麻酔科学III：静脈麻酔薬

🧠 全体像：静脈麻酔薬 intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics） intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） は、脳への迅速な分布で意識を消失させ、再分布redistribution 再分布（redistribution）redistribution（再分布） と代謝で効果が減弱する。どの薬も「注射したら麻酔が完了」ではなく、鎮痛・不動化immobilization不動化（immobilization）immobilization（不動化）・自律神経反応抑制を別に補い、気道・換気・循環を直ちに支えられる準備が必要である。

全身麻酔の構成要素

催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬の多くは鎮痛作用を持たない。プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） やチオペンタール thiopental チオペンタール（thiopental） thiopental（チオペンタール） で意識がなくても、手術侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） への鎮痛は別に必要である。麻酔の準備・導入・維持・覚醒の全体の流れは全身麻酔の術中管理と気道確保を参照する。

薬物動態の要点

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus'>静脈内急速投与</span>"] --> B["血流の多い脳へ分布"]
    B --> C["迅速な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"]
    C --> D["筋・脂肪へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='redistribution'>再分布</span>"]
    D --> E["単回投与の効果消失"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic metabolism (liver metabolism)'>肝代謝</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal excretion (renal elimination)'>腎排泄</span>"]

• 単回急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） 後の覚醒は、薬の完全排泄より脳から筋・脂肪への再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） で起こる。再分布redistribution 再分布（redistribution）redistribution（再分布） は、血液中の薬が血流の多い群（脳・心・腎・肝）で約1分、筋で約10分、脂肪で約100分にピークを作る順に進む（模式的な目安）。導入は速く（中心区画と血流の多い脳）、覚醒は消失ではなく再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） に左右される。
• 反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） では末梢区画 peripheral compartment 末梢区画（peripheral compartment） peripheral compartment（末梢区画） が飽和し、蓄積と状況依存性半減期 context-sensitive half-time 状況依存性半減期（context-sensitive half-time） context-sensitive half-time（状況依存性半減期） が覚醒を左右する。
• 高齢、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、心拍出量低下、ショックでは脳へ届く有効濃度が高くなりやすく、少量をゆっくり滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。高齢者では年齢に応じた減量が不十分だと導入後低血圧が増え得る。¹
• オピオイド、ベンゾジアゼピン、吸入麻酔薬inhalational anesthetic 吸入麻酔薬（inhalational anesthetic）inhalational anesthetic（吸入麻酔薬） の併用には相乗作用 synergy 相乗作用（synergy） synergy（相乗作用） があり、催眠hypnosis 催眠（hypnosis）hypnosis（催眠） 薬必要量と血圧・換気を大きく変える。特にプロポフォール propofol プロポフォール（propofol） propofol（プロポフォール） とオピオイドの薬力学的相互作用 pharmacodynamic interaction 薬力学的相互作用（pharmacodynamic interaction） pharmacodynamic interaction（薬力学的相互作用） は強い。²

主要薬剤の比較

プロポフォール

健康な成人の導入量は概ね1.5〜2.5 mg/kgだが、これは固定処方ではない。高齢者、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、ショック、心機能低下、オピオイド併用では大幅に減量し、効果を見ながら分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） する。

• 末梢血管拡張peripheral vasodilation 末梢血管拡張（peripheral vasodilation）peripheral vasodilation（末梢血管拡張） と心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） で血圧が低下し、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）・無呼吸を起こす。
• 覚醒が速くPONVを減らすため、全静脈麻酔total intravenous anesthesia, TIVA 全静脈麻酔（total intravenous anesthesia, TIVA）total intravenous anesthesia, TIVA（全静脈麻酔） や処置時鎮静 procedural sedation 処置時鎮静（procedural sedation） procedural sedation（処置時鎮静） に適する。脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） の製剤で、持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） ができ、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の鎮静にも用いる。肝・腎で代謝され、活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） はない。
• 鎮痛作用はなく、痛い処置には別の鎮痛が必要である。
• 長時間・高用量持続時は代謝性アシドーシス、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、高K血症、心不全を伴うプロポフォール注入症候群 propofol infusion syndrome プロポフォール注入症候群（propofol infusion syndrome） propofol infusion syndrome（プロポフォール注入症候群） に注意する。

チオペンタール

健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人） の導入では概ね3〜5 mg/kgを用いるが、循環不全・高齢では減量する。脳代謝cerebral metabolism 脳代謝（cerebral metabolism）cerebral metabolism（脳代謝） 率、脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）、頭蓋内圧を低下させる一方、平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） も下げ得るため脳灌流圧 cerebral perfusion pressure, CPP 脳灌流圧（cerebral perfusion pressure, CPP） cerebral perfusion pressure, CPP（脳灌流圧） を保証しない。

• 発現は約30秒と速い。GABAの作用を強め、脳の酸素消費（脳代謝cerebral metabolism 脳代謝（cerebral metabolism）cerebral metabolism（脳代謝） 率）を下げるため、小児・新生児の導入、帝王切開、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 手術などで用いられてきた。心停止後post-cardiac arrest 心停止後（post-cardiac arrest）post-cardiac arrest（心停止後） の神経保護 neuroprotection 神経保護（neuroprotection） neuroprotection（神経保護） 効果は確立していない。
• 反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） で脂肪へ蓄積し覚醒が遅れる。
• 急性間欠性ポルフィリン症acute intermittent porphyria 急性間欠性ポルフィリン症（acute intermittent porphyria）acute intermittent porphyria（急性間欠性ポルフィリン症） を誘発し得るため禁忌である。
• 強いアルカリ性の溶液で、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） では組織障害、動脈内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） では虚血を来す。

エトミデート

導入量は概ね0.2〜0.3 mg/kgで、循環予備能circulatory reserve 循環予備能（circulatory reserve）circulatory reserve（循環予備能） が乏しい患者でも血圧低下が比較的少ない。ただし無呼吸を起こし得るため気道準備は同じである。

• 11β-ヒドロキシラーゼ hydroxylase ヒドロキシラーゼ（hydroxylase） hydroxylase（ヒドロキシラーゼ） を阻害し、単回投与でも一過性副腎皮質抑制 adrenocortical suppression 副腎皮質抑制（adrenocortical suppression） adrenocortical suppression（副腎皮質抑制） を生じる。
• 敗血症患者を含め、単回導入が死亡率を増加させるとして一律に禁忌とする根拠は確立していない。循環安定性という利益と副腎抑制 adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression） adrenal suppression（副腎抑制） を個別に比較する。
• 持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） による鎮静や麻酔維持には用いない。反復・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） では副腎皮質抑制 adrenocortical suppression 副腎皮質抑制（adrenocortical suppression） adrenocortical suppression（副腎皮質抑制） が遷延し、製品情報も麻酔維持のための投与を避けるとしている³。
• この節の導入量と比較は英国・米国など海外の製剤情報に基づく。国内にはエトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） の承認製剤がなく（厚生労働省は国内未承認の成分として注意喚起している）⁴、国内の導入薬はプロポフォール propofolプロポフォール（propofol） propofol（プロポフォール）、チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）、ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） などから選ぶ。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はエトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） を「推奨されない」と断定する。重症患者を対象とした無作為化試験の統合では、エトミデートetomidate エトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） が死亡を増やす強い根拠はなく（死亡のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 1.17、95%信頼区間0.86〜1.60）、副腎機能障害と臓器不全スコアが小さく増えた。⁵ 重症成人2,365例の無作為化試験では、挿管時の導入にケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） を使っても28日院内死亡 in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡） はエトミデート etomidate エトミデート（etomidate） etomidate（エトミデート） より有意に減らず（28.1%と29.1%）、挿管中の心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） はケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） 群で多かった（22.1%と17.0%）。⁶ 禁忌と断定せず、副腎抑制adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制） の可能性を知ったうえで、循環状態と代替薬の特性を比べて選ぶ。

ケタミン

解離性麻酔dissociative anesthesia 解離性麻酔（dissociative anesthesia）dissociative anesthesia（解離性麻酔） を生じ、静注導入では概ね1〜2 mg/kgを用いる。鎮痛にはより少量を滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。

• 自発呼吸と気道反射が比較的保たれやすいが、無呼吸、誤嚥、喉頭痙攣laryngospasm 喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣） は起こり得る。「気道管理不要」ではない。
• 気管支拡張作用があり、重症喘息や循環不安定時に有用な場合がある。
• 通常は交感神経刺激で心拍数・血圧を上げるが、カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） が枯渇したショックでは直接心筋抑制 myocardial depression 心筋抑制（myocardial depression） myocardial depression（心筋抑制） により低血圧となり得る。
• 頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） 患者でも換気と血行動態を適切に管理すれば一律禁忌ではない。

ミダゾラムと拮抗

• ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） は抗不安 anxiolysis抗不安（anxiolysis） anxiolysis（抗不安）、健忘、鎮静、抗けいれんに有効だが鎮痛作用はない。授業資料は、適応をけいれん重積 status epilepticus けいれん重積（status epilepticus） status epilepticus（けいれん重積） の治療、低リスク手術の前投薬 premedication前投薬（premedication） premedication（前投薬）、特殊な患者群の鎮静、小処置とし、術後の混乱（せん妄）への懸念から全身麻酔での使用は減っているとする。
• 国内では、ドルミカム注射液の効能は麻酔前投薬 premedication前投薬（premedication） premedication（前投薬）、全身麻酔の導入及び維持、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） における人工呼吸中の鎮静、歯科・口腔外科領域の手術及び処置時の鎮静である。全身麻酔の導入は成人で0.15〜0.30 mg/kgを1分以上かけて静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） に注射する⁷。けいれん重積status epilepticus けいれん重積（status epilepticus）status epilepticus（けいれん重積） の効能はこの製剤になく、てんかん重積状態status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態） の適応を持つ別の製剤（ミダフレッサ静注、ブコラム口腔用液）がある（→ てんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態））。
• オピオイドとの併用で呼吸抑制が相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） に増える。高齢、OSA、肝腎機能低下では少量ずつ投与する。
• フルマゼニルflumazenilフルマゼニル（flumazenil）flumazenil（フルマゼニル）はベンゾジアゼピン作用を拮抗するが、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） が短く再鎮静 re-sedation 再鎮静（re-sedation） re-sedation（再鎮静） があり、慢性ベンゾジアゼピン使用や混合中毒では離脱性けいれんを誘発し得る。

安全な導入

1. 患者、手術、同意、アレルギー、絶食、気道計画を確認する。
2. 酸素、吸引、マスク換気mask ventilationマスク換気（mask ventilation）mask ventilation（マスク換気）、声門上器具supraglottic airway device声門上器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上器具）、挿管器具、救急薬を準備する。
3. ECG、血圧、SpO2を監視し、換気開始後はカプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） を用いる。
4. 前酸素化preoxygenation 前酸素化（preoxygenation）preoxygenation（前酸素化） を行い、患者の循環予備能 circulatory reserve 循環予備能（circulatory reserve） circulatory reserve（循環予備能） に合わせて薬剤を分割・滴定titration 滴定（titration）titration（滴定） する。
5. 意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） 後は気道開通、換気、血圧を直ちに確認し、低血圧の原因を治療する。

まとめ

• 静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） の単回効果消失は主に再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） で、持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） では蓄積が重要となる。
• プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） は迅速で制吐 antiemesis 制吐（antiemesis） antiemesis（制吐） 的だが、低血圧・無呼吸を起こすため患者別に減量する。
• エトミデートetomidate エトミデート（etomidate）etomidate（エトミデート） は循環抑制が少ない一方で一過性副腎抑制 adrenal suppression 副腎抑制（adrenal suppression） adrenal suppression（副腎抑制） があり、一律に排除せず利益とリスクを比較する。
• ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） は鎮痛と気管支拡張を持つが、気道・循環合併症がないわけではない。
• どの導入薬でも、投与前に酸素化・換気・気道救済・循環治療を準備する。