アトモキセチン

🧠 全体像：アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）は「抗うつ薬」に分類されているが、実際の使いどころはADHDの非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬）という一点に尽きる。メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）やアンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）のような刺激薬（スケジュールII、乱用リスクあり）が使いにくい患者──物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）の既往、チックticチック（tic）tic（チック）、刺激薬への忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）不良──に対する代替として存在する。選択的にNETだけを阻害するため即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）はなく、効果発現に数週間かかる点が刺激薬との最大の違い。

薬効群の中での位置づけ

モノアミン再取り込み阻害薬monoamine reuptake inhibitorsモノアミン再取り込み阻害薬（monoamine reuptake inhibitors）monoamine reuptake inhibitors（モノアミン再取り込み阻害薬）のうち、NEのみを標的にするのがNRI（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)）noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬））で、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）とレボキセチンreboxetineレボキセチン（reboxetine）reboxetine（レボキセチン）の2剤がこれにあたる。

⭐ ADHD治療薬全体の中では「非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬）」という立ち位置が要点。 第一選択はメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）・アンフェタミン誘導体amfetamin derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamin derivatives）amfetamin derivatives（アンフェタミン誘導体）などの刺激薬（即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）・乱用リスクあり）で、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）は効果発現が遅い代わりに乱用性がなく、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）の既往やチック障害tic disorderチック障害（tic disorder）tic disorder（チック障害）を合併する患者で選ばれやすい。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atomoxetine'>アトモキセチン</span>がNETを選択的に阻害"] --> B["シナプスNE濃度上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>が乏しくNETがDAも回収するため<br>NE・DA両方のシグナルが増強"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>実行機能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attentional control'>注意制御</span>が改善"]
    B --> E["末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の亢進"]
    E --> F["血圧・心拍数上昇、口渇、食欲低下"]

💡 前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）だけ「NE阻害でDAも増える」特殊な地域。 前頭前野Prefrontal cortex前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野）にはDATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）が乏しく、NETが細胞外のドパミンも一緒に取り込んでいるため、NET阻害はNEだけでなくDA伝達も間接的に増強する。これが刺激薬（DATdirect antiglobulin testDAT（direct antiglobulin test）direct antiglobulin test（DAT）直接阻害）に頼らずADHD症状を改善できる根拠になっている。

薬物動態

⭐ CYP2D6の遺伝的多型genetic polymorphism遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型）が臨床的に効いてくる代表例。 CYP2D6欠損者では血中濃度が数倍に上昇し副作用が出やすいため、通常量から開始し忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）を見ながら調整する。同じ理由で、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）などの強力なCYP2D6阻害薬と併用すると曝露量drug exposure曝露量（drug exposure）drug exposure（曝露量）が大きく増加する。

適応

用法・用量

体重70 kg未満の小児・青年：1日0.5 mg/kgから開始し、目標用量約1.2 mg/kg/日（最大1.4 mg/kgまたは100 mgの低い方）まで漸増する。体重70 kg以上・成人：1日40 mgから開始し、目標用量80〜100 mg/日まで漸増する。1日1回または朝夕2回に分けて投与する。実際の用量は年齢・体重・CYP2D6代謝能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）（NE再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害）でカテコールアミン作用が増強し、高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）の危険）
• 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用・中止後2週間以内（高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ）のリスク）
• ⚠️ 小児・青年での自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）のリスク増加（FDA black box warning）。開始後は気分・行動の変化を注意深く観察する
• 重度の心血管疾患、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）では慎重投与。投与前後で血圧・心拍数を確認する
• まれに重篤な肝障害が報告されており、黄疸・肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）を示唆する症状が出た場合は中止する

副作用

まとめ

• ADHD治療に用いる選択的NRI（非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬））。分類上は抗うつ薬だが実際の適応はADHDに限られる。
• 刺激薬と異なり乱用性がなく、効果発現に数週間かかる。物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）の既往やチック障害tic disorderチック障害（tic disorder）tic disorder（チック障害）を持つ患者で選ばれやすい。
• 主にCYP2D6で代謝され、遺伝的多型genetic polymorphism遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型）・強力なCYP2D6阻害薬（パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）など）の併用で曝露量drug exposure曝露量（drug exposure）drug exposure（曝露量）が大きく変動する。
• 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）では禁忌（高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））。MAO阻害薬との併用も禁忌。
• 小児・青年での自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）のリスク増加が知られ、開始後の観察が重要。
• まれに重篤な肝障害を起こしうる。