Drug Atlas · A15 General anesthetics / 全身麻酔薬 · 必修
ケタミン
ketamine
- 分類
- General anesthetics / 全身麻酔薬
- 商品名（日本）
- ケタラール
- 商品名（EU）
- Calypsol
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A15: Intravenous anesthetics. Perioperative medication
- 副作用
- 幻覚
- 対象疾患
- 非ケトン性高グリシン血症
🧠 全体像：静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の大半がGABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A受容体を増強して意識を「消す」のに対し、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA受容体を拮抗して視床皮質系thalamocortical system 視床皮質系（thalamocortical system）thalamocortical system（視床皮質系） と辺縁系を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） 学的に切り離すという全く異なる発想の薬で、その状態を「解離性麻酔dissociative anesthesia解離性麻酔（dissociative anesthesia）dissociative anesthesia（解離性麻酔）」と呼ぶ。交感神経刺激作用を持つため、他の麻酔薬が血圧を下げる場面で血圧を保ち気管支を拡張するという逆張りの性質を持ち、これが循環不安定例・重症喘息での価値を生んでいる。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 機序 | 循環への影響 | 鎮痛作用 | 特徴 |
|---|---|---|---|---|
| ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） | NMDA拮抗 | 交感神経刺激で維持・上昇 | あり | 解離性麻酔dissociative anesthesia解離性麻酔（dissociative anesthesia）dissociative anesthesia（解離性麻酔）・気管支拡張 |
| プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） | GABA-A増強 | 低下 | なし | 導入＋維持・ICUICU（intensive care unit）鎮静・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐） |
| エトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） | GABA-A増強 | 最小 | なし | 循環不安定例の導入 |
| デクスメデトミジンdexmedetomidineデクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） | α2作動 | 徐脈・低血圧 | 補助的 | ICU/処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）、呼吸ドライブrespiratory drive 呼吸ドライブ（respiratory drive）respiratory drive（呼吸ドライブ） を保つ |
⭐ 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で「鎮痛作用そのものを持つ」のはケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） だけ。 他の全身麻酔薬 general anesthetics 全身麻酔薬（general anesthetics） general anesthetics（全身麻酔薬） は意識を消すだけで痛みには無力だが、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA拮抗自体が鎮痛的に働くため、単独で処置時の鎮静と鎮痛を同時に満たせる。S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） だけを取り出したエスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン）は同じNMDA拮抗を機序に、治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） という全く別の適応で使われる。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketamine'>ケタミン</span>がNMDA受容体を拮抗"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thalamocortical system'>視床皮質系</span>と辺縁系の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>学的な結合が断たれる"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissociative anesthesia'>解離性麻酔</span>（意識はあるが外界と<br>切り離されたような状態）"]
D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketamine'>ケタミン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>の再取り込みを阻害"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nerve terminal'>交感神経終末</span>のノルアドレナリン濃度↑"]
E --> F["心拍数・血圧が上昇（通常は循環を維持）"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>が弛緩→気管支拡張"]
H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catecholamine'>カテコラミン</span>が枯渇した慢性ショック"] -.->|"交感神経刺激で覆い隠されていた<br>直接的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial depression'>心筋抑制</span>が表面化"| I["逆に血圧低下しうる"]💡 かつてσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） 作動薬としてオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） の枠組みで分類されたこともあったが、現在の標準的理解ではσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） はオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） に含めず、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） の鎮痛・麻酔機序はNMDA受容体拮抗が中心とされる。 また「交感神経刺激で循環が安定する」という一般則には例外があり、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇した重症・慢性ショックでは直接的な心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表に出て、むしろ血圧が下がりうる点に注意する。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | IV・IM（IM可という点が他の静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） と異なる） |
| 分布 | 高い脂溶性、迅速に脳へ移行 |
| 代謝 | 肝CYPCYP（cytochrome P450）でノルケタミン norketamine ノルケタミン（norketamine） norketamine（ノルケタミン） （活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物））へ代謝 |
| 排泄 | 代謝物として腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） |
| 特徴 | 気道反射・自発呼吸が比較的保たれやすい（ただし無呼吸・誤嚥・喉頭痙攣laryngospasm 喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣） が起こらないわけではない） |
適応
| 場面 | 使いどころ |
|---|---|
| 麻酔導入induction of anesthesia麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） | 循環不安定例、重症喘息（気管支拡張作用を活かす） |
| 処置時鎮静procedural sedation処置時鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置時鎮静）・鎮痛 | 静脈路確保IV access 静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保） が難しい小児・資源の限られた環境（IM投与が可能） |
| 慢性・急性疼痛 | オピオイド耐性opioid tolerance オピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性） 例、強い急性痛 acute pain急性痛（acute pain） acute pain（急性痛）、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） 要素を持つ痛みの補助（低用量持続投与 repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与）） |
| 精神科領域 | S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） （エスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン））が治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病）・急性自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） に用いられる |
用法・用量
IV/IM。麻酔導入induction of anesthesia 麻酔導入（induction of anesthesia）induction of anesthesia（麻酔導入） はIV 1〜2mg/kgまたはIM 4〜5mg/kg程度、処置時鎮静procedural sedation処置時鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置時鎮静）・鎮痛では低用量（IV 0.5mg/kg程度）から漸増する。覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢））を減らす目的でベンゾジアゼピン系 benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines） benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） を併用することが多い。実際の用量は適応・年齢・投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：重症コントロール不良の高血圧（交感神経刺激で増悪しうる）
- ⚠️ 頭蓋内圧亢進を一律禁忌とする従来の考え方は見直されている。 換気と血行動態を適切に管理すれば絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではないが、個別に判断する
- ⚠️ カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇した重症・慢性ショックでは、隠れていた心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表面化し低血圧を起こしうる
- 精神疾患（統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） など）の既往では解離性・幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） 様症状を悪化させうるため慎重に判断する
- 気道分泌airway secretion 気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌） が増えるため、必要に応じて抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の前投薬 premedication 前投薬（premedication） premedication（前投薬） を検討する
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 頻脈、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、気道分泌増加increased airway secretions気道分泌増加（increased airway secretions）increased airway secretions（気道分泌増加）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎） |
| 注意 | 覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・不快感）、眼振 |
| 重篤・まれ | 喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 枯渇例での血圧低下 |
まとめ
- 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で唯一NMDA受容体拮抗を機序とし、視床皮質系thalamocortical system 視床皮質系（thalamocortical system）thalamocortical system（視床皮質系） と辺縁系を切り離す解離性麻酔 dissociative anesthesia 解離性麻酔（dissociative anesthesia） dissociative anesthesia（解離性麻酔） を作る。
- 交感神経刺激作用により循環を維持し気管支を拡張するため、循環不安定例・重症喘息で選ばれる。
- 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の中で唯一、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） と鎮痛を同時に満たせる薬。
- カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 枯渇例では隠れていた心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用が表面化し、逆に血圧が下がりうる。
- 覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢））はベンゾジアゼピン併用で軽減できる。
- S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） のエスケタミン esketamine エスケタミン（esketamine） esketamine（エスケタミン） は治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） という全く別の適応を持つ。