ケタミン

🧠 全体像：静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の大半がGABA-A受容体を増強して意識を「消す」のに対し、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA受容体を拮抗して視床皮質系thalamocortical system 視床皮質系（thalamocortical system）thalamocortical system（視床皮質系） と辺縁系を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的に切り離すという全く異なる発想の薬で、その状態を「解離性麻酔dissociative anesthesia解離性麻酔（dissociative anesthesia）dissociative anesthesia（解離性麻酔）」と呼ぶ。交感神経刺激作用を持つため、他の麻酔薬が血圧を下げる場面で血圧を保ち気管支を拡張するという逆張りの性質を持ち、これが循環不安定例・重症喘息での価値を生んでいる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で「鎮痛作用そのものを持つ」のはケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） だけ。 他の全身麻酔薬 general anesthetics 全身麻酔薬（general anesthetics） general anesthetics（全身麻酔薬） は意識を消すだけで痛みには無力だが、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA拮抗自体が鎮痛的に働くため、単独で処置時の鎮静と鎮痛を同時に満たせる。S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） だけを取り出したエスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン）は同じNMDA拮抗を機序に、治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） という全く別の適応で使われる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketamine'>ケタミン</span>がNMDA受容体を拮抗"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thalamocortical system'>視床皮質系</span>と辺縁系の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>学的な結合が断たれる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissociative anesthesia'>解離性麻酔</span>（意識はあるが外界と<br>切り離されたような状態）"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketamine'>ケタミン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>の再取り込みを阻害"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nerve terminal'>交感神経終末</span>のノルアドレナリン濃度↑"]
    E --> F["心拍数・血圧が上昇（通常は循環を維持）"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>が弛緩→気管支拡張"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>が枯渇した慢性ショック"] -.->|"交感神経刺激で覆い隠されていた<br>直接的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial depression'>心筋抑制</span>が表面化"| I["逆に血圧低下しうる"]

💡 かつてσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） 作動薬としてオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） の枠組みで分類されたこともあったが、現在の標準的理解ではσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） はオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） に含めず、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） の鎮痛・麻酔機序はNMDA受容体拮抗が中心とされる。 また「交感神経刺激で循環が安定する」という一般則には例外があり、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇した重症・慢性ショックでは直接的な心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表に出て、むしろ血圧が下がりうる点に注意する。

薬物動態

適応

用法・用量

静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） 注射または筋肉内注射 intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉内注射）¹²³：

• 静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） 注射：麻酔導入 induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia） induction of anesthesia（麻酔導入） では通常1〜2 mg/kgを緩徐（約60秒以上かけて）に投与する。処置時鎮静procedural sedation処置時鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置時鎮静）・鎮痛では低用量（0.5 mg/kg程度）から開始・漸増する。
• 筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）：通常1回5〜10 mg/kg（海外添付文書では成人6.5〜13 mg/kg、小児4〜5 mg/kg等）を投与する。
• 覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・興奮）を減らす目的で、ジアゼパムdiazepam ジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） やミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 等のベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） を前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） または併用することが多い。
• 実際の用量は適応・年齢・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌は国により異なる：
  • 重症の高血圧症、著明な血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） が重大な危険を及ぼす病態（日米英禁忌）¹²³
  • 子癇・重症の妊娠高血圧症候群 hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy） hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） （血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） により痙攣誘発の危険。日英禁忌）¹³
  • 脳圧亢進症（日本禁忌。脳圧が上昇するため）¹
  • 重症の冠動脈疾患・心代償不全cardiac decompensation 心代償不全（cardiac decompensation）cardiac decompensation（心代償不全） （心仕事量cardiac workload 心仕事量（cardiac workload）cardiac workload（心仕事量） 増大による悪化。日英禁忌）¹³
  • 本剤成分に対する過敏症（日米英禁忌）¹²³
• ⚠️ 頭蓋内圧亢進に関する近年の知見：かつて頭蓋内圧亢進は一律禁忌とされてきたが（日本の電子添文では禁忌維持）、適切な人工換気 artificial ventilation 人工換気（artificial ventilation） artificial ventilation（人工換気） （正常炭酸ガス分圧維持）と十分な鎮静下であれば脳灌流圧 cerebral perfusion pressure, CPP 脳灌流圧（cerebral perfusion pressure, CPP） cerebral perfusion pressure, CPP（脳灌流圧） を保てるとして、外傷初期診療や集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） 領域で見直されつつある。ただし施設のガイドラインに従い慎重に判断する。
• ⚠️ カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇した重症・慢性ショックでは、隠れていた直接的心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表面化し、むしろ低血圧を起こしうる²
• 精神疾患（統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） など）の既往では解離性・幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） 様症状を悪化させうるため慎重に判断する
• 気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） 亢進・流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） が生じやすいため、必要に応じて抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） を検討する

副作用

まとめ

• 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で唯一NMDA受容体拮抗を機序とし、視床皮質系thalamocortical system 視床皮質系（thalamocortical system）thalamocortical system（視床皮質系） と辺縁系を切り離す解離性麻酔 dissociative anesthesia 解離性麻酔（dissociative anesthesia） dissociative anesthesia（解離性麻酔） を作る。
• 交感神経刺激作用により循環を維持し気管支を拡張するため、循環不安定例・重症喘息で選ばれる。
• 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で唯一、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） と鎮痛を同時に満たせる薬。
• カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 枯渇例では隠れていた心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表面化し、逆に血圧が下がりうる。
• 覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢））はベンゾジアゼピン併用で軽減できる。
• S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） のエスケタミン esketamine エスケタミン（esketamine） esketamine（エスケタミン） は治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） という全く別の適応を持つ。