痙攣・てんかん重積状態の救急治療

🧠 全体像：痙攣が5分続けば自然停止 spontaneous termination 自然停止（spontaneous termination） spontaneous termination（自然停止） を待たず重積として治療する。ベンゾジアゼピンを十分量・最大2回、その後は第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） へ速やかに進む。

定義と認識

• てんかん発作は異常で過剰・同期した神経放電による一過性症状で、焦点起始focal onset (seizure) 焦点起始（focal onset (seizure)）focal onset (seizure)（焦点起始） と全般起始 generalized onset (seizure) 全般起始（generalized onset (seizure)） generalized onset (seizure)（全般起始） に分類する。痙攣はそのうち目に見える不随意の筋収縮を指す運動の記述で、てんかん以外（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）・破傷風・代謝性）でも起こる。
• 強直間代tonic-clonic強直間代（tonic-clonic）tonic-clonic（強直間代）、片側運動、感覚・自律神経・行動変化、意識減損impaired awareness意識減損（impaired awareness）impaired awareness（意識減損）、欠神absence (seizure) 欠神（absence (seizure)）absence (seizure)（欠神） など多様である。
• 5分以上持続、または意識回復なく反復する痙攣性発作をてんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） として扱う。
• 💡 「5分」はILAEが定めた治療開始の実用的閾値（t1）であり、唯一の基準ではない。 神経細胞死などの長期的後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） のリスクが生じる時点（t2）は、痙攣性てんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） では30分とされる¹。

初期5分

1. 周囲を安全にし、時刻を記録する。口へ物や指を入れず、無理に抑えない。
2. 気道、呼吸、循環を支持し、必要時吸引・酸素・換気を行う。
3. 血糖を直ちに測定し低血糖を補正する。
4. SpO2、心電図、血圧、可能なら呼気CO2を監視し、静脈または骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） を確保する。

薬物アルゴリズム

flowchart TD
    A["発作5分持続"] --> B["ベンゾジアゼピン1回目"]
    B --> C["数分後も持続"]
    C --> D["ベンゾジアゼピン2回目"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Second-line drugs：QAPL'>第二選択薬</span>を直ちに投与"]
    E --> F["発作持続・意識回復なし"]
    F --> G["挿管・持続麻酔薬・連続EEG・PICU"]

• 第一選択：静注ロラゼパムlorazepamロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム）/ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）。ただし米国てんかん学会の指針で小児の有効性が確立している（Level A）とされたのは静注ロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） と静注ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）で、静注ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） はこの格付けに含まれていない。静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がなければ頬粘膜 buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜）・鼻腔内intranasal 鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内） ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） または直腸ジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） （筋注ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） とともに、小児でおそらく有効とされる。Level B）²。頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） は直腸ジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） より発作制御に優れるとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） がある³。呼吸抑制に備える。
  • ⚠️ 日本ではジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） の注腸用液剤が市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） されておらず、固形の坐剤 suppository 坐剤（suppository） suppository（坐剤） は有効血中濃度に達するまで約30分かかるため、発作を早く止める目的では液剤と同等に扱えない。日本の熱性けいれん febrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure） febrile seizure（熱性けいれん） の指針は、ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）・ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）・ロラゼパムlorazepam ロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム） の静注をいずれも第一選択の静注薬とし、静注できないときにミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 口腔用液の頬粘膜投与 buccal administration 頬粘膜投与（buccal administration） buccal administration（頬粘膜投与） か、静注できる施設への搬送を挙げる⁴。
• 第二選択：レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）、ホスフェニトインfosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン）/フェニトイン、バルプロ酸、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）から年齢・病因・禁忌で選ぶ。小児・成人を対象とした無作為化試験では3剤の有効性・安全性に明確な差はなかった⁵。小児のみを対象とした2件の無作為化試験（ConSEPT・EcLiPSE）でも、レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） はホスフェニトイン fosphenytoinホスフェニトイン（fosphenytoin） fosphenytoin（ホスフェニトイン）/フェニトインに対し統計学的に優越しなかった⁶⁷。1歳を境に固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に分ける旧来の方法は用いない。
• 難治性では気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）、持続ミダゾラム midazolamミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム）・プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）・ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）等、連続EEGを専門管理する。

⚠️ ベンゾジアゼピンは実臨床で推奨量より少なく投与されがちである。 ベンゾジアゼピンに反応しなかった米国207例の解析では、最初に投与された量がガイドライン推奨の最低量を満たしていたのは29.8%にとどまり、少量を複数回に分けて投与するパターンがEMS・救急外来を通じて共通していた⁸。

用量・最大量・投与速度dosing rate 投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） は地域や製剤で異なるため、実診療では救急薬剤表と施設プロトコルを優先する。

原因検索

血糖、Na、Ca、Mg、血液ガス、感染、毒物、服薬、外傷、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を評価する。髄膜炎・脳炎、代謝疾患、自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎）、シャント閉塞shunt obstruction シャント閉塞（shunt obstruction）shunt obstruction（シャント閉塞） を考え、焦点所見・外傷・原因不明では画像を行う。

⚠️ 発作停止後も非痙攣性重積 nonconvulsive status epilepticus 非痙攣性重積（nonconvulsive status epilepticus） nonconvulsive status epilepticus（非痙攣性重積） があり得る。意識が回復しない場合は連続EEGを検討する。

まとめ

• 5分で重積治療を開始する。
• ベンゾジアゼピンを3回以上反復せず第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） へ移る。
• 低血糖・電解質・感染・外傷・毒物を並行評価する。