イミプラミン

🧠 全体像：イミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）は史上初めて合成された三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）（TCA）であり、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）と並ぶ「なんでも屋」的な非選択性を持つ。現在のうつ病治療ではSSRIに主役を譲って久しいが、小児の夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）（遺尿症enuresis遺尿症（enuresis）enuresis（遺尿症））治療薬という独自のニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）で生き残っている。この用途を支えるのは抗うつ効果とは別の3つの末梢作用——抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）による排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）弛緩、NET阻害でノルアドレナリンが増えることによる膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）・尿道のα1刺激（＝出口抵抗の上昇）、腎尿細管での抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿）作用——の組み合わせで、同じ機序が成人の切迫性・混合性尿失禁mixed urinary incontinence混合性尿失禁（mixed urinary incontinence）mixed urinary incontinence（混合性尿失禁）にも応用されるが、標準治療ではなく他が無効な場合の選択肢にとどまる。

薬効群の中での位置づけ

⭐ イミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）は肝臓で活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）デシプラミン（NET選択的な二級アミンsecondary amine二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン））に脱メチル化demethylation脱メチル化（demethylation）demethylation（脱メチル化）される。 アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）が代謝されてノルトリプチリンnortryptilinノルトリプチリン（nortryptilin）nortryptilin（ノルトリプチリン）になる関係と同型で、「三級アミンtertiary amine三級アミン（tertiary amine）tertiary amine（三級アミン）の親薬＋より選択的な二級アミンsecondary amine二級アミン（secondary amine）secondary amine（二級アミン）代謝物」というTCAに共通するパターンの一例である。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imipramine'>イミプラミン</span>"] --> A1["SERT・NETを阻害（中枢）"] --> B["抗うつ効果"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic receptor'>ムスカリン受容体</span>遮断（末梢・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic effects'>抗コリン作用</span>）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>の不<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voluntary contraction'>随意収縮</span>を抑制"]
    A1 --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder neck'>膀胱頸部</span>・尿道でノルアドレナリンが増え<br>α1受容体が間接的に刺激される"] --> F["尿道閉鎖圧が上昇し尿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continence (continent)'>禁制</span>が保たれやすくなる"]
    A --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>でのα作動性の再吸収亢進"] --> H["夜間尿量が減少する"]
    D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal enuresis'>夜尿症</span>・切迫性/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed urinary incontinence'>混合性尿失禁</span>の症状が軽減"]
    F --> I
    H --> I

💡 「一つの薬が3つの経路で同時に効く」ことが夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）治療薬としての特徴。 排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）を緩め（抗コリン）、尿道の締まりを強め（NET阻害によるα1刺激）、夜間尿量そのものを減らす（抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿））という3方向の作用が重なるため、単一機序の薬より夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）に効きやすいとされる。⚠️ ただしイミプラミンimipramineイミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン）自身はα1受容体に対しては遮断薬である。 出口抵抗が上がるのは受容体を直接叩くからではなく、NET阻害で神経終末のノルアドレナリンが増えるためで、直接のα1遮断作用のほうは起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）という副作用として表に出る。「α1刺激薬」と誤って覚えると、この副作用が説明できなくなる。ただしこの多面性pleiotropy多面性（pleiotropy）pleiotropy（多面性）は裏を返せば副作用の多さでもあり、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時の心毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）はアミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など他のTCAと共通する。

適応

用法・用量

うつ病：日本では1日25〜75mgから開始し、1日200mgまで段階的に増量する²。夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）：日本では幼児1日25mg、学童1日25〜50mgを1〜2回経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）する²。米国添付文書は小児で1日2.5 mg/kgを超えないことを求め、この倍量ではECG変化が報告されている³。NICEガイドラインは低用量から開始し2週おきに年齢相応の最大用量まで漸増し、治療期間は3か月を上限に漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）中止、再開前には3か月ごとの医療者による評価を求める¹。実際の用量は年齢・体重・心機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌（日本）：閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）（抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）による眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇））、本剤またはTCAへの過敏症、心筋梗塞回復初期、尿閉、MAO阻害剤inhibitor阻害剤（inhibitor）inhibitor（阻害剤）投与中または中止後2週間以内、QT延長症候群long QT syndromeQT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）²
• 禁忌（米国）：MAO阻害薬との併用、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）³
• ⚠️ 小児の夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）治療は「専門施設限定」という位置づけ。 NICEガイドラインは、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時の重篤な不整脈・致死リスクを理由に、心疾患の家族歴・既往がある小児には禁忌とし、それ以外の小児でも夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）治療の専門知識を持つ医療者による綿密なフォローを要求する¹
• ⚠️ 枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）（自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動）：抗うつ薬に共通する枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）が1本置かれており、小児・青年・若年成人（24歳以下）で自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動のリスクがプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）より増加する。25歳以上ではこの増加は示されず、65歳以上ではむしろ低下する。開始後数週間と用量変更時は特に注意深く観察する³
• 抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）による尿閉のリスクがあり、皮肉にも夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）・切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）の治療に使う同じ薬が、前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）など出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）のある患者ではかえって尿閉を悪化させうる

副作用

まとめ

• 史上初のTCAで、SERT・NET阻害に加え抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）・α1刺激という末梢作用を併せ持つ非選択的な薬。肝臓で活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）デシプラミン（NET選択的）に代謝される。
• うつ病治療では第一選択ではないが、抗コリン（排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）弛緩）・NET阻害による間接的なα1刺激（尿道閉鎖圧↑）・抗利尿antidiuresis抗利尿（antidiuresis）antidiuresis（抗利尿）（夜間尿量↓）という3方向の作用により、小児の夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）治療薬という独自のニッチnicheニッチ（niche）niche（ニッチ）を持つ。日本の添付文書は遺尿症enuresis遺尿症（enuresis）enuresis（遺尿症）を効能・効果に明記する²。
• 夜尿症nocturnal enuresis夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症）治療はアラーム療法・デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）無効例に限り、専門施設での使用にとどまる。心疾患の家族歴・既往がある小児には禁忌で、3か月ごとの再評価を要する¹。
• 成人の切迫性・混合性尿失禁mixed urinary incontinence混合性尿失禁（mixed urinary incontinence）mixed urinary incontinence（混合性尿失禁）にも同じ機序で使われることがあるが、標準的な第一選択ではない。
• 閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・心筋梗塞回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）・MAO阻害薬併用は禁忌。抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）による尿閉のリスクがあり、前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）など出口閉塞outlet obstruction出口閉塞（outlet obstruction）outlet obstruction（出口閉塞）がある患者ではかえって症状を悪化させうる。
• 過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）時の心伝導障害cardiac conduction disturbance心伝導障害（cardiac conduction disturbance）cardiac conduction disturbance（心伝導障害）・致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）のリスクは他のTCA（アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など）と共通する。
• 枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）は抗うつ薬共通の自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動（小児・青年・若年成人）1本³。