血）で誘発する Trousseau徴候Trousseau signTrousseau徴候（Trousseau sign）Trousseau sign（Trousseau徴候）、顔面神経の叩打percussion; tapping叩打（percussion; tapping）percussion; tapping（叩打）による Chvostek徴候Chvostek signChvostek徴候（Chvostek sign）Chvostek sign（Chvostek徴候）で確認できる。過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）で潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）のものが顕在化するのは、アルカローシスでアルブミン結合albumin bindingアルブミン結合（albumin binding）albumin binding（アルブミン結合）が増えイオン化カルシウムionized calciumイオン化カルシウム（ionized calcium）ionized calcium（イオン化カルシウム）が下がるためで、総カルシウムが正常でもテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）は起こる。

どの高さで抑制が外れているか

痙攣は「運動が止まらない」現象であり、運動系のどの高さで抑制が失われたかで群にまとめると原因検索が整理される。

💡 高さが分かれば治療も分かる。 皮質なら抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）、脊髄の脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）なら鎮静と刺激遮断、軸索ならカルシウムとマグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）の補正である。同じ「けいれん」に見えても、有効な手が違う。

てんかん性でない痙攣

⚠️ 逆参照に並ぶ疾患が代謝・内分泌・感染に偏っているのは偶然chance偶然（chance）chance（偶然）ではない。痙攣で受診する患者の相当部分はてんかんではない。

⚠️ 子癇の第一選択は硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）であり、通常の抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）ではない。 妊娠後期third trimester妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期）・産褥期puerperium産褥期（puerperium）puerperium（産褥期）の痙攣を見たら、まず子癇を考える。

⚠️ 破傷風の全身痙攣は光・音・接触で誘発され、意識が保たれたまま起こる。 抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）では止まらず、創部処置・抗毒素antitoxin抗毒素（antitoxin）antitoxin（抗毒素）・刺激の遮断・鎮静・筋弛緩が治療になる（破傷風）。

⚠️ 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。 発熱に痙攣が伴っただけで確定しない。髄膜炎・脳炎、低血糖、電解質異常を除外して初めて熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）と呼べる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["痙攣を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>・報告"] --> B["時刻を記録し気道・呼吸・循環<br>血糖を直ちに確認"]
    B --> C{"5分以上続くか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='status epilepticus'>てんかん重積</span>として治療を開始<br>→ 発作ノート"]
    C -->|"いいえ"| E{"意識障害を伴うか"}
    E -->|"伴わない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tetany'>テタニー</span>・攣縮・破傷風<br>不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary motor function (voluntary movement)'>随意運動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychogenic'>心因性</span>を評価"]
    E -->|"伴う"| G["電解質・腎肝機能・血液ガス<br>中毒歴・妊娠を確認"]
    G --> H{"是正できる原因があるか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute symptomatic seizure'>急性症候性発作</span>として原因を是正<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-seizure medication'>抗発作薬</span>の長期投与はしない"]
    H -->|"なし"| J["中枢神経感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cerebrovascular disease'>脳血管障害</span><br>構造病変を評価し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroencephalography, EEG'>脳波</span>とMRIへ"]

⭐ 原因が是正できたかどうかで、その後の扱いが変わる。 低カルシウムや低血糖による痙攣は原因の是正が治療であり、抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を継続しない。原因が見つからないまま抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を始めると、てんかんの診断も検査も曖昧なまま固定される。

⚠️ 痙攣が止まっても意識障害が続く場合は終わっていない。非けいれん性てんかん重積nonconvulsive status epilepticus (NCSE)非けいれん性てんかん重積（nonconvulsive status epilepticus (NCSE)）nonconvulsive status epilepticus (NCSE)（非けいれん性てんかん重積）、原因の未是正、中枢神経感染、頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）を考える。

まとめ

• 痙攣は所見の記述であって診断名ではない。「痙攣＝てんかん」ではない。
• 皮質の放電か、神経筋の興奮性亢進かをまず分ける。分類とてんかんの診断は発作ノートが扱う。
• 意識が保たれているかが最初の手掛かり。テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）・破傷風・こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）は意識清明。
• 血糖は測定を待たずに確認する。低血糖の痙攣はブドウ糖で止まる。
• 低カルシウムのテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）は、総カルシウムが正常でも過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）によるアルカローシスで起こる。マグネシウムmagnesiumマグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム）も同時に測る。
• 子癇は硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）、破傷風は毒素への対応と刺激遮断で、いずれも抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）が主役ではない。
• 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は中枢神経感染と代謝異常を除外して初めて成立する診断である。
• 是正できる原因による痙攣に、抗発作薬anti-seizure medication抗発作薬（anti-seizure medication）anti-seizure medication（抗発作薬）を漫然と継続しない。