気分障害（うつ病・双極性障害）の薬物療法

🧠 全体像：気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） の薬物療法は、最初の一問「躁病・軽躁病hypomania 軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病） のエピソードがあったか」で二つに分かれる。無ければ単極性うつ病 unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression） unipolar depression（単極性うつ病） で、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と抗うつ薬（第一選択はSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor））で症状を持ち上げる治療になる。あれば双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） で、主役は気分安定薬 Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers） Mood stabilizers（気分安定薬） （リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・バルプロ酸・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン））と非定型抗精神病薬 atypical antipsychotics 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics） atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬） であり、目的は「上下の揺れを止める」ことである。抗うつ薬は受容体の作用で副作用が決まり、双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） では単独で使うと躁転 switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)） switch to mania (manic switch)（躁転） を招く。

気分障害の二つの型

気分障害mood disorder気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害）は、抑うつだけを繰り返す単極性うつ病unipolar depression単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病）と、躁病（または軽躁病 hypomania軽躁病（hypomania） hypomania（軽躁病））と抑うつを繰り返す双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）に分かれる。双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） はかつて躁うつ病と呼ばれた。

単極性うつ病と診断するための前提

単極性うつ病unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病） （大うつ病major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病）、または軽症うつ病・気分変調症dysthymia気分変調症（dysthymia）dysthymia（気分変調症））と診断するには、次の2条件を満たす必要がある。

1. 症状が、死別bereavement 死別（bereavement）bereavement（死別） に伴う悲嘆 grief 悲嘆（grief） grief（悲嘆） 反応や、ほかの確かな疾患（甲状腺機能低下症、精神作用物質psychoactive substance 精神作用物質（psychoactive substance）psychoactive substance（精神作用物質） の使用など）でよりよく説明できないこと。
2. 躁病・軽躁病エピソードhypomanic episode 軽躁病エピソード（hypomanic episode）hypomanic episode（軽躁病エピソード） の既往が無いこと。既往があれば双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） として扱う。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='depressive disorder'>抑うつ症</span>状で受診"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grief'>悲嘆</span>反応・身体疾患・<br>物質使用で説明できる?"}
  B -->|"はい"| C["原因への対応<br>例：甲状腺機能低下症の補充療法"]
  B -->|"いいえ"| D{"躁病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomania'>軽躁病</span>の<br>既往がある?"}
  D -->|"躁病あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar I disorder'>双極I型障害</span>"]
  D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomania'>軽躁病</span>のみ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar II disorder'>双極II型障害</span>"]
  D -->|"なし"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unipolar depression'>単極性うつ病</span><br>重症度で治療を選ぶ"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mood stabilizers'>気分安定薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical antipsychotics'>非定型抗精神病薬</span><br>抗うつ薬の単剤は使わない"]
  F --> H

💡 なぜ診断の入口で既往を問うのか。 双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の人が抑うつ期に受診し、単極性うつ病unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression）unipolar depression（単極性うつ病） として抗うつ薬だけを投与されると、躁病・軽躁病hypomania 軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病） への転換（躁転switch to mania (manic switch)躁転（switch to mania (manic switch)）switch to mania (manic switch)（躁転））や病相の頻回化を招く。躁病の既往は本人が病気と認識していないことが多いので、家族からも聴取する。

大うつ病エピソードの症状

DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）の大うつ病エピソード major depressive episode 大うつ病エピソード（major depressive episode） major depressive episode（大うつ病エピソード） は、次の症状のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、そのうち1つが「抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）」か「興味・喜びの喪失」であることを求める。症状の詳細な評価と鑑別は気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の病因・診断・経過を参照。

経過と、治療しない場合の帰結

• 単極性unipolar 単極性（unipolar）unipolar（単極性） の大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） は、60%を超える例で再発性または慢性の経過をとる。再発を重ねるほどエピソードは長くなり、症状も重くなる。
• 治療しないうつ病の主な合併症は、持続的な就労不能・早期の障害、二次的な飲酒・薬物使用、身体的（主に心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の）死亡率の上昇、そして大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） での著しい自殺リスクの上昇である。

⭐ だからうつ病の治療は「今の症状を消す」だけでなく、再発予防と自殺予防までを目標に含める。自殺の危険評価と予防は自殺と自傷行為suicide and self-injurious behavior自殺と自傷行為（suicide and self-injurious behavior）suicide and self-injurious behavior（自殺と自傷行為）を参照。

躁病エピソードの症状

双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） は、躁病（双極I型）または軽躁病 hypomania 軽躁病（hypomania） hypomania（軽躁病） （双極II型）のエピソードと大うつ病エピソード major depressive episode 大うつ病エピソード（major depressive episode） major depressive episode（大うつ病エピソード） が繰り返し現れる病気である。DSM-5では躁病エピソード manic episode 躁病エピソード（manic episode） manic episode（躁病エピソード） は1週間以上（入院を要すれば期間を問わない）、軽躁病エピソードhypomanic episode 軽躁病エピソード（hypomanic episode）hypomanic episode（軽躁病エピソード） は4日以上続くことを求める。

うつ病の治療方針

重症度で出発点が変わる。

• 軽症うつ病・気分変調症dysthymia気分変調症（dysthymia）dysthymia（気分変調症）：心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が主体（認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、対人関係療法interpersonal therapy (IPT)対人関係療法（interpersonal therapy (IPT)）interpersonal therapy (IPT)（対人関係療法）、心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育））。フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）やエスシタロプラムescitalopramエスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム）などのSSRIは、必要な場合に限って考慮する。
• 中等症〜重症：通常は心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） と併せて抗うつ薬による薬物療法が必要になる。
• 薬物療法の第一選択は一般にSSRIである。

現行の指針もこの骨格を保っているが、表現には差がある。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unipolar depression'>単極性うつ病</span>と診断"] --> B{"重症度"}
  B -->|"軽症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysthymia'>気分変調症</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive behavioral therapy, CBT'>認知行動療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interpersonal therapy (IPT)'>対人関係療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychoeducation'>心理教育</span>"]
  C --> C2["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective serotonin reuptake inhibitor'>SSRI</span>を考慮"]
  B -->|"中等症〜重症"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychotherapy'>心理療法</span>＋抗うつ薬<br>第一選択は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective serotonin reuptake inhibitor'>SSRI</span>"]
  D --> E["通常2週以内に効果と副作用を確認<br>18〜25歳・自殺の危険では1週後<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='suicidal ideation'>自殺念慮</span>を監視"]
  E --> F{"十分な用量・期間で<br>反応した?"}
  F -->|"はい"| G["寛解後も少なくとも6か月継続し<br>再発を予防"]
  F -->|"いいえ"| H["増量・切り替え<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='augmentation therapy'>増強療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esketamine'>エスケタミン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroconvulsive therapy (ECT)'>電気けいれん療法</span>"]

抗うつ薬の分類

略称は流儀によって揺れる。SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）をSSNRIと書くこともあり、レボキセチンreboxetine レボキセチン（reboxetine）reboxetine（レボキセチン） を「選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)） noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）」、ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） を「ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI)ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI)）dopamine-norepinephrine reuptake inhibitor (DNRI)（ドパミン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）」と語順を入れ替えて呼ぶこともあるが、中身は同じである。第二世代の抗うつ薬は、作用の仕方で次の4群に整理できる。

第一世代：三環系・四環系抗うつ薬

受容体親和性で副作用を読む

次の値は解離定数 dissociation constant 解離定数（dissociation constant） dissociation constant（解離定数） Ki（nM）で、数字が小さいほど強く結合する。太字は薬の性格を決める特徴的な値である。

表の読み方を薬ごとに押さえる。

• アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）：H1のKiが1 nM前後と、再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） より強い。だから鎮静と体重増加が前面に出る。M1も12 nMと強く、口渇・便秘・尿閉・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・せん妄が出やすい。α1遮断は起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） を起こす。
• クロミプラミンclomipramineクロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン）：5-HT輸送体のKiが0.14〜0.28 nMと極端に小さく、三環系で最もセロトニン選択的である。強迫性障害obsessive-compulsive disorder 強迫性障害（obsessive-compulsive disorder）obsessive-compulsive disorder（強迫性障害） に使われる理由がここにある。
• マプロチリン：5-HT輸送体には5,800 nMとほとんど結合せず、ノルアドレナリン選択的である。M1は570 nMと弱く、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） は三環系より軽い。一方でH1は強い。
• ミアンセリンmianserinミアンセリン（mianserin）mianserin（ミアンセリン）：再取り込みはほぼ阻害せず（5-HT 4,000 nM超）、α2（73 nM）と5-HT2A・H1への結合が主体である。抗うつ作用はα2遮断によるノルアドレナリン放出の増加で説明され、強いH1遮断が鎮静を生む。M1は820 nMと弱い。

💡 副作用は「どの受容体を塞ぐか」の地図になる。 H1遮断は眠気・体重増加、M1遮断は口渇・便秘・尿閉・眼の調節障害・認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）、α1遮断は起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・めまいを起こす。抗うつ効果そのもの（再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） やα2遮断）とは別の受容体なので、効き目を落とさずに副作用だけを減らす方向で第二世代の薬が作られた。

⚠️ 三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） は過量服薬 overdose 過量服薬（overdose） overdose（過量服薬） で心毒性（QRS幅の拡大・不整脈）、けいれん、意識障害を起こし、致死的になりうる。CANMATも、過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） の危険が大きい人ではSSRIを優先して考えるよう求め、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） は第二選択に下げている²。心毒性の機序は薬剤性心毒性drug-induced cardiotoxicity薬剤性心毒性（drug-induced cardiotoxicity）drug-induced cardiotoxicity（薬剤性心毒性）を参照。一方で治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） には今も役割があり、アミトリプチリンamitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン） は疼痛を伴う例、クロミプラミンclomipramine クロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン） は強迫性障害 obsessive-compulsive disorder 強迫性障害（obsessive-compulsive disorder） obsessive-compulsive disorder（強迫性障害） を伴う例で選ばれる²。

第二世代 I：再取り込み阻害薬

SSRI

シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）、エスシタロプラムescitalopramエスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム）、フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）、フルボキサミンfluvoxamineフルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） の6剤である。

⭐ 薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） で押さえるのはCYPCYP（cytochrome P450）阻害の強さである。

CANMATも、フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） とパロキセチン paroxetine パロキセチン（paroxetine） paroxetine（パロキセチン） をCYP2D6の、フルボキサミンfluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン） をCYP1A2・CYP2C19・CYP3A4の強い阻害薬とし、それ以外のSSRIは相互作用が少ないとしている²。ただしシタロプラムCitalopram シタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム） にはQTcQTc（corrected QT interval）延長の危険がある（臨床上の危険は小さく、エスシタロプラムescitalopram エスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム） には意味のある上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） は無い）²。

SNRI

ベンラファキシンvenlafaxine ベンラファキシン（venlafaxine）venlafaxine（ベンラファキシン） とデュロキセチン duloxetine デュロキセチン（duloxetine） duloxetine（デュロキセチン） で、セロトニンとノルアドレナリンの両方の再取り込みを阻害する。ノルアドレナリン作用のため、疼痛を伴ううつ病で使われる一方、血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） に注意する（後述）。

選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬：レボキセチン

ノルアドレナリン輸送体だけを阻害する。

ノルアドレナリン・ドパミン再取り込み阻害薬：ブプロピオン

• 単環系で、構造はアンフェタミン amphetamine アンフェタミン（amphetamine） amphetamine（アンフェタミン） に似る。
• ノルアドレナリンよりドパミンの再取り込みをより強く阻害するとされる。
• セロトニン系serotonergic system セロトニン系（serotonergic system）serotonergic system（セロトニン系） に作用しないため、性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） と体重増加がほとんど無い（副作用表を参照）。

⚠️ ブプロピオンbupropion ブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン） は用量依存 dose-dependent 用量依存（dose-dependent） dose-dependent（用量依存） にけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） を下げる。けいれん性疾患や、けいれんを起こしやすい摂食障害の患者では避ける。

選択的セロトニン再取り込み促進薬：チアネプチン

• 再取り込みを阻害するのではなく促進するとされた、例外的な抗うつ薬である。
• 近年の研究では、イオンチャネル型グルタミン酸受容体Ionotropic glutamate receptors イオンチャネル型グルタミン酸受容体（Ionotropic glutamate receptors）Ionotropic glutamate receptors（イオンチャネル型グルタミン酸受容体） （AMPA受容体AMPA receptorAMPA受容体（AMPA receptor）AMPA receptor（AMPA受容体）・NMDA受容体）の活性を調節し、BDNFの発現を増やすことが示唆されている。
• ストレスで誘発される視床下部-下垂体-副腎系 hypothalamic-pituitary-adrenal axis 視床下部-下垂体-副腎系（hypothalamic-pituitary-adrenal axis） hypothalamic-pituitary-adrenal axis（視床下部-下垂体-副腎系） の反応を抑える。

⚠️ チアネプチンtianeptine チアネプチン（tianeptine）tianeptine（チアネプチン） にはμオピオイド受容体 mu-opioid receptor μオピオイド受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μオピオイド受容体） への作動作用もあり、高用量での乱用・依存が問題になっている。

第二世代 II：MAO阻害薬

⚠️ MAO阻害薬は、SSRI・SNRI・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・デキストロメトルファンdextromethorphan デキストロメトルファン（dextromethorphan）dextromethorphan（デキストロメトルファン） などセロトニン系 serotonergic system セロトニン系（serotonergic system） serotonergic system（セロトニン系） の薬との併用でセロトニン症候群 serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome） serotonin syndrome（セロトニン症候群） を、チラミンtyramine チラミン（tyramine）tyramine（チラミン） を多く含む食品（熟成チーズ、加工肉、発酵食品）で高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を起こしうる。CANMATはこのため不可逆的MAO阻害薬を第三選択としている²。チーズ反応cheese reaction チーズ反応（cheese reaction）cheese reaction（チーズ反応） の機序は薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：チーズ反応 cheese reactionチーズ反応（cheese reaction） cheese reaction（チーズ反応）を参照。

第二世代 III：受容体に作用する非定型抗うつ薬

ミルタザピン

ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性 serotonergic セロトニン作動性（serotonergic） serotonergic（セロトニン作動性） 抗うつ薬と呼ばれる。

• 四環系tetracyclic 四環系（tetracyclic）tetracyclic（四環系） の構造だが、再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） 作用は無い。シナプス前α2受容体presynaptic alpha-2 receptor シナプス前α2受容体（presynaptic alpha-2 receptor）presynaptic alpha-2 receptor（シナプス前α2受容体） と、シナプス後postsynaptic シナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後） 5-HT2・5-HT3受容体5-HT3 receptor 5-HT3受容体（5-HT3 receptor）5-HT3 receptor（5-HT3受容体） を遮断する。
• 強いH1遮断薬で、M1・α1への親和性は低い。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mirtazapine'>ミルタザピン</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic alpha-2 receptor'>シナプス前α2受容体</span>を遮断"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoreceptor'>自己受容体</span>・ヘテロ受容体の<br>ブレーキが外れる"]
  C --> D["ノルアドレナリンと<br>セロトニンの放出が増える"]
  A --> E["5-HT2・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-HT3 receptor'>5-HT3受容体</span>を遮断"]
  D --> F["増えたセロトニンは<br>5-HT1A受容体に偏って作用"]
  E --> F
  F --> G["抗うつ作用<br>吐き気・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sexual dysfunction'>性機能障害</span>・不眠は少ない"]
  A --> H["強いH1遮断"]
  H --> I["鎮静・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased appetite'>食欲亢進</span>・体重増加"]

💡 5-HT2を塞ぐので性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） と不眠・焦燥agitation 焦燥（agitation）agitation（焦燥） が少なく、5-HT3を塞ぐので吐き気も少ない。SSRIの苦手な副作用を裏返したような性格で、不眠・食欲低下の強い患者に向く。CANMATも短期の安全性は良いが、食欲・体重の増加と長期の代謝リスクがあるとしている²。

アゴメラチン

• 二環系でメラトニン melatonin メラトニン（melatonin） melatonin（メラトニン） に似た構造をもち、MT1・MT2受容体の作動薬であり、5-HT2C受容体の拮抗薬である（5-HT2Cの遮断でノルアドレナリンとドパミンの放出が増える）。ほかの受容体には結合しない。
• ⚠️ 肝毒性がありうるので、トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） を監視する。肝疾患は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） である。 CANMATも、アゴメラチンagomelatine アゴメラチン（agomelatine）agomelatine（アゴメラチン） は肝障害の危険が高い薬の一つで、定期的な肝機能検査が添付文書で求められていると記載している²。

第二世代 IV：セロトニン調節薬

トラゾドン

セロトニン拮抗・再取り込み阻害reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） 薬と呼ばれる。

• シナプス後postsynaptic シナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後） 5-HT2A・5-HT2C受容体の拮抗薬で、弱い5-HT再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） 作用をもつ。ノルアドレナリン系・ドパミン系への作用はわずかである。
• 作用は用量依存的 dose-dependent用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的）である。低用量では5-HT拮抗作用 antagonism 拮抗作用（antagonism） antagonism（拮抗作用） が、高用量では5-HT刺激作用（再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害））が前面に出る。副作用も用量で変わる。
• 強いH1遮断と、シナプス後postsynaptic シナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後） α受容体 alpha-adrenergic receptor α受容体（alpha-adrenergic receptor） alpha-adrenergic receptor（α受容体） の遮断をもつ。まれな持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）はアドレナリン受容体 adrenergic receptor, adrenoceptor アドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor） adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体） の遮断による。抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） は無い。

💡 低用量のトラゾドン trazodone トラゾドン（trazodone） trazodone（トラゾドン） が睡眠薬 sedatives / hypnotics 睡眠薬（sedatives / hypnotics） sedatives / hypnotics（睡眠薬） の代わりに使われるのは、この用量ではH1遮断と5-HT2A遮断（深い睡眠を増やす）が主体で、抗うつ作用が出る前の用量だからである。

ボルチオキセチン

この複雑な5-HT作用の結果、脳の部位ごとにセロトニン・ノルアドレナリン・アセチルコリン・ドパミンの濃度を上げると考えられている。NICEは、現在のエピソードで2剤以上の抗うつ薬に反応しなかった場合の選択肢としてボルチオキセチン vortioxetine ボルチオキセチン（vortioxetine） vortioxetine（ボルチオキセチン） を挙げている¹。

抗うつ薬の副作用の比較

0＝なし、＋〜＋＋＋＋＝軽度〜高度。「0/＋」のような幅は、同じ群の中でも薬や用量で差があることを示す。＊は用量依存 dose-dependent 用量依存（dose-dependent） dose-dependent（用量依存） を表す。SNRIのQT延長と性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） に付く＃は定義の示されていない印で、薬ごとの差が大きい項目を指すとみられる。

三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） の副作用プロファイルは非常に悪く、第二世代では大きく改善した。不安症にも広く使われるSSRIが最も好ましい。CANMATも、SSRIとSNRIでは消化器症状と性機能障害 sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能障害） が、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） では口渇・便秘などの抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） が多いとまとめている²。

副作用の各論

⚠️ 出血の危険は併用で重なる。 SSRIとNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）の併用は消化管出血の危険を上げ、PPIPPI（proton pump inhibitor）で軽減できる。SSRIと利尿薬の併用は、とくに高齢者で低ナトリウム血症 hyponatremia 低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症） の危険を上げる²。

💡 「フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） が妊娠中に最も安全」という整理は、半減期が長く新生児の離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） が少ないことなどによる古くからの見方である。現在はセルトラリン sertraline セルトラリン（sertraline） sertraline（セルトラリン） など複数のSSRIに妊娠中の使用経験が蓄積しており、1剤だけが安全と決めつけず、それまでの反応と危険を個別に比べて選ぶ。

セロトニン症候群

セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）は、セロトニン濃度の上昇によって数時間〜数日のうちに起こる、生命を脅かしうる副作用である。最も多い原因は急な増量である。重症例では次の3系統の症状がそろう。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serotonergic system'>セロトニン系</span>の薬を増量・追加"] --> B["数時間〜数日で<br>セロトニン作用が過剰"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='agitation'>焦燥</span>・発汗・振戦・下痢"]
  C --> D["重症化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperthermia'>高体温</span>・高血圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity (muscle rigidity)'>筋強剛</span>・けいれん"]
  D --> E["昏睡・死亡の危険"]
  B --> F["治療：原因薬の中止"]
  F --> G["支持療法と体温を下げる処置"]
  G --> H["必要なら5-HT拮抗薬<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyproheptadine'>シプロヘプタジン</span>"]

治療は、原因薬の中止、支持療法、体温を下げる処置で、場合により5-HT拮抗薬のシプロヘプタジンcyproheptadineシプロヘプタジン（cyproheptadine）cyproheptadine（シプロヘプタジン）を使う。⚠️ ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）のセロトニン症候群 serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome） serotonin syndrome（セロトニン症候群） への効果は証明されていない。 高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） と筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） という共通点から悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）や悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） と混同しないことが要点である。

セロトニン症候群の危険を高める薬

⚠️ リネゾリドは抗菌薬だが弱いMAO阻害作用をもつので、SSRI服用中の患者に処方するときに見落としやすい。MAO阻害薬と食事の組み合わせでは、トリプトファンtryptophan トリプトファン（tryptophan）tryptophan（トリプトファン） の負荷はセロトニン過剰 serotonergic excess セロトニン過剰（serotonergic excess） serotonergic excess（セロトニン過剰） を、チラミンtyramine チラミン（tyramine）tyramine（チラミン） の負荷は高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） （チーズ反応cheese reactionチーズ反応（cheese reaction）cheese reaction（チーズ反応））を起こす。両者は別の反応として区別する。機序の詳細は薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：セロトニン症候群 serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome） serotonin syndrome（セロトニン症候群）を参照。

抗うつ薬に反応しない患者への新しい選択肢

抗精神病薬による増強療法

• 効果のない、または不十分な抗うつ薬（SSRI、SNRIなど）に非定型抗精神病薬 atypical antipsychotics 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics） atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬） （クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）、アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）、カリプラジンcariprazineカリプラジン（cariprazine）cariprazine（カリプラジン））を追加すると、反応率が上がり、効果の発現も早まりうる。
• ただし副作用の頻度と重さも増す（オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） とクエチアピン quetiapine クエチアピン（quetiapine） quetiapine（クエチアピン） は体重増加を起こす）。このため追加療法では、抗精神病薬として推奨される用量範囲の下のほうで使う。

現行の指針は、薬ごとに推奨の強さを分けている。

NICEも、抗うつ薬で効果が乏しい場合の併用として、別系統の抗うつ薬の追加（SSRIにミルタザピン mirtazapine ミルタザピン（mirtazapine） mirtazapine（ミルタザピン） やトラゾドン trazodoneトラゾドン（trazodone） trazodone（トラゾドン））、第二世代抗精神病薬second-generation antipsychotics 第二世代抗精神病薬（second-generation antipsychotics）second-generation antipsychotics（第二世代抗精神病薬） （アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）・オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）・クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）・リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン））やリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） の追加、電気けいれん療法electroconvulsive therapy (ECT)電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)）electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法）・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・リオチロニンliothyronine, T3 リオチロニン（liothyronine, T3）liothyronine, T3（リオチロニン） による増強を挙げ、SSRI・SNRI・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） とMAO阻害薬の併用は避けるよう求めている¹。

エスケタミン

エスケタミンesketamineエスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン）の適応は国で違う。米国の添付文書（2026年改訂）では、治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） に単剤または経口抗うつ薬との併用で、急性の自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動を伴う大うつ病 major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病） には経口抗うつ薬との併用で使える。枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は鎮静・解離・呼吸抑制・乱用と誤用・自殺念慮suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮） で、REMSREMS（Risk Evaluation and Mitigation Strategy）と呼ばれる限定された流通プログラムのもとでのみ供給される³。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） は週2回投与である³。

💡 「約40分」と「2時間」の意味。 血圧の上昇は投与約40分後、つまり最高血中濃度 peak plasma concentration (Cmax) 最高血中濃度（peak plasma concentration (Cmax)） peak plasma concentration (Cmax)（最高血中濃度） の時点で頂点になり、約4時間続く³。鼻腔内投与intranasal administration 鼻腔内投与（intranasal administration）intranasal administration（鼻腔内投与） は嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） を通って脳へ直接届くと説明されることもあるが、この経過は鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） から全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） に入った薬の濃度の推移と一致している。鎮静・解離・呼吸抑制も投与直後に集中するので、毎回少なくとも2時間は医療者のもとで観察し、安定を確認してから帰宅させる³。

CANMAT 2023年版は、エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） 点鼻とケタミン ketamine ケタミン（ketamine） ketamine（ケタミン） 静注に速い抗うつ効果と自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） の軽減を認めつつ、血圧と解離の監視という実施上の負担から、どちらも追加療法の第二選択としている²。

自殺の危険を下げる目的で併用する薬

NICEはリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） で増強するとき、服用12時間後の血中濃度で監視して1.0 mmol/Lを超えないようにし（増強の治療域は通常0.4 mmol/L以上、65歳以上では0.4〜0.6 mmol/Lを考慮）、体重・腎機能・甲状腺機能・カルシウムを治療前と少なくとも6か月ごとに確認するよう求めている。診察のたびに下痢・嘔吐・粗大gross (motor) 粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大） な振戦・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）・けいれんといった中毒徴候を確認し、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・アンジオテンシンangiotensin アンジオテンシン（angiotensin）angiotensin（アンジオテンシン） II受容体拮抗薬・利尿薬・NSAIDsなど濃度を変える併用薬の変更にも注意する¹。

⚠️ ベンゾジアゼピン系benzodiazepines ベンゾジアゼピン系（benzodiazepines）benzodiazepines（ベンゾジアゼピン系） 抗不安薬 anxiolytics 抗不安薬（anxiolytics） anxiolytics（抗不安薬） は依存と過量服薬 overdose 過量服薬（overdose） overdose（過量服薬） の危険があるので、短期間の補助にとどめる。

双極性障害の治療

双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の治療は単極性うつ病 unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression） unipolar depression（単極性うつ病） の治療と根本的に異なる。要点は気分の安定を保ち、揺れを避けることである。薬物療法の目標は次の3つである。

1. 躁病エピソードmanic episode 躁病エピソード（manic episode）manic episode（躁病エピソード） の治療
2. 抑うつエピソードdepressive episode 抑うつエピソード（depressive episode）depressive episode（抑うつエピソード） の治療
3. 維持療法（再発予防）

気分安定薬と非定型抗精神病薬：用量と単剤療法での有効性

ハンガリーの指針による、通常の1日治療量と単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） での有効性である（＋＝中等度の効果、＋＋＝顕著な効果、？＝効果の証明が不十分。−は定義が示されていないが、有効性が示されていないことを表すとみられる）。

💡 表を縦に読むと、薬の「得意な方向」が見える。 リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・バルプロ酸・クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） は3方向すべてに効く。ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は抑うつと予防に強く、躁病には効かない（「下から支える」薬）。アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）・リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・ジプラシドンziprasidone ジプラシドン（ziprasidone）ziprasidone（ジプラシドン） は躁病には強いが、抑うつへの効果ははっきりしない（「上から抑える」薬）。

病相別の薬の選び方

• ⚠️ SSRIは気分安定薬 Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers） Mood stabilizers（気分安定薬） と併用する場合に限って使える。双極性うつ病bipolar depression 双極性うつ病（bipolar depression）bipolar depression（双極性うつ病） に抗うつ薬の単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） は勧められない。
• リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） は躁病エピソード manic episode 躁病エピソード（manic episode） manic episode（躁病エピソード） に、ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は抑うつエピソード depressive episode 抑うつエピソード（depressive episode） depressive episode（抑うつエピソード） により有効である。リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） には自殺予防の効果があると考えられる。
• ⚠️ ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） は少しずつ増量する（生命を脅かす皮疹の危険）。
• 抗うつ薬は双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） の長期（予防）治療ではごく限られた役割しかもたない。気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） と併用しても軽躁 hypomania軽躁（hypomania） hypomania（軽躁）・躁の危険を上げる。抗うつ薬の使用中に「再発」が起きたら、抗うつ薬を中止する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar disorder'>双極性障害</span>"] --> B{"現在の病相"}
  B -->|"躁病"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lithium'>リチウム</span>・バルプロ酸<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical antipsychotics'>非定型抗精神病薬</span><br>必要なら併用"]
  C --> C2{"無効?"}
  C2 -->|"はい"| C3["カルバマゼピン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haloperidol'>ハロペリドール</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electroconvulsive therapy (ECT)'>電気けいれん療法</span>"]
  B -->|"抑うつ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lithium'>リチウム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamotrigine'>ラモトリギン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='quetiapine'>クエチアピン</span>"]
  D --> D2["併用：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mood stabilizers'>気分安定薬</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective serotonin reuptake inhibitor'>SSRI</span><br>抗うつ薬の単剤は使わない"]
  C --> E["維持療法<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lithium'>リチウム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamotrigine'>ラモトリギン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quetiapine'>クエチアピン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='long-acting (depot)'>持効性</span>注射抗精神病薬"]
  C3 --> E
  D --> E
  D2 --> E
  E --> F{"抗うつ薬の使用中に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='switch to mania (manic switch)'>躁転</span>・病相の悪化?"}
  F -->|"はい"| G["抗うつ薬を中止"]

現行指針（CANMAT/ISBD 2018年版）との対比

薬の顔ぶれはほぼ同じだが、現行指針は安全性を加味して推奨の段階を細かく分けている。ジバルプロエクスはバルプロ酸の製剤である。

表の違いを押さえる。

• バルプロ酸の抑うつへの効果：ハンガリーの表では「＋＋」だが、CANMATでは単剤は第二選択にとどまる。
• 気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） ＋SSRI：伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な整理では抑うつエピソード depressive episode 抑うつエピソード（depressive episode） depressive episode（抑うつエピソード） の併用療法の一つだが、CANMATは効果が小さいことを重く見て、以前の第一選択から第二選択に下げた⁴。
• オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）：躁病への効果は強いが、代謝系の副作用のため現行指針では躁病でも維持療法でも第二選択である。抑うつにはフルオキセチン fluoxetine フルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン） との配合で用いる。
• 持効性long-acting (depot) 持効性（long-acting (depot)）long-acting (depot)（持効性） 注射抗精神病薬：伝統的 Traditional 伝統的（Traditional） Traditional（伝統的） な例はリスペリドン risperidone リスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン） だが、CANMATで第一選択に入るのはアリピプラゾール aripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole） aripiprazole（アリピプラゾール） 月1回注射で、持効性long-acting (depot) 持効性（long-acting (depot)）long-acting (depot)（持効性） 注射リスペリドン risperidone リスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン） は第二選択である。

⚠️ CANMATは、ジバルプロエクスとカルバマゼピンを妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では慎重に使うよう注記している⁴。妊娠を考える女性への気分安定薬 Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers） Mood stabilizers（気分安定薬） の選び方、バルプロ酸の妊娠予防プログラム、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） の妊娠中の用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） は妊娠中の双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） とてんかんにまとめた。

💡 リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） の抗自殺効果。 CANMATも、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） （より弱く抗てんかん薬 Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬））が自殺企図 suicide attempt 自殺企図（suicide attempt） suicide attempt（自殺企図） と自殺死の予防に寄与しうるとしている⁴。一方でリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） は治療域が狭く、過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） で致死的になりうるので、処方量とリチウム中毒lithium toxicityリチウム中毒（lithium toxicity）lithium toxicity（リチウム中毒）の徴候に注意する。

⚠️ ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） の重い皮疹（Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndromeStevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群）・中毒性表皮壊死症toxic epidermal necrolysis, TEN中毒性表皮壊死症（toxic epidermal necrolysis, TEN）toxic epidermal necrolysis, TEN（中毒性表皮壊死症））は、推奨を超える初回量・速すぎる増量・バルプロ酸との併用（バルプロ酸がラモトリギン lamotrigine ラモトリギン（lamotrigine） lamotrigine（ラモトリギン） のグルクロン酸抱合 glucuronidation グルクロン酸抱合（glucuronidation） glucuronidation（グルクロン酸抱合） を阻害して濃度を上げる）で起こりやすい。バルプロ酸を併用するときは、開始量・増量幅・目標量をいずれも低く設定する。皮疹の見分け方は薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）を参照。

薬以外の治療

• 心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） （心理教育psychoeducation 心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育） を含む）
• 薬を使わない生物学的治療：部分断眠 sleep deprivation断眠（sleep deprivation） sleep deprivation（断眠）、光療法light therapy / phototherapy光療法（light therapy / phototherapy）light therapy / phototherapy（光療法）
• 全身麻酔と筋弛緩下で行う電気けいれん療法 electroconvulsive therapy (ECT) 電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)） electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法） （とくに薬物療法抵抗性の例や昏迷 stupor 昏迷（stupor） stupor（昏迷） の症状がある例で必要になる）

各治療の詳細は気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） の急性期・長期治療とその他の生物学的治療を参照。

まとめ

• 気分障害mood disorder 気分障害（mood disorder）mood disorder（気分障害） は、躁病・軽躁病hypomania 軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病） の既往の有無で単極性うつ病 unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression） unipolar depression（単極性うつ病） と双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） （I型は躁病、II型は軽躁病 hypomania軽躁病（hypomania） hypomania（軽躁病））に分かれる。単極性unipolar 単極性（unipolar）unipolar（単極性） と診断する前に、悲嘆grief 悲嘆（grief）grief（悲嘆） 反応・甲状腺機能低下症・物質使用を除外する。
• 大うつ病major depressive disorder 大うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（大うつ病） は60%超で再発・慢性化し、未治療では就労不能・物質使用・心血管死亡cardiovascular death心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡）・自殺が増える。
• 軽症は心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） が主体（NICEもCANMATも同じ方向）、中等症〜重症は心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） ＋抗うつ薬で、第一選択は一般にSSRI。
• 三環系は再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） に加えてH1・M1・α1を遮断し、鎮静・体重増加・抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） 時の心毒性が問題。クロミプラミンclomipramine クロミプラミン（clomipramine）clomipramine（クロミプラミン） はセロトニン選択的、マプロチリンはノルアドレナリン選択的、ミアンセリンmianserin ミアンセリン（mianserin）mianserin（ミアンセリン） はα2遮断が主体。
• SSRIのCYP阻害：フルオキセチン fluoxetineフルオキセチン（fluoxetine） fluoxetine（フルオキセチン）・パロキセチンparoxetine パロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） はCYP2D6、フルボキサミンfluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン） はCYP1A2。シタロプラムCitalopramシタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム）・エスシタロプラムescitalopram エスシタロプラム（escitalopram）escitalopram（エスシタロプラム） は影響が小さいが、シタロプラムCitalopram シタロプラム（Citalopram）Citalopram（シタロプラム） はQTc延長に注意。
• SSRI・SNRIは治療初期の吐き気、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、出血（頭蓋内・消化管・分娩後）、SNRIは血圧上昇 elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure） elevated blood pressure（血圧上昇） と抗コリン様作用。パロキセチンparoxetine パロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） は先天性心奇形 cardiac defects心奇形（cardiac defects） cardiac defects（心奇形）。アゴメラチンagomelatine アゴメラチン（agomelatine）agomelatine（アゴメラチン） は肝機能を監視し肝疾患で禁忌。トラゾドンtrazodone トラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン） は持続勃起症 priapism持続勃起症（priapism） priapism（持続勃起症）。
• セロトニン症候群serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群） は急な増量で数時間〜数日に起こり、高体温hyperthermia高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温）・高血圧・下痢・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・けいれん・昏睡。治療は中止・支持療法・冷却・シプロヘプタジンcyproheptadine シプロヘプタジン（cyproheptadine）cyproheptadine（シプロヘプタジン） で、ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） の効果は証明されていない。MAO阻害薬・リネゾリド・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）・トリプタンとの併用に注意。
• 抗うつ薬に反応しなければ、低用量の非定型抗精神病薬 atypical antipsychotics 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics） atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬） による増強（現行ではアリピプラゾール aripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole） aripiprazole（アリピプラゾール）・ブレクスピプラゾールが第一選択）やエスケタミン esketamine エスケタミン（esketamine） esketamine（エスケタミン） 点鼻（投与後2時間の監視、血圧は約40分で頂点）を考える。
• 双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の目的は気分の安定。躁病はリチウム lithiumリチウム（lithium） lithium（リチウム）・バルプロ酸・非定型抗精神病薬atypical antipsychotics非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics）atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬）、抑うつはリチウム lithiumリチウム（lithium） lithium（リチウム）・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）、維持はリチウム lithiumリチウム（lithium） lithium（リチウム）・ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）・クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）。抗うつ薬の単剤は使わず、使用中に躁転 switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)） switch to mania (manic switch)（躁転） したら中止する。ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） はゆっくり増量する。