静脈麻酔薬・周術期薬剤

🧠 全体像：大きく 【静脈麻酔薬intravenous anesthetics静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬）】 と 【周術期の補助薬】 に分ける。 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の大半は GABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A増強（プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）・チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）・エトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート）・ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム））。覚えるべき例外は2つ→ ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） ＝NMDA拮抗、デクスメデトミジンdexmedetomidine デクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） ＝α2作動。

周術期薬perioperative medication 周術期薬（perioperative medication）perioperative medication（周術期薬） は、麻酔補助に使う鎮痛・抗コリン・制吐antiemesis制吐（antiemesis）antiemesis（制吐） と覚える。

⭐ 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） を選ぶ場面はほぼ循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）で決まる。循環が不安定なら心血管抑制の小さいエトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート）か交感神経を刺激するケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）、安定していてすぐ覚めてほしいならプロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）、という軸で押さえる。

静脈麻酔薬

GABA-A増強系

• プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） — 適応：導入＋維持・ICUICU（intensive care unit）／処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）｜最も汎用。注射時痛injection pain注射時痛（injection pain）injection pain（注射時痛）・プロポフォール注入症候群propofol infusion syndrome プロポフォール注入症候群（propofol infusion syndrome）propofol infusion syndrome（プロポフォール注入症候群） （PRIS＝propofol infusion syndrome）¹に注意（制吐作用antiemetic effect 制吐作用（antiemetic effect）antiemetic effect（制吐作用） をもつので術後悪心嘔吐 postoperative nausea and vomiting, PONV 術後悪心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV） postoperative nausea and vomiting, PONV（術後悪心嘔吐） には有利）
• チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール） — 超短時間ultra-short-acting 超短時間（ultra-short-acting）ultra-short-acting（超短時間） バルビツール酸 barbiturate バルビツール酸（barbiturate） barbiturate（バルビツール酸） ｜適応：導入・てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）・頭蓋内圧亢進（脳保護cerebral protection脳保護（cerebral protection）cerebral protection（脳保護））
• エトミデートetomidateエトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） — 心血管抑制が最小→適応：循環不安定例の導入（副腎皮質抑制adrenocortical suppression 副腎皮質抑制（adrenocortical suppression）adrenocortical suppression（副腎皮質抑制） に注意²）
• ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） — 短時間ベンゾジアゼピン｜適応：前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬）・処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）・導入・てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）（健忘作用）

⚠️ PRISで死亡と独立に関連していた因子は、成人と小児で違う。 108件の論文に報告された168症例の構造化レビューでは、成人でECG変化・低血圧・高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） の合併・平均投与速度 dosing rate 投与速度（dosing rate） dosing rate（投与速度） 5 mg/kg/h超が、小児で発熱・肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） が、それぞれ死亡と独立に関連していた（脂質異常・発熱・肝腫大hepatomegaly 肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大） は小児に、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） と高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） は成人に多い）。累積投与量cumulative dose 累積投与量（cumulative dose）cumulative dose（累積投与量） は、成人例に限って症状の数と障害臓器数の多さに関連した¹。

⭐ 疑うきっかけは3つ。 原著は「説明のつかない代謝性アシドーシス・ECG変化・横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）」を見たらPRISを考えよと述べ、管理としては持続血液濾過 continuous hemofiltration 持続血液濾過（continuous hemofiltration） continuous hemofiltration（持続血液濾過） の早期検討を推奨している¹。

💡 卵アレルギーegg allergy 卵アレルギー（egg allergy）egg allergy（卵アレルギー） を理由にした一律の回避は、根拠より強い可能性がある。 IgE介在性IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性） の卵アレルギー egg allergy 卵アレルギー（egg allergy） egg allergy（卵アレルギー） をもつ小児28例・プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） 投与43回の11年間の後ろ向き検討では、反応は卵アナフィラキシー既往のある1例に生じた非アナフィラキシー性の即時反応 immediate reaction 即時反応（immediate reaction） immediate reaction（即時反応） 1回だけ（43回中1回、2%）だった。⚠️ 原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「卵アナフィラキシーの既往が無い卵アレルギー egg allergy 卵アレルギー（egg allergy） egg allergy（卵アレルギー） 児の大多数では安全と考えられる」という条件付きのもので、アナフィラキシー既往例を免責してはいない³。⚠️ 大豆アレルギーについてはこの研究から何も言えない——コホートに大豆アレルギー児が1例も含まれていなかったためである³。

💡 敗血症でのエトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） 単回投与を巡る議論。 迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） でエトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） を投与された敗血症患者について、865例を含む5試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で死亡の統合相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が1.20（95%CI 1.02-1.42）、1,303例を含む7試験で副腎不全の統合相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が1.33（95%CI 1.22-1.46）と、いずれも有意に高かった²。⚠️ ただしこれは観察研究を含むメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）であり、重症度による適応交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） を排除できない。単回投与を一律禁忌とする合意には至っていない。

NMDA拮抗系

• ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） — 解離性麻酔dissociative anesthesia解離性麻酔（dissociative anesthesia）dissociative anesthesia（解離性麻酔）｜気管支拡張・交感神経刺激（循環が保たれ、喘息に有用）｜適応：導入・処置鎮静procedural sedation処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静）／鎮痛・治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病）（エスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン））。覚醒時反応emergence reaction 覚醒時反応（emergence reaction）emergence reaction（覚醒時反応） （幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏））と頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） に注意

💡 「解離性」とはどういう状態か。 ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） はNMDA受容体を非競合的 non-competitive 非競合的（non-competitive） non-competitive（非競合的） に遮断し、視床皮質系thalamocortical system 視床皮質系（thalamocortical system）thalamocortical system（視床皮質系） を抑えながら辺縁系を抑えないため、開眼spontaneously開眼（spontaneously）spontaneously（開眼）・自発呼吸・気道反射が保たれたまま外界から切り離される。他の静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） のような用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） の「なだらかな意識低下」ではないので、深度の評価にMACMAC（Mycobacterium avium complex）やBISのような指標をそのまま当てはめられない。覚醒時反応emergence phenomena 覚醒時反応（emergence phenomena）emergence phenomena（覚醒時反応） はこの解離状態からの離脱過程で生じる。

⚠️ 交感神経刺激は「循環に優しい」だけではない。 心拍数・血圧・心筋酸素消費が上がるので、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） やコントロール不良の高血圧では不利に働きうる。カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇した重症患者では、直接の心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） 作用のほうが表に出て血圧が下がることがある。

⚠️ 抗うつ適応で承認されているのはラセミ体 racemate ラセミ体（racemate） racemate（ラセミ体） ケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） ではない。 治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） などを適応として製剤化されているのはS体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） （エスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン））の鼻腔スプレーである。キラルスイッチchiral switch キラルスイッチ（chiral switch）chiral switch（キラルスイッチ） としての位置づけと添付文書上の射程はCore50：化学構造と複雑さによる薬物分類に整理してある。

α2作動系

• デクスメデトミジンdexmedetomidineデクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） — 中枢性α2作動｜適応：ICU／処置鎮静procedural sedation 処置鎮静（procedural sedation）procedural sedation（処置鎮静） （呼吸抑制が少ない）｜⚠️ 投与開始時の一過性高血圧 transient hypertension 一過性高血圧（transient hypertension） transient hypertension（一過性高血圧） と、その後の徐脈・低血圧に注意

周術期薬

鎮痛（オピオイド）

• フェンタニルfentanylフェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル） — 強力な合成μ作動薬 mu-opioid agonist μ作動薬（mu-opioid agonist） mu-opioid agonist（μ作動薬） ｜適応：術中鎮痛intraoperative analgesia術中鎮痛（intraoperative analgesia）intraoperative analgesia（術中鎮痛）

抗コリン薬（前投薬）

• アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン） — 抗ムスカリンantimuscarinic 抗ムスカリン（antimuscarinic）antimuscarinic（抗ムスカリン） ｜適応：唾液分泌salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌） 抑制（前投薬premedication前投薬（premedication）premedication（前投薬））・徐脈・有機リン中毒organophosphate poisoning 有機リン中毒（organophosphate poisoning）organophosphate poisoning（有機リン中毒） の解毒

制吐薬

• メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） — D2拮抗＋消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） 促進（高用量で5-HT4作動）｜適応：術後悪心嘔吐postoperative nausea and vomiting, PONV 術後悪心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）postoperative nausea and vomiting, PONV（術後悪心嘔吐） （PONV）・胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）・胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）

術前の絶飲食

⚠️ 「深夜0時から絶飲食 nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食）」は現在どの指針も支持していない。 欧州麻酔科学会の2011年指針が、成人・小児とも清澄水は麻酔の2時間前まで可・固形物は6時間前までという枠を示して以降、絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） は短縮される方向で更新され続けている⁴。

💡 紅茶・コーヒーの少量のミルクは「清澄水」に数えてよい。 2026年のコンセンサスは、全量の5分の1までのミルク添加を非清澄液体の扱いから除外している⁵。ほかに、飴やチューインガムなどの唾液分泌 salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion） salivary secretion（唾液分泌） 刺激は手術室への移動まで使用可、術後の経口摂取は臨床的に可能になりしだい再開、訓練を受けた者による術前の胃超音波は追加情報が要る場面で臨床判断に用いてよい、とされる⁵。

⚠️ 小児の数値を2011年の指針から引かない。 2011年指針は成人と小児を1本で扱って清澄水を2時間としているが、小児については2022年のESAIC指針が1時間へ短縮している⁶。⚠️ 一方、2026年のコンセンサスは学会のガイドラインではなく、2011年指針を廃止するとも述べていない。施設のプロトコルがどちらに準拠しているかを確認する。

⭐ 高頻度ポイント：静脈麻酔の機序は大半がGABA-A増強。覚える例外＝ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） （NMDA拮抗・交感刺激・気管支拡張） と デクスメデトミジンdexmedetomidine デクスメデトミジン（dexmedetomidine）dexmedetomidine（デクスメデトミジン） （α2作動・呼吸を保つ）。循環不安定の導入＝エトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） （副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制））またはケタミン ketamineケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン）。プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） ＝PRIS・注射時痛injection pain注射時痛（injection pain）injection pain（注射時痛）、チオペンタールthiopental チオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール） ＝頭蓋内圧低下（脳保護cerebral protection脳保護（cerebral protection）cerebral protection（脳保護））。

📋 まとめ表