臨床薬理学 · 07
てんかん重積状態のABCDE評価と抗痙攣薬の臨床薬理
Status epilepticus, ABCDE assessment and anticonvulsants
- 前提：病態
- 抗てんかん薬・鎮痛補助薬ベンゾジアゼピン
🧠 全体像：てんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） は「時間との勝負」である。まずABCDEで気道・呼吸・循環を守り、低血糖を除外する（0〜5分）。発作が5分続いたらベンゾジアゼピンを十分量で投与し、2回で止まらなければレベチラセタム levetiracetamレベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム）・フェニトイン・バルプロ酸のいずれかを静注する。それでも止まらなければ全身麻酔へ進む。どの薬をどの順で使うかは、作用機序と薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） （効き始めの速さ・効果の持続・代謝経路・心血管への影響）から理解できる。
てんかん重積状態の位置づけ
痙攣性てんかん重積状態 status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積状態） は、発作が5分以上続くか、意識が戻らないまま発作を繰り返す状態で、直ちに治療を始める神経救急である1。5分は「自然には止まりにくくなった」とみなして治療を始める時点であり、30分を超えると神経細胞の障害が問題になる。定義・病型・原因検索の詳細はてんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態）、小児の救急治療は痙攣・てんかん重積状態status epilepticus てんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態） の救急治療にまとめてある。このノートは、成人の急性期アルゴリズムを臨床薬理の視点で扱う。
| 時期 | 主な狙い | 主な薬 |
|---|---|---|
| 0〜5分：初期対応 | 気道・酸素化・静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・血糖 | ブドウ糖（低血糖時） |
| 5〜15分：第一選択 | 発作を速く止める | ベンゾジアゼピン |
| 15分〜：第二選択 | 発作の再発を防ぎ、ベンゾジアゼピン不応を止める | レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）、フェニトイン、バルプロ酸（無効ならフェノバルビタール phenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール）） |
| 難治性：第三選択 | 脳の電気活動そのものを抑え込む | 全身麻酔（迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） 気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） のうえ） |
慢性期の抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） の選び方・相互作用・経口避妊薬との関係はてんかんの薬物療法、妊娠中の扱いは妊娠中の双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） とてんかんで扱う。
救急患者の初期評価：ABCDE
ABCDEは、器具を使わずに短時間で行う評価法である。生命をいちばん早く脅かすものから順に、気道→呼吸→循環→神経→その他と調べ、異常を見つけたらその場で是正してから次へ進む。
flowchart TD
A["A 気道<br>空気の出入りと気道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor cells'>脅威</span>"] --> A2{"異常あり?"}
A2 -->|"はい"| A3["体位・吸引・気道補助具で<br>その場で是正"]
A2 -->|"いいえ"| B["B 呼吸<br>回数・深さ・左右差・努力呼吸"]
A3 --> B
B --> C["C 循環<br>皮膚・脈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary refill time (CRT)'>毛細血管再充満時間</span>"]
C --> D["D 神経<br>瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alert, voice, pain, unresponsive'>AVPU</span>・左右差・血糖"]
D --> E["E その他<br>体温・外傷・心電図・病歴"]
E --> F["器具による評価を追加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse oximetry'>パルスオキシメトリ</span>・血圧・心電図モニター"]
F --> G["状態が変われば<br>Aから再評価"]💡 てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） でABCDEを先に回す理由。 痙攣中は気道が閉じやすく、唾液・嘔吐物を誤嚥し、酸素消費が増えて低酸素になる。低血糖はそれ自体が痙攣の原因で、しかもブドウ糖で数分以内に治る。さらに、これから投与するベンゾジアゼピンやバルビツレートは呼吸抑制と低血圧を起こすので、投与前の呼吸・循環・意識の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） が要る。
A：気道
気道の評価は、気道の音を聞くことと気道の脅威 tumor cells 脅威（tumor cells） tumor cells（脅威） を見つけることの2つからなる。意識のない患者では、横から患者の頭側に位置し、口と鼻の前に耳を近づけて空気の流れを聞き・感じながら、胸郭の動きを見る。空気が流れているかだけでなく、その質を評価する。
| 所見 | 意味 |
|---|---|
| 呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） があるのに空気が流れない | 完全閉塞complete occlusion完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） |
| いびき様の音 | 軟部組織（舌根など）による部分閉塞 partial部分閉塞（partial） partial（部分閉塞） |
| ゴボゴボという水泡音 coarse crackles水泡音（coarse crackles） coarse crackles（水泡音） | 上気道の液体（分泌物・血液・吐物vomitus吐物（vomitus）vomitus（吐物））による部分閉塞 partial部分閉塞（partial） partial（部分閉塞） |
| 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） | 固形の異物による部分閉塞 partial部分閉塞（partial） partial（部分閉塞） |
気道が今後危うくなる徴候にも注意する。
- 気道熱傷airway burn 気道熱傷（airway burn）airway burn（気道熱傷） ：舌のすす、口・鼻・口唇周囲の皮膚熱傷、口と鼻の周りの毛の焦げ
- アレルギーが疑われる患者の嗄声（とくに増悪していくもの）
- 意識のない患者の仰臥位（とくに頸椎固定 cervical spine immobilization 頸椎固定（cervical spine immobilization） cervical spine immobilization（頸椎固定） 中）：舌根沈下 glossoptosis 舌根沈下（glossoptosis） glossoptosis（舌根沈下） と誤嚥の危険
吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）やアレルギー患者の嗄声は、数分単位で完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） へ進みうる所見である。
B：呼吸
| 評価項目 | 見方 | 警戒すべき所見 |
|---|---|---|
| 呼吸数 | 6秒間の呼吸数×10。熟練者は著しい増減を一目で判断できるが、異常なら正確に数える | 9回/分未満または20回/分超（呼吸不全の可能性） |
| 深さ・左右対称性 | 胸郭の動きを見る | 浅い呼吸、左右差 |
| 呼吸パターン | Biot呼吸、Cheyne-Stokes呼吸、Kussmaul呼吸Kussmaul respiration Kussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸） など | 異常パターンそのもの |
| チアノーゼ | 中心性か末梢性かを視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で区別 | 重度の低酸素血症の（遅い）徴候。多くは下の所見を伴う |
| 呼吸仕事量work of breathing呼吸仕事量（work of breathing）work of breathing（呼吸仕事量） | 努力呼吸、呼吸補助筋accessory respiratory muscles 呼吸補助筋（accessory respiratory muscles）accessory respiratory muscles（呼吸補助筋） の使用、呼気延長prolonged expiration呼気延長（prolonged expiration）prolonged expiration（呼気延長） | 増加は警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）。異常な減少は疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） を意味し、呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） の危険 |
| 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） （技能があれば4か所） | 左右を比べる | 呼吸音の消失した胸郭、喘鳴・水泡音coarse crackles水泡音（coarse crackles）coarse crackles（水泡音）・捻髪音crackles (lung); crepitus (joint) 捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)）crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音） などの著明な副雑音 adventitious (lung) sounds副雑音（adventitious (lung) sounds） adventitious (lung) sounds（副雑音）、著明な左右差 |
| 呼吸パターン | 特徴 | 想定する病態 |
|---|---|---|
| Biot呼吸 | 不規則な呼吸と無呼吸が混在 | 脳幹（橋・延髄）の障害 |
| Cheyne-Stokes呼吸 | 深さが漸増・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） し無呼吸を挟む周期 | 両側大脳・間脳diencephalon 間脳（diencephalon）diencephalon（間脳） の障害、重症心不全severe heart failure重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全） |
| Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸） | 深く規則的な大呼吸 | 代謝性アシドーシスの呼吸性代償 respiratory compensation呼吸性代償（respiratory compensation） respiratory compensation（呼吸性代償） |
病院前では胸郭の触診の条件が整わないことが多く、得られる情報も限られるため、省略するか、後で焦点を絞った診察として行ってよい。器具が使えればパルスオキシメトリ pulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ） で補い、モニターを装着する。
⚠️ 「呼吸が楽そうになった」は改善とは限らない。 努力呼吸が続いたあとに呼吸仕事量 work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing） work of breathing（呼吸仕事量） が急に減るのは疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） の徴候で、呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） の直前であることがある。ベンゾジアゼピン投与後の呼吸数低下 hypoventilation 呼吸数低下（hypoventilation） hypoventilation（呼吸数低下） も同じ目で見る。
C：循環
| 評価項目 | 見方 | 警戒すべき所見 |
|---|---|---|
| 皮膚（視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診） | 色・温度・湿り気 | 蒼白・網状皮斑livedo reticularis網状皮斑（livedo reticularis）livedo reticularis（網状皮斑）、冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）、発汗 |
| 末梢脈の触知 | 触れるか。触れなければ直ちに中枢の脈を確認 | 末梢で触れない |
| 脈拍数 | 6秒間の拍動数×10。次の段階でパルスオキシメトリ pulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ） とモニターで正確にする | 著しい頻脈・徐脈 |
| 脈の性状 | 充実しているか、かろうじて触れるか。整か不整か | 微弱、不整 |
| 毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） | 爪床nail bed 爪床（nail bed）nail bed（爪床） か胸骨を5秒間圧迫して離す | 2秒を超えれば末梢循環障害 peripheral circulatory impairment末梢循環障害（peripheral circulatory impairment） peripheral circulatory impairment（末梢循環障害） |
器具が使えれば、血圧測定と心電図モニターで補う。
D：神経
- 瞳孔：大きさの左右差を見る。1 mmを超える差は瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）である。
- 意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル）：初回のGCSを正確に記録するか、AVPUAVPU（alert, voice, pain, unresponsive）で評価する。
- できれば薬を投与する前に評価する（鎮静薬の影響と区別するため）。
- 痛み刺激は眼窩上切痕 notch (incisure) 切痕（notch (incisure)） notch (incisure)（切痕） （眼窩上神経の出口）の圧迫で与える。
- 常に最良の反応を記録し、それに基づいて判断する。
- 変化はすべて丁寧に記録する。
- 左右差：眼球の位置（共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視））、顔面の非対称、指示・痛み刺激に対する四肢の動きの左右差。
- 血糖測定：意識障害・痙攣の患者では必ず行う。
初回評価では、詳しい感覚障害・運動障害までは調べられない。
| AVPU | 反応 |
|---|---|
| A | 覚醒している |
| V | 声に反応する |
| P | 痛み刺激にのみ反応する |
| U | 反応しない |
💡 痙攣後の片麻痺 hemiplegia 片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺） や共同偏視 conjugate gaze deviation 共同偏視（conjugate gaze deviation） conjugate gaze deviation（共同偏視） は、焦点のある病変の手がかりになる。 発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） に一過性の麻痺が残ることもあるが、左右差の記録は脳卒中・腫瘍・外傷などの構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） を探す出発点になる。
E：環境・その他・全身の露出
- 体温（触診または体温計）：重度の低体温、高熱の可能性
- 目的を絞った追加評価
- 12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）
- 心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音） の聴診 auscultation聴診（auscultation） auscultation（聴診）
- 腹部の触診
- 浮腫・全身浮腫generalized edema 全身浮腫（generalized edema）generalized edema（全身浮腫） の確認
- 外傷患者として診ていない患者でも外傷を探す（痙攣に伴う転倒・咬舌tongue biting咬舌（tongue biting）tongue biting（咬舌）・脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼））
- 動脈血ガスarterial blood gas 動脈血ガス（arterial blood gas）arterial blood gas（動脈血ガス） 分析
- 周囲の環境の観察（薬の空き箱・毒物・一酸化炭素carbon monoxide, CO 一酸化炭素（carbon monoxide, CO）carbon monoxide, CO（一酸化炭素） 源など）
- 病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） （てんかんの既往、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、飲酒、糖尿病、妊娠）
成人のてんかん重積：段階的治療
flowchart TD
S["痙攣が5分以上<br>または意識が戻らず反復"] --> Z["0〜5分 初期対応<br>気道確保・拘束しない・酸素<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・血糖測定"]
Z --> G{"低血糖?"}
G -->|"はい"| G2["10%ブドウ糖150〜200 mLを直ちに<br>栄養不良・飲酒では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thiamine'>チアミン</span>を先に"]
G -->|"いいえ"| B1["5〜15分 第一選択<br>ベンゾジアゼピン1回目"]
G2 --> B1
B1 --> W["5分待つ"]
W --> Q1{"止まった?"}
Q1 -->|"いいえ"| B2["ベンゾジアゼピン2回目"]
Q1 -->|"はい"| R["原因検索と再発予防"]
B2 --> Q2{"止まった?"}
Q2 -->|"はい"| R
Q2 -->|"いいえ"| L2["15分〜 第二選択を静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous administration'>骨髄内投与</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='levetiracetam'>レベチラセタム</span>・フェニトイン・バルプロ酸"]
L2 --> Q3{"止まった?"}
Q3 -->|"はい"| R
Q3 -->|"いいえ"| L2b["別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Second-line drugs：QAPL'>第二選択薬</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phenobarbital'>フェノバルビタール</span>"]
L2b --> Q4{"止まった?"}
Q4 -->|"はい"| R
Q4 -->|"いいえ"| L3["難治性：全身麻酔<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid-sequence induction'>迅速導入</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EEG monitoring'>脳波監視</span>"]初期対応（0〜5分）
- 気道を守り、患者を押さえつけない（拘束すると骨折・筋損傷を起こし、発作は止まらない）。
- 気道補助具を考慮する。痙攣中は歯を食いしばるので、口に無理に物を押し込まない。
- 酸素を投与する。
- 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を確保する。
- 血糖を測定し、低血糖なら10%ブドウ糖150〜200 mLを直ちに投与する。
⚠️ アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲） や低栄養 malnutrition 低栄養（malnutrition） malnutrition（低栄養） が疑われる患者では、ブドウ糖の前か同時にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を静注する（ブドウ糖負荷でチアミン欠乏 thiamine deficiency チアミン欠乏（thiamine deficiency） thiamine deficiency（チアミン欠乏） が顕在化し、Wernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）を誘発しうるため）。米国てんかん学会の指針も、成人で血糖60 mg/dL未満ならチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） 100 mgを静注してから50%ブドウ糖50 mLを静注するとしている2。低血糖以外にも、子癇、アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）、抗てんかん薬Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬） の服薬中断 medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)） medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） が重積の原因として多く、それぞれ追加の治療を要する。心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） （解離性）の非てんかん性発作 non-epileptic seizure 非てんかん性発作（non-epileptic seizure） non-epileptic seizure（非てんかん性発作） は痙攣性てんかん重積 status epilepticus てんかん重積（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積） とよく似て見えることにも注意する1。
第一選択：ベンゾジアゼピン（5〜15分）
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 薬と用量 | 使う場面 |
|---|---|---|
| 頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）・筋注 | ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）10 mg | 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がまだ無いとき（病院前・病棟） |
| 静注・骨髄内Intraosseous骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） | ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） 0.1 mg/kg | 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・骨髄路intraosseous route 骨髄路（intraosseous route）intraosseous route（骨髄路） があるとき |
| 静注・骨髄内Intraosseous骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） | ロラゼパムlorazepamロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム）4 mgを急速静注 | 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） があるとき |
1回目で止まらなければ5分待って、静注・骨髄内Intraosseous 骨髄内（Intraosseous）Intraosseous（骨髄内） のミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 0.1 mg/kgまたはロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） 4 mgを繰り返す。
現行の指針もベンゾジアゼピンを第一選択とする点で一致しているが、細部には違いがある。
| 指針 | 第一選択の内容 |
|---|---|
| 英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence） NG217（2026年更新） | 地域では頬粘膜 buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa） buccal mucosa（頬粘膜） ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） （代替に直腸ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム））、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） と蘇生設備があれば静注ロラゼパム lorazepamロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム）。初回投与後5〜10分で止まらなければ2回目を投与する1 |
| 米国てんかん学会（2016年） | 次の3つから1つを選ぶ。筋注ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） （40 kg超は10 mg、13〜40 kgは5 mg、1回のみ）、静注ロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） （0.1 mg/kg、1回最大4 mg、1回まで反復可）、静注ジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） （0.15〜0.2 mg/kg、1回最大10 mg、1回まで反復可）。いずれも使えなければ静注フェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） 15 mg/kg、直腸ジアゼパム diazepam ジアゼパム（diazepam） diazepam（ジアゼパム） 0.2〜0.5 mg/kg（最大20 mg）、鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）・頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） ミダゾラム midazolamミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム）。十分量を1回で投与し、少量に分けない2 |
💡 薬の種類より「速く・十分量で」が効く。 NICEの委員会は、ベンゾジアゼピン同士の効果の差より投与までの速さのほうが重要だと判断し、投与経路route of administration 投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） は場所（地域か病院か）で決まるとした1。筋注・頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） のミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） は静脈路確保 IV access 静脈路確保（IV access） IV access（静脈路確保） を待たずに投与できる点が強みである。逆に、少量を何度も分けて投与すると有効濃度に届かず、見かけ上の「ベンゾジアゼピン不応」を作る。実臨床で投与量が不足しがちな点はてんかん重積状態status epilepticusてんかん重積状態（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積状態）のノートを参照。
⚠️ ベンゾジアゼピンの主な危険は呼吸抑制・低血圧・過鎮静oversedation過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静）で、2回目の投与や、後に続くフェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） との併用で強まる。バッグバルブマスクbag-valve mask バッグバルブマスク（bag-valve mask）bag-valve mask（バッグバルブマスク） と気道確保の準備をしてから投与する。
第二選択（15分〜）
静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） か骨髄路 intraosseous route 骨髄路（intraosseous route） intraosseous route（骨髄路） が必須で、必要に応じて集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） へつなぐ。次のいずれかを投与する。
| 薬 | 用量・投与法 | 要点 |
|---|---|---|
| レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） | 60 mg/kg（最大4.5 g）を生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） 100 mLに溶かし10分で静注・骨髄内投与intraosseous administration骨髄内投与（intraosseous administration）intraosseous administration（骨髄内投与） | 準備と投与が速く、心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の副作用・相互作用が少ない |
| フェニトイン | 20 mg/kg（最大2 g）、25〜50 mg/分で希釈せずに静注 | ⚠️ 心電図監視が必須。血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）・静脈炎phlebitis 静脈炎（phlebitis）phlebitis（静脈炎） の危険があるため太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） から |
| バルプロ酸 | 40 mg/kg（最大3 g）を生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） 100 mLに溶かし10分で静注 | 心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） への影響は少ない。妊娠可能な女性・肝疾患では避ける（下記） |
発作が続くときは、この中から別の薬を2剤目として静注するか、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）15 mg/kgを100 mg/分で静注する。
米国てんかん学会の指針も第二段階の用量を同じ水準で示している。ホスフェニトインfosphenytoin ホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン） 20 mgフェニトイン換算量/kg（最大1,500 mg換算量）、バルプロ酸40 mg/kg（最大3,000 mg）、レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） 60 mg/kg（最大4,500 mg）をいずれも1回量で投与し、どれも使えなければフェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） 15 mg/kgを用いる2。
現行の根拠もこの3剤を同列に置く。ベンゾジアゼピン不応の痙攣性てんかん重積 status epilepticus てんかん重積（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積） の小児・成人384例を比べたESETT試験では、60分時点で発作が止まり意識が改善したのはレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） 47%、ホスフェニトインfosphenytoin ホスフェニトイン（fosphenytoin）fosphenytoin（ホスフェニトイン） 45%、バルプロ酸46%で、どれが優れるとも劣るとも言えないまま無益性の基準で中止された。低血圧と挿管はホスフェニトイン fosphenytoin ホスフェニトイン（fosphenytoin） fosphenytoin（ホスフェニトイン） 群で、死亡はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） 群で数値上多かったが、有意差はなかった3。NICEも3剤のどれかを第二選択とし、そのうえでレベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） は投与が速く有害事象が少ない可能性があることを考慮するよう求めており、事実上の第一候補になりつつある1。
⭐ 「どれでも半分しか止まらない」ことを覚えておく。 ESETTの結果は、第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） の選択より、第二段階へ進むのを遅らせないこと、無効ならすぐ次の段階へ進むことのほうが重要だという意味でもある。米国てんかん学会の指針も、第二・第三段階の治療は初期治療より効果が落ちるとしている2。
⚠️ フェニトイン静注の安全管理
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 投与速度dosing rate投与速度（dosing rate）dosing rate（投与速度） | 成人で50 mg/分を超えない。速すぎると重度の低血圧と不整脈を起こす（枠付き警告 warnings警告（warnings） warnings（警告））4 |
| 監視 | 投与中と投与後に心電図・血圧・呼吸を連続監視する |
| 禁忌 | 洞性徐脈sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞性徐脈）、洞房ブロックsinoatrial (SA) block洞房ブロック（sinoatrial (SA) block）sinoatrial (SA) block（洞房ブロック）、2度・3度房室ブロック、Adams-Stokes症候群4 |
| 溶解液 | ブドウ糖を含む輸液と混ぜると沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） する。希釈するなら生理食塩液 saline生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） |
| 局所毒性 | 強アルカリstrong alkali 強アルカリ（strong alkali）strong alkali（強アルカリ） 性で、漏出や末梢静注の後に投与部位より末梢の浮腫・変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）・疼痛（パープルグローブ症候群）が数日遅れて出ることがある。筋注は吸収が不安定で局所毒性があるため行わない4 |
💡 フェニトインは「遅い」薬でもある。 70 kgの成人に20 mg/kgを50 mg/分で入れると、負荷だけで約30分かかる。10分で入るレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） やバルプロ酸と比べ、発作が続く時間が延びる。水溶性のプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） であるホスフェニトイン fosphenytoin ホスフェニトイン（fosphenytoin） fosphenytoin（ホスフェニトイン） は速く投与でき局所毒性も少なく、ESETTでもフェニトイン系としてはこちらが使われた。なお負荷量は国と製剤で異なり、米国の添付文書では成人のてんかん重積 status epilepticus てんかん重積（status epilepticus） status epilepticus（てんかん重積） に10〜15 mg/kgとしている4。用量は施設のプロトコルに従う。
⚠️ バルプロ酸を選ぶ前に確認すること。 催奇形性と出生児の神経発達障害 neurodevelopmental disorder 神経発達障害（neurodevelopmental disorder） neurodevelopmental disorder（神経発達障害） のため、英国では妊娠可能な女性へのバルプロ酸に規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） の安全対策が課されており、静注でも同じ注意が適用される1。肝障害、ミトコンドリア病mitochondrial disease ミトコンドリア病（mitochondrial disease）mitochondrial disease（ミトコンドリア病） （とくにPOLG遺伝子変異）、尿素サイクル異常症urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） では肝不全・高アンモニア血症hyperammonemia 高アンモニア血症（hyperammonemia）hyperammonemia（高アンモニア血症） の危険から避ける。
第三選択：難治性てんかん重積
第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） を2剤使っても止まらない場合は難治性として扱い、迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） 気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） で気道を確保し、全身麻酔の導入と維持を行う。NICEは第三選択としてフェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） か全身麻酔を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の指導下で考慮するとし1、米国てんかん学会の指針は麻酔量のチオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）・ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）・ペントバルビタール・プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）を持続脳波 continuous electroencephalography 持続脳波（continuous electroencephalography） continuous electroencephalography（持続脳波） 監視下で用いることを挙げている2。
💡 持続脳波continuous electroencephalography 持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波） 監視が必要なのは、筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） や麻酔薬で痙攣の動きが見えなくなっても、脳の発作活動（非痙攣性の重積）が続いていることがあるからである。
抗痙攣薬の作用機序による分類
抗痙攣薬anticonvulsant 抗痙攣薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗痙攣薬） は作用機序で大きく分けられ、細胞レベルCellular 細胞レベル（Cellular）Cellular（細胞レベル） の作用がどの発作型に効くかをある程度決める。1つの薬が複数の群にまたがることに注意する（バルプロ酸・トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） など）。
flowchart TD
X["神経細胞の過剰な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronous firing'>同期発火</span>"] --> N["興奮を下げる"]
X --> I["抑制を強める"]
N --> N1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated Na+ channel'>電位依存性Na⁺チャネル</span>遮断<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='repetitive firing'>反復発火</span>を抑える"]
N --> N2["Ca²⁺電流の抑制<br>T型：視床の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absence (seizure)'>欠神</span>回路<br>α2δ：伝達物質放出"]
N --> N3["グルタミン酸受容体の抑制<br>NMDA型"]
N --> N4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synaptic vesicle'>シナプス小胞</span>タンパクSV2Aに結合<br>放出の調節"]
I --> I1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-A受容体の増強<br>ベンゾジアゼピン・バルビツレート"]
I --> I2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>の分解を阻害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='transaminases'>トランスアミナーゼ</span>阻害"]| 群 | 機序 | 代表薬 | 臨床での使いどころ |
|---|---|---|---|
| 電位依存性Na⁺チャネルvoltage-gated Na+ channel 電位依存性Na⁺チャネル（voltage-gated Na+ channel）voltage-gated Na+ channel（電位依存性Na⁺チャネル） 遮断薬 | 不活性化状態inactivated state 不活性化状態（inactivated state）inactivated state（不活性化状態） のNa⁺チャネルを安定化し、高頻度の反復発火 repetitive firing 反復発火（repetitive firing） repetitive firing（反復発火） を抑える。現在広く使われる薬の多くが程度の差はあれこの作用をもつ | カルバマゼピン、オクスカルバゼピンoxcarbazepineオクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン）、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、フェニトイン、トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）、バルプロ酸 | 焦点発作focal seizure焦点発作（focal seizure）focal seizure（焦点発作）・全般強直間代発作generalized tonic-clonic seizure全般強直間代発作（generalized tonic-clonic seizure）generalized tonic-clonic seizure（全般強直間代発作） |
| T型Ca²⁺チャネル calcium channel Ca²⁺チャネル（calcium channel） calcium channel（Ca²⁺チャネル） 遮断薬 | 視床中継ニューロンthalamic relay cell 視床中継ニューロン（thalamic relay cell）thalamic relay cell（視床中継ニューロン） の低閾値 low threshold 低閾値（low threshold） low threshold（低閾値） T型Ca²⁺チャネル calcium channel Ca²⁺チャネル（calcium channel） calcium channel（Ca²⁺チャネル） は、欠神absence (seizure) 欠神（absence (seizure)）absence (seizure)（欠神） てんかんに特徴的な視床皮質回路 thalamocortical circuit 視床皮質回路（thalamocortical circuit） thalamocortical circuit（視床皮質回路） の律動を作る。これを抑える | エトスクシミドethosuximideエトスクシミド（ethosuximide）ethosuximide（エトスクシミド） | 欠神発作absence seizure欠神発作（absence seizure）absence seizure（欠神発作） |
| α2δサブユニット結合薬 | 電位依存性Ca²⁺チャネルvoltage-gated calcium channel 電位依存性Ca²⁺チャネル（voltage-gated calcium channel）voltage-gated calcium channel（電位依存性Ca²⁺チャネル） のα2δサブユニットに結合し、興奮性伝達物質excitatory neurotransmitter 興奮性伝達物質（excitatory neurotransmitter）excitatory neurotransmitter（興奮性伝達物質） の放出を減らす | ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン） | 難治性の焦点てんかん、神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） |
| GABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-A受容体の正のアロステリック調節 allosteric regulation アロステリック調節（allosteric regulation） allosteric regulation（アロステリック調節） 薬 | ベンゾジアゼピンはチャネルの開口頻度opening frequency開口頻度（opening frequency）opening frequency（開口頻度）を増やす。バルビツレートは開口時間opening duration開口時間（opening duration）opening duration（開口時間）を延ばし、高用量ではGABAが無くてもチャネルを開く | ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）、ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）、クロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）、ロラゼパムlorazepamロラゼパム（lorazepam）lorazepam（ロラゼパム）、フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） | てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） で非常に広く使う |
| GABAトランスアミナーゼ transaminases トランスアミナーゼ（transaminases） transaminases（トランスアミナーゼ） 阻害薬 | GABAを分解する酵素を阻害し、内因性GABAを増やす | ビガバトリンvigabatrinビガバトリン（vigabatrin）vigabatrin（ビガバトリン） | 難治性の焦点発作 focal seizure焦点発作（focal seizure） focal seizure（焦点発作）、一部の点頭てんかんinfantile spasms 点頭てんかん（infantile spasms）infantile spasms（点頭てんかん） （West症候群West syndromeWest症候群（West syndrome）West syndrome（West症候群）） |
| グルタミン酸受容体に作用する薬 | NMDA型イオンチャネル型グルタミン酸受容体 Ionotropic glutamate receptors イオンチャネル型グルタミン酸受容体（Ionotropic glutamate receptors） Ionotropic glutamate receptors（イオンチャネル型グルタミン酸受容体） に（部分的に）作用する | フェルバマットfelbamateフェルバマット（felbamate）felbamate（フェルバマット）、トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） | フェルバマットfelbamate フェルバマット（felbamate）felbamate（フェルバマット） はLennox-Gastaut症候群Lennox-Gastaut syndromeLennox-Gastaut症候群（Lennox-Gastaut syndrome）Lennox-Gastaut syndrome（Lennox-Gastaut症候群）の併用療法と一部の焦点発作 focal seizure 焦点発作（focal seizure） focal seizure（焦点発作） の単剤療法 monotherapy単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法）。トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） は焦点発作 focal seizure 焦点発作（focal seizure） focal seizure（焦点発作） と全般発作 generalized seizure全般発作（generalized seizure） generalized seizure（全般発作） |
| シナプス小胞synaptic vesicle シナプス小胞（synaptic vesicle）synaptic vesicle（シナプス小胞） タンパクSV2A結合薬 | 小胞タンパクSV2Aに結合し、小胞の機能を変えて伝達を調節する | レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） | 効き始めが速く忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が良いため非常に広く使われる |
💡 ベンゾジアゼピンとバルビツレートの違いは安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） の違いになる。 ベンゾジアゼピンはGABAがあるときの開口頻度 opening frequency 開口頻度（opening frequency） opening frequency（開口頻度） を上げるだけなので効果に天井がある。バルビツレートは開口時間 opening duration 開口時間（opening duration） opening duration（開口時間） を延ばし、高用量ではGABA無しでもチャネルを開くため天井がなく、呼吸抑制・低血圧が深くなる。重積でフェノバルビタール phenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール） を後段に置くのはこのためである。
⚠️ 薬ごとの重い副作用の例
- フェルバマットfelbamate フェルバマット（felbamate）felbamate（フェルバマット） ：再生不良性貧血 aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） と肝不全の危険があり、使用は限定的である（薬剤性血液毒性 hematologic toxicity血液毒性（hematologic toxicity） hematologic toxicity（血液毒性）も参照）。
- ビガバトリンvigabatrin ビガバトリン（vigabatrin）vigabatrin（ビガバトリン） ：不可逆的な視野狭窄 visual field constriction 視野狭窄（visual field constriction） visual field constriction（視野狭窄） があり、定期的な視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） を要する。
- レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） ：易刺激性 irritability易刺激性（irritability） irritability（易刺激性）・攻撃性・抑うつ・精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） などの精神・行動面の副作用が知られる。臨床経験上、双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）など薬物治療中の精神疾患を悪化させうるため、こうした患者では相対的に避ける。添付文書上は禁忌ではなく警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の扱いであり、急性期に他剤が使いにくいときは利益と危険を比べて判断する。
急性期に使う主な薬の薬物動態と適応
| 薬 | 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 半減期 | 消失経路route of elimination消失経路（route of elimination）route of elimination（消失経路） | 主な適応 |
|---|---|---|---|---|
| ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） | 鼻腔内intranasal鼻腔内（intranasal）intranasal（鼻腔内）、筋注、静注（頬粘膜buccal mucosa 頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜） も用いる） | 2〜6時間 | CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4） | 急性の痙攣。多くは鼻腔内 intranasal鼻腔内（intranasal） intranasal（鼻腔内）・筋注 |
| ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） | 筋注、静注、直腸内 | 筋注60〜72時間、静注33〜45時間、直腸内45〜46時間 | CYP3A4とCYP2C19。活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） の消失はさらに長い | 急性の痙攣。多くは直腸内 |
| クロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム） | 経口 | 17〜60時間 | 主にCYP3A4による代謝（グルクロン酸抱合glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation）glucuronidation（グルクロン酸抱合） も） | 一部のてんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） での単剤療法 monotherapy単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） |
| フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） | 静注、筋注 | 50〜120時間 | CYP2C9など | 急性の痙攣の第二選択 |
| レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） | 静注、経口 | 6〜8時間 | 血中での加水分解と腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） （大部分は未変化体で尿中へ） | 多くのてんかん症候群 epilepsy syndrome てんかん症候群（epilepsy syndrome） epilepsy syndrome（てんかん症候群） と急性の痙攣 |
| フェニトイン | 静注、経口 | 用量依存dose-dependent 用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存） （Michaelis–Menten型） | 主にCYP2C9（一部CYP2C19）で水酸化→グルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） →排泄 | 急性の痙攣 |
表の読み方を薬ごとに押さえる。
- ミダゾラムmidazolamミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム）：半減期が短く、効果が切れると発作が再発しうる。だから第一選択で発作を止めたら、長く効く第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） へ橋渡しする。CYP3A4阻害薬（マクロライド、アゾール系抗真菌薬azole antifungals アゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬） など）で作用が遷延する。
- ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）：脂溶性が高く速やかに脳へ入るが、脂肪組織へ再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） するため抗痙攣作用は半減期の長さほど続かない。一方で活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） のデスメチルジアゼパム desmethyldiazepam (nordazepam) デスメチルジアゼパム（desmethyldiazepam (nordazepam)） desmethyldiazepam (nordazepam)（デスメチルジアゼパム） がゆっくり消えるため、反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） で蓄積し、遅れて過鎮静 oversedation過鎮静（oversedation） oversedation（過鎮静）・呼吸抑制が出る。
- クロナゼパムclonazepamクロナゼパム（clonazepam）clonazepam（クロナゼパム）：経口の慢性期用で、急性期アルゴリズムには入らない。
- フェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）：半減期が非常に長く、一度負荷すると長く効く。強力な酵素誘導薬 enzyme inducers 酵素誘導薬（enzyme inducers） enzyme inducers（酵素誘導薬） で、併用薬の血中濃度を下げる。ベンゾジアゼピンの後に使うと呼吸抑制・低血圧が重なる。
- レベチラセタムlevetiracetamレベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム）：CYPCYP（cytochrome P450）で代謝されないため薬物相互作用がほとんど無く、肝障害でも使いやすい。代わりに腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） なので、腎機能低下では減量する。
- フェニトイン：下の非線形動態 non-linear pharmacokinetics 非線形動態（non-linear pharmacokinetics） non-linear pharmacokinetics（非線形動態） が最大の特徴である。
💡 フェニトインはなぜ「用量依存dose-dependent 用量依存（dose-dependent）dose-dependent（用量依存） の半減期」なのか。 フェニトインの代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） （主にCYP2C9）は治療濃度域で飽和に近づく。飽和する前は投与量に比例して濃度が上がるが、飽和に近づくと処理しきれない分がたまり、少しの増量で血中濃度が不釣り合いに跳ね上がり、半減期も延びる。有効域は総濃度10〜20 µg/mL（遊離型1〜2 µg/mL）と狭い4。蛋白結合率が高いので、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） や腎不全では総濃度が低めでも遊離型が多く、中毒が出やすい。CYP2C9を阻害する薬が加わると濃度が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する4。非線形動態non-linear pharmacokinetics 非線形動態（non-linear pharmacokinetics）non-linear pharmacokinetics（非線形動態） の計算は線形・非線形薬物動態non-linear PK非線形薬物動態（non-linear PK）non-linear PK（非線形薬物動態）を参照。
flowchart TD
A["フェニトインの投与量を増やす"] --> B{"CYP2C9は飽和に近い?"}
B -->|"いいえ<br>低濃度域"| C["濃度は投与量にほぼ比例して上昇"]
B -->|"はい<br>治療濃度域付近"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elimination rate'>消失速度</span>が頭打ち"]
D --> E["少しの増量で濃度が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span><br>半減期も延長"]
E --> F["眼振→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia'>運動失調</span>→意識障害"]
F --> G["増量は少しずつ<br>血中濃度で確認"]まとめ
- ABCDEは器具を使わず、生命を脅かす順に気道→呼吸→循環→神経→その他を評価し、異常はその場で是正する。呼吸数は9回/分未満・20回/分超、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） は2秒超、瞳孔差は1 mm超が警戒所見で、意識はGCSGCS（Glasgow Coma Scale）かAVPUで最良の反応を投薬前に記録する。
- てんかん重積status epilepticus てんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積） の初期対応（0〜5分）は、拘束せず気道確保・酸素・静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）・血糖。低血糖なら10%ブドウ糖150〜200 mL、栄養不良・飲酒ではチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） を先に。
- 第一選択はベンゾジアゼピン（頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）・筋注ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 10 mg、静注ミダゾラム midazolam ミダゾラム（midazolam） midazolam（ミダゾラム） 0.1 mg/kg、静注ロラゼパム lorazepam ロラゼパム（lorazepam） lorazepam（ロラゼパム） 4 mg）。十分量を1回で、5分待って1回まで繰り返す。
- 第二選択はレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） 60 mg/kg、フェニトイン20 mg/kg、バルプロ酸40 mg/kgのいずれか。有効性は同等（どれも約半数）で、速く投与でき副作用の少ないレベチラセタム levetiracetam レベチラセタム（levetiracetam） levetiracetam（レベチラセタム） が選ばれやすい。フェニトインは50 mg/分以下・心電図監視・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） で禁忌、バルプロ酸は妊娠可能な女性と肝疾患で避ける。
- それでも止まらなければ別の第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） かフェノバルビタール phenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital） phenobarbital（フェノバルビタール）、さらに全身麻酔（迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） 気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）・持続脳波continuous electroencephalography 持続脳波（continuous electroencephalography）continuous electroencephalography（持続脳波） 監視）。
- 抗痙攣薬anticonvulsant 抗痙攣薬（anticonvulsant）anticonvulsant（抗痙攣薬） はNa⁺チャネル遮断 channel blockadeチャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断）、Ca²⁺電流抑制（T型・α2δ）、GABA系増強、グルタミン酸系glutamatergic system グルタミン酸系（glutamatergic system）glutamatergic system（グルタミン酸系） 抑制、SV2A結合で分類できる。
- 薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） では、ミダゾラムmidazolam ミダゾラム（midazolam）midazolam（ミダゾラム） の短さ、ジアゼパムdiazepam ジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） の再分布 redistribution 再分布（redistribution） redistribution（再分布） と活性代謝物 active metabolite活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物）、フェノバルビタールphenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） の長さと酵素誘導 enzyme induction酵素誘導（enzyme induction） enzyme induction（酵素誘導）、レベチラセタムlevetiracetam レベチラセタム（levetiracetam）levetiracetam（レベチラセタム） の腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） と相互作用の少なさ、フェニトインの飽和性 saturability 飽和性（saturability） saturability（飽和性） 代謝を押さえる。
出典
- 1.Epilepsies in children, young people and adults (NICE guideline NG217)（National Institute for Health and Care Excellence・2026）7.1節（最終更新2026年8月5日の版）で、5分以上続く痙攣性てんかん重積に蘇生と緊急治療を行うこと、地域では頬粘膜ミダゾラムまたは直腸ジアゼパム、静脈路と蘇生設備があれば静注ロラゼパムを第一選択とすること、低血糖・子癇・アルコール離脱などの基礎原因と服薬不遵守に注意し、非てんかん性（解離性）発作が痙攣性てんかん重積と似て見えることを念頭に置くこと（7.1.4〜7.1.6）、初回投与後5〜10分で止まらなければベンゾジアゼピンを2回目投与すること、2回で止まらなければ静注レベチラセタム・フェニトイン・バルプロ酸ナトリウムのいずれかを第二選択とし（バルプロ酸はMHRAの安全対策に従う）、レベチラセタムは投与が速く有害事象が少ない可能性を考慮すること、無効なら別の第二選択薬を試み、第三選択はフェノバルビタールまたは全身麻酔を専門家の指導下で考慮することを確認した。閲覧 2026-09-26
- 2.Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society（American Epilepsy Society（Epilepsy Currents）・2016）本文で、治療を安定化期（0〜5分）・初期治療期（5分から開始し20分までに反応を判定）・第二治療期（20分から開始し40分までに判定）・第三治療期（40分以降）に分けること、初期治療は筋注ミダゾラム・静注ロラゼパム・静注ジアゼパムのいずれかを第一選択とし、十分量を1回で投与して少量に分割しないこと、再投与できるのは静注ロラゼパムと静注ジアゼパムを全量で1回だけであること、病院前では直腸ジアゼパム・鼻腔内ミダゾラム・頬粘膜ミダゾラムが妥当な代替であること、静注フェノバルビタールは有効だが投与速度が遅いため代替の位置づけであること、第二治療の選択肢（ホスフェニトイン・バルプロ酸・レベチラセタム）の間に優劣の明確な根拠がないこと、第二・第三治療は初期治療より効果が落ちること、第三治療期には第二選択薬の反復か脳波監視下の麻酔量のチオペンタール・ミダゾラム・ペントバルビタール・プロポフォールを考慮することを確認した。2026-09-26にPMC（PMC4749120）の治療アルゴリズム図（Figure 1）で、成人の血糖60 mg/dL未満ではチアミン100 mg静注ののち50%ブドウ糖50 mL静注、筋注ミダゾラム40 kg超10 mg・13〜40 kg 5 mg（単回）、静注ロラゼパム0.1 mg/kg（最大4 mg、1回反復可）、静注ジアゼパム0.15〜0.2 mg/kg（最大10 mg、1回反復可）、代替の静注フェノバルビタール15 mg/kg・直腸ジアゼパム0.2〜0.5 mg/kg（最大20 mg）、第二治療期のホスフェニトイン20 mg PE/kg（最大1500 mg PE）・バルプロ酸40 mg/kg（最大3000 mg）・レベチラセタム60 mg/kg（最大4500 mg）をいずれも単回投与とすることを確認した。閲覧 2026-09-26
- 3.Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus（The New England Journal of Medicine・2019）抄録（PMID 31774955）で、ベンゾジアゼピン不応の痙攣性てんかん重積の小児・成人384例をレベチラセタム・ホスフェニトイン・バルプロ酸に無作為化し、60分時点の発作停止と意識改善がそれぞれ47%・45%・46%と同程度で、事前規定の無益性基準で中止されたこと、低血圧と挿管はホスフェニトイン群、死亡はレベチラセタム群で数値上多かったが有意差はなかったこと、登録例の10%が心因性発作だったことを確認した。閲覧 2026-09-26
- 4.PHENYTOIN SODIUM injection — Prescribing Information（Hikma Pharmaceuticals USA / DailyMed（U.S. FDA）・2022）米国添付文書（改訂表示は2022年12月）で、急速静注による心血管リスクの枠付き警告として成人の投与速度が50 mg/分を超えてはならず投与中・後の心監視が必要なこと、成人のてんかん重積の負荷量が10〜15 mg/kgであること、洞性徐脈・洞房ブロック・2度および3度房室ブロック・Adams-Stokes症候群が禁忌であること、ブドウ糖含有液と混ぜると沈殿すること、末梢静注後のパープルグローブ症候群、筋注は吸収が不安定で局所毒性があるため通常行わないこと、主にCYP2C9（一部CYP2C19）で代謝され飽和性の代謝のため阻害による相互作用を受けやすいこと、総濃度10〜20 µg/mL（遊離型1〜2 µg/mL）が有効域であることを確認した。閲覧 2026-09-26