夜尿症

🧠 全体像：夜尿症 nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿症） は5歳以上の小児が睡眠中に間欠的な尿失禁を繰り返す状態で、本人の怠慢や意思の問題ではない。診療の分岐は「どの薬を出すか」ではなく、単一症候性か非単一症候性か・一次性か二次性かを見極め、便秘・睡眠時無呼吸などの併存症を先に治療することにある。積極的治療は6歳から。第一選択は夜尿 nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿） アラームとデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） の2つで、どちらを先に使うかは排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） （夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） があるか、最大排尿量が小さいか）か家族の希望で決め、片方が無効ならもう一方へ、単独でどちらも無効なら併用へ進む。抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） が第二選択、イミプラミンimipramine イミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン） が専門医の扱う第三選択という3段の階段 stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段）として覚える。

分類

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は年齢とともに自然に低下するが、家族歴、覚醒閾値arousal threshold 覚醒閾値（arousal threshold）arousal threshold（覚醒閾値） の高さ、夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）、膀胱容量bladder capacity膀胱容量（bladder capacity）bladder capacity（膀胱容量）、排尿・排便機能defecatory function 排便機能（defecatory function）defecatory function（排便機能） が関与する。二次性夜尿症secondary enuresis 二次性夜尿症（secondary enuresis）secondary enuresis（二次性夜尿症） では、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） だけでなく糖尿病、尿路感染症、便秘、閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）などの新規発症を再評価する。ICCSが挙げる最も重要な併存症は、精神疾患（ADHDなど）・便秘・尿路感染症・いびきや睡眠時無呼吸である¹。

評価

夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） 頻度、日中症状、飲水・排尿習慣、便通、いびき・無呼吸、発達・心理社会的変化、家族歴を確認し、排尿・夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） 日誌を用いる。警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） （多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）・多尿・体重減少、連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） 失禁、尿線urinary stream 尿線（urinary stream）urinary stream（尿線） 異常、反復尿路感染症、いびき・無呼吸）があれば、それぞれ糖尿病・尿路奇形urinary tract malformation尿路奇形（urinary tract malformation）urinary tract malformation（尿路奇形）/神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）・睡眠時無呼吸などを検索する。典型的な一次性単一症候性夜尿症 nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿症） では画像・血液検査は不要である¹。

flowchart TD
    A["5歳以上の反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal enuresis'>夜尿</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>・日中症状・便秘を確認"]
    B --> C["日中症状あり"]
    C --> D["非単一症候性として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿機能障害</span>を先に評価"]
    B --> E["便秘あり"]
    E --> F["便秘治療を先行"]
    B --> G["単一症候性・一次性"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lifestyle advice'>生活指導</span>（飲水・排尿習慣、罰を与えない）"]
    H --> I["第一選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal enuresis'>夜尿</span>アラームまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmopressin'>デスモプレシン</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>の所見または家族の希望で選ぶ）"]
    I --> J["無効ならもう一方へ切り替え"]
    J --> K["どちらも単独で無効なら2つを併用"]
    K --> L["第二選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergics'>抗コリン薬</span><br>（便秘・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>を除外してから）"]
    L --> M["第三選択：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imipramine'>イミプラミン</span><br>（専門医。心毒性のスクリーニングを先に）"]

治療

積極的治療は6歳から推奨される。まず病態と自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） を説明し、日中は十分に飲水、就寝前は過量摂取 overdose 過量摂取（overdose） overdose（過量摂取） を避け、日中の定時排尿 timed voiding 定時排尿（timed voiding） timed voiding（定時排尿） と就寝前排尿、便秘治療を行う。夜間に繰り返し起こすだけの方法や罰は勧めない¹。

第一選択をどちらから始めるか

単一症候性夜尿症 nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿症） の第一選択は夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） アラームとデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）の2つで、どちらもエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） はIaである。ICCSは、どちらから始めるかの決め方を2通り示している¹。

• 戦略A（予後因子で決める）：排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） で夜間尿量 nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume） nocturnal urine volume（夜間尿量） と昼間の1回排尿量を測る。夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）があり昼間の排尿量が正常ならデスモプレシン desmopressinデスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）、夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） が正常で最大排尿量が低ければアラームを選ぶ。夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） と最大排尿量の低下（推定膀胱容量 bladder capacity 膀胱容量（bladder capacity） bladder capacity（膀胱容量） の65〜70%未満）が両方あれば、初めから併用を検討してよい。
• 戦略B（家族が選ぶ）：両者の長所 Strengths長所（Strengths） Strengths（長所）・短所を説明したうえで家族に選んでもらう。アラームへの動機づけ motivation 動機づけ（motivation） motivation（動機づけ） が高い家族はアラームを選ぶ。

💡 どちらの戦略でも、先に選んだほうで乾かなければもう一方を提供し、単独でどちらも無効なら2つを併用する¹。日本のガイドラインの診療アルゴリズムも「生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導） → デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） またはアラーム療法 alarm therapy アラーム療法（alarm therapy） alarm therapy（アラーム療法） （切り替え可）→ 両者の併用 → 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） または三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） の併用 → 併存症の精査目的に専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） へ相談」という同じ順序を採る²。

治療の段階

⭐ アラームとデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） の使い分けは「速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） vs 持続性」で覚える。 治療中の改善（14夜連続乾燥の達成）では両者に大差ない可能性があるが、治療終了後も効果を維持できる割合はアラームの方が高い可能性があり、有害事象もアラームの方が少ない可能性が高い³⁴。

⚠️ イミプラミンimipramine イミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン） は第三選択であって、第一選択の薬物療法ではない。 ICCSは、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）・夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） アラーム・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） がいずれも無効または禁忌であった場合に専門医が用いる第三選択と位置づけ、治療抵抗性の夜尿 nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿） 児の30〜50%に効果が期待でき、デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） を加えるとその割合は上がるとする。用量は25〜50 mgで、大きいほうの用量は9歳を超える小児または低用量が無効で副作用が無い場合に用い、就寝の約1時間前に投与する。効果判定は1か月後に行い、奏効(treatment) response 奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効） しても耐性が生じやすいので3か月ごとに2週間の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）を挟むことが一案として挙げられる（個別化が要る）。中止時は半量にして1〜2週間続けてから止める。臨床で最も多く問題になる副作用は気分の変動と悪心である¹。NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）も「三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） を第一選択に用いない」「三環系を使うならイミプラミン imipramineイミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン）」「他の全治療に反応せず、夜尿症nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症） の管理に精通した医療者の評価を受けた小児で検討する」と3段の推奨に分け、初回コースは3か月・反復コースでは3か月ごとの医学的再評価・中止時は漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） とし、あわせて3か月のコース後には3人に2人以上が再発することを家族に伝えるよう求めている⁵。日本のガイドラインもCQ8で「デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン），アラーム療法alarm therapyアラーム療法（alarm therapy）alarm therapy（アラーム療法），その両者による併用療法で効果が得られない場合には，三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） を提案する．」（推奨グレード2A）としている²。

⚠️ 心毒性のスクリーニングは資料ごとに書き方が違うので、どの枠で診ているかを意識する。 NICEは早期の心臓死 cardiac death 心臓死（cardiac death） cardiac death（心臓死） の家族歴がある小児と心疾患を示す所見がある小児で三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） を禁忌とする⁵。ICCSは、本人に原因不明の失神unexplained syncope原因不明の失神（unexplained syncope）unexplained syncope（原因不明の失神）・動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の既往があるか突然心臓死sudden cardiac death (SCD) 突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死） の家族歴があれば長時間心電図で評価するまで投与してはならないとし（不安定な不整脈＝QT延長症候群のある小児では致死的反応が起こりうる）、家族に錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を施錠保管させることも求める¹。日本のガイドラインは、開始前に動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）・失神の既往と不整脈・突然死の家族歴family history of sudden cardiac death 突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴） を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） し、気になる所見があれば心電図でQT延長が無いことを確認するとしている²。

⚠️ 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） とイミプラミン imipramine イミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン） の併用は、資料によって扱いが正反対である。 NICEは「抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） とイミプラミン imipramine イミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン） の併用を行わない」と明記する⁵。一方、日本のガイドラインは併用療法が無効だった段階で抗コリン薬 anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬）または三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） の併用を置き²、ICCSも治療抵抗例では専門医の判断でデスモプレシン desmopressinデスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン）・アラーム・抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）・ミラベグロンmirabegronミラベグロン（mirabegron）mirabegron（ミラベグロン）・抗うつ薬を組み合わせる個別化治療 personalized treatment 個別化治療（personalized treatment） personalized treatment（個別化治療） がありうるとする¹。

反応不十分なら、診断の見直し、服薬・アラームの実施状況、便秘、睡眠時無呼吸、日中症状を再評価し、小児泌尿器科・腎臓科へ紹介する。ICCSは治療抵抗例に夜間尿量nocturnal urine volume 夜間尿量（nocturnal urine volume）nocturnal urine volume（夜間尿量） を含む排尿日誌 bladder diary排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌）と、尿流測定uroflowmetry尿流測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流測定）・残尿測定post-void residual measurement 残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定） による非侵襲的な尿流動態評価を求める（病的な尿流曲線や反復して残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） があれば、解剖学的閉塞や神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）の除外が要り、抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） は禁忌になる）一方で、治療抵抗であること自体は血液検査・画像・侵襲的尿流動態検査 urodynamics 尿流動態検査（urodynamics） urodynamics（尿流動態検査） の適応にはならないとする。第一選択が効かなかった小児でも、病態の重みは年月で変わるので2年ほどの間隔をおいてアラームを試み直すのは理にかなっている。それでも乾かない場合には、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）・レボキセチンreboxetineレボキセチン（reboxetine）reboxetine（レボキセチン）といったイミプラミン imipramine イミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン） 以外の選択肢（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） Ib）、末梢電気刺激、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） へのボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注入（エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） IV）が専門医の裁量として挙げられている¹。

鑑別

まとめ

• 夜尿症nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿症） は一次性/二次性、単一症候性/非単一症候性で分類し、二次性では新規の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因を再評価する。
• 積極的治療は6歳から。治療は生活指導 lifestyle advice 生活指導（lifestyle advice） lifestyle advice（生活指導） から始め、第一選択は夜尿 nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿） アラームとデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） の2つ（どちらもエビデンスレベル level of evidence エビデンスレベル（level of evidence） level of evidence（エビデンスレベル） Ia）である。夜尿nocturnal enuresis 夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿） アラームが長期治癒を目指す治療、デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） が必要な場面での薬物療法という役割分担があり、先に選んだほうが無効ならもう一方へ、単独でどちらも無効なら併用へ進む。
• アラームは6週間で進歩が無ければ中止し、進歩があれば14夜連続の乾燥まで続ける。デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は無効なら1〜2週間で見切りをつけ、水中毒water intoxication 水中毒（water intoxication）water intoxication（水中毒） を避けるため夕方以降の飲水を制限する。
• 第二選択は抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） で、開始前に便秘と残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を除外・治療する（残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） があれば禁忌）。⚠️ 日本では夜尿症 nocturnal enuresis 夜尿症（nocturnal enuresis） nocturnal enuresis（夜尿症） に対する抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の保険適用が無く、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） にはある。
• ⚠️ イミプラミンimipramine イミプラミン（imipramine）imipramine（イミプラミン） は第三選択で、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）・アラーム・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） がいずれも無効または禁忌だった例に専門医が使う。 治療抵抗例の30〜50%に効き、25〜50 mgを就寝1時間前、1か月で効果判定、耐性を避けるため3か月ごとに2週間の休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）、中止は半量を1〜2週間。心毒性のスクリーニング（失神・動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） の既往、突然心臓死sudden cardiac death (SCD) 突然心臓死（sudden cardiac death (SCD)）sudden cardiac death (SCD)（突然心臓死） の家族歴、心電図）を先に行う。
• ⚠️ 抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） とイミプラミン imipramine イミプラミン（imipramine） imipramine（イミプラミン） の併用の可否は資料で割れている（NICEは併用しない、日本のガイドラインとICCSは選択肢として置く）。
• 便秘・睡眠時無呼吸などの併存症治療を優先し、罰や叱責を避ける。