アトモキセチン

🧠 全体像：アトモキセチン atomoxetine アトモキセチン（atomoxetine） atomoxetine（アトモキセチン） は「抗うつ薬」に分類されているが、実際の使いどころはADHDの非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬）という一点に尽きる¹²。メチルフェニデートmethylphenidate メチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート） やアンフェタミン誘導体 amfetamine derivatives アンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives） amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体） のような刺激薬（スケジュールII、乱用リスクあり）が使いにくい患者──物質使用障害 substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder） substance use disorder（物質使用障害） の既往、チックticチック（tic）tic（チック）、刺激薬への忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） 不良──に対する代替として存在する。選択的にNETだけを阻害するため即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） はなく、効果発現に数週間かかる点が刺激薬との最大の違い。

薬効群の中での位置づけ

モノアミン再取り込み阻害薬monoamine reuptake inhibitors モノアミン再取り込み阻害薬（monoamine reuptake inhibitors）monoamine reuptake inhibitors（モノアミン再取り込み阻害薬） のうち、NEのみを標的にするのがNRI（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)）noradrenaline reuptake inhibitor (NRI)（ノルアドレナリン再取り込み阻害薬））で、アトモキセチンatomoxetine アトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン） とレボキセチンreboxetineレボキセチン（reboxetine）reboxetine（レボキセチン）の2剤がこれにあたる。

⭐ ADHD治療薬全体の中では「非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬）」という立ち位置が要点。 第一選択はメチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）・アンフェタミン誘導体amfetamine derivativesアンフェタミン誘導体（amfetamine derivatives）amfetamine derivatives（アンフェタミン誘導体）などの刺激薬（即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）・乱用リスクあり）で、アトモキセチンatomoxetine アトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン） は効果発現が遅い代わりに乱用性がなく、物質使用障害substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害） の既往やチック障害 tic disorder チック障害（tic disorder） tic disorder（チック障害） を合併する患者で選ばれやすい。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atomoxetine'>アトモキセチン</span>がNETを選択的に阻害"] --> B["シナプスNE濃度上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>ではDATが乏しくNETがDAも回収するため<br>NE・DA両方のシグナルが増強"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Prefrontal cortex'>前頭前野</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>実行機能</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='attentional control'>注意制御</span>が改善"]
    B --> E["末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic nervous system'>交感神経系</span>の亢進"]
    E --> F["血圧・心拍数上昇、口渇、食欲低下"]

💡 前頭前野Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野） だけ「NE阻害でDAも増える」特殊な地域。 前頭前野Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野） にはDATが乏しく、NETが細胞外のドパミンも一緒に取り込んでいるため、NET阻害はNEだけでなくDA伝達も間接的に増強する。これが刺激薬（DAT直接阻害）に頼らずADHD症状を改善できる根拠になっている。

薬物動態

⭐ CYP2D6の遺伝的多型 genetic polymorphism 遺伝的多型（genetic polymorphism） genetic polymorphism（遺伝的多型） が臨床的に効いてくる代表例。 CYP2D6欠損者では血中濃度が数倍に上昇し副作用が出やすいため、通常量から開始し忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を見ながら調整する。同じ理由で、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）などの強力なCYP2D6阻害薬 CYP2D6 inhibitor CYP2D6阻害薬（CYP2D6 inhibitor） CYP2D6 inhibitor（CYP2D6阻害薬） と併用すると曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） が大きく増加する。

適応

⚠️ 日本のストラテラの効能は「注意欠陥/多動性hyperactivity 多動性（hyperactivity）hyperactivity（多動性） 障害（AD/HD）」で、年齢による限定がなく18歳以上の用法がある（6歳未満の有効性・安全性は未確立）。劇薬powerful drug (Japanese regulatory class) 劇薬（powerful drug (Japanese regulatory class)）powerful drug (Japanese regulatory class)（劇薬） だが、コンサータ・ビバンセのような登録制の流通管理は課されていない⁴。国内で成人に使えるADHD治療薬の比較は成人のADHDを参照。

用法・用量

日本（ストラテラ）：18歳未満は1日0.5 mg/kgから開始して0.8 mg/kg、1.2 mg/kgへと増量し（1週間以上の間隔）、1日1.2〜1.8 mg/kgで維持する。1日2回に分けて投与し、1日量は1.8 mg/kgまたは120 mgの少ない方を超えない。18歳以上は1日40 mgから開始して80 mgまで増量し（1週間以上）、1日80〜120 mgで維持する。80 mgを超える増量は2週間以上あけ、1日1回または2回に分け、120 mgを超えない⁴。CYP2D6阻害薬CYP2D6 inhibitor CYP2D6阻害薬（CYP2D6 inhibitor）CYP2D6 inhibitor（CYP2D6阻害薬） の併用中・CYP2D6の活性が遺伝的に欠損している人では血中濃度が上がるので忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を確かめながら増量し、中等度Child-Pugh B 中等度（Child-Pugh B）Child-Pugh B（中等度） の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） では開始量・維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） を50%、重度（C）では25%に減量する⁴。

米国・欧州の目安：体重70 kg未満の小児・青年は1日0.5 mg/kgから開始し、目標約1.2 mg/kg/日（最大1.4 mg/kgまたは100 mgの低い方）まで漸増する。体重70 kg以上・成人は1日40 mgから開始し、目標80〜100 mg/日まで漸増する。1日1回または朝夕2回に分けて投与する。実際の用量は年齢・体重・CYP2D6代謝能で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）（NE再取り込み阻害 reuptake inhibition 再取り込み阻害（reuptake inhibition） reuptake inhibition（再取り込み阻害） でカテコールアミン作用が増強し、高血圧クリーゼhypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） の危険）¹³
• 禁忌：モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）などMAO阻害薬との併用・中止後2週間以内（高血圧クリーゼhypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） のリスク）。日本の電子添文はMAO阻害剤 monoamine oxidase inhibitor MAO阻害剤（monoamine oxidase inhibitor） monoamine oxidase inhibitor（MAO阻害剤） としてセレギリン selegilineセレギリン（selegiline） selegiline（セレギリン）・ラサギリンrasagilineラサギリン（rasagiline）rasagiline（ラサギリン）・サフィナミドsafinamide サフィナミド（safinamide）safinamide（サフィナミド） を挙げる⁴
• 日本の禁忌は5項目：成分への過敏症、MAO阻害剤monoamine oxidase inhibitor MAO阻害剤（monoamine oxidase inhibitor）monoamine oxidase inhibitor（MAO阻害剤） の投与中または中止後2週間以内、重篤な心血管障害、褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） またはパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） （既往を含む）、閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）⁴。重篤な心血管障害と閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） は日本でも米国でも禁忌であり、慎重投与にとどまらない
• ⚠️ 小児・青年での自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） のリスク増加（FDA black box warning）²。日本の電子添文は枠組みの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） ではなく重要な基本的注意（8.3）で、小児の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） や関連行動が認められたとして観察を求める⁴。開始後は気分・行動の変化を注意深く観察する
• 心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） の影響を見るため、投与前と投与中に血圧・心拍数を定期的に測る（日本の8.7）。心疾患の病歴や突然死・重篤な心疾患の家族歴から異常が示唆される患者では、開始前に心電図検査等で評価する⁴
• まれに重篤な肝障害が報告されており、黄疸・肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） を示唆する症状が出た場合は中止する

副作用

まとめ

• ADHD治療に用いる選択的NRI（非刺激薬non-stimulant非刺激薬（non-stimulant）non-stimulant（非刺激薬））。分類上は抗うつ薬だが実際の適応はADHDに限られる。
• 刺激薬と異なり乱用性がなく、効果発現に数週間かかる。物質使用障害substance use disorder 物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害） の既往やチック障害 tic disorder チック障害（tic disorder） tic disorder（チック障害） を持つ患者で選ばれやすい。
• 主にCYP2D6で代謝され、遺伝的多型genetic polymorphism遺伝的多型（genetic polymorphism）genetic polymorphism（遺伝的多型）・強力なCYP2D6阻害薬 CYP2D6 inhibitor CYP2D6阻害薬（CYP2D6 inhibitor） CYP2D6 inhibitor（CYP2D6阻害薬） （パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）・フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） など）の併用で曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） が大きく変動する。
• 褐色細胞腫pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫） では禁忌（高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））。MAO阻害薬との併用も禁忌。
• 小児・青年での自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） のリスク増加が知られ、開始後の観察が重要。
• まれに重篤な肝障害を起こしうる。