気分（感情）障害の急性期・長期治療

🧠 全体像：治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の最初の分岐は単極性うつ病 unipolar depression 単極性うつ病（unipolar depression） unipolar depression（単極性うつ病） か双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） かである。うつ病では重症度・希望に応じて心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） と抗うつ薬を選び、双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） では抗うつ薬単剤による躁転 switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)） switch to mania (manic switch)（躁転） を避け、抗躁薬antimanic agent抗躁薬（antimanic agent）antimanic agent（抗躁薬）・気分安定薬Mood stabilizers 気分安定薬（Mood stabilizers）Mood stabilizers（気分安定薬） を軸にする。どちらでも自殺リスクとセルフケア self-care セルフケア（self-care） self-care（セルフケア） 不能は最優先で扱う。

初期評価と緊急対応

flowchart TD
    A["抑うつ・躁・混合症状"] --> B["自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・食事水分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decision-making capacity'>判断能力</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosis'>精神病症状</span>を評価"]
    B --> C["切迫リスクまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-care'>セルフケア</span>不能"]
    C --> D["緊急精神科評価・必要なら入院"]
    B --> E["躁病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypomania'>軽躁病</span>の生涯歴を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unipolar depression'>単極性うつ病</span>として治療"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bipolar disorder'>双極性障害</span>として治療"]

大うつ病性障害

急性期

治療は重症度、既往反応、併存症、自殺リスク、妊娠可能性、本人の希望を共有して選ぶ。軽症では能動的経過観察 active monitoring能動的経過観察（active monitoring） active monitoring（能動的経過観察）、ガイド付きセルフヘルプguided self-helpガイド付きセルフヘルプ（guided self-help）guided self-help（ガイド付きセルフヘルプ）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） などが選択肢となる。中等症〜重症では心理療法 psychotherapy 心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法） と抗うつ薬の併用を検討する。

抗うつ薬は即効薬ではない。早期に副作用、自殺念慮suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（自殺念慮）、服薬状況を再評価し、十分な用量・期間で反応を判定する。急に中止せず、離脱症状withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） を防ぐため段階的に減量する。

日本うつ病学会ガイドラインでの位置づけ

日本うつ病学会の「うつ病診療ガイドライン2025」は、国内で承認された薬と用法・用量を前提に次のように整理している²。国内で使える抗うつ薬の効能と用量の表は精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） IIにあり、ここでは治療の流れだけを示す。

⚠️ 国内で「既存治療で十分な効果が認められない場合に限る」うつ病・うつ状態の効能を持つ抗精神病薬は、アリピプラゾールaripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール） （3mgから開始、15mgまで）とブレクスピプラゾール brexpiprazole ブレクスピプラゾール（brexpiprazole） brexpiprazole（ブレクスピプラゾール） （1mgから開始、2mgまで）である。いずれも抗うつ薬（ブレクスピプラゾールbrexpiprazole ブレクスピプラゾール（brexpiprazole）brexpiprazole（ブレクスピプラゾール） はSSRI・SNRI・ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン））と併用し、本剤単独での有効性は確認されていない。アカシジアakathisia アカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア） などを考えて投与量と期間を必要最小限にする³⁴。2剤以上の失敗後にリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） 増強を勧めない国内指針は、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） の国内の効能が「躁病および躁うつ病の躁状態 manic state躁状態（manic state） manic state（躁状態）」のみでうつ病を含まないこと⁵とあわせて理解する。

💡 「十分な用量・期間」でどこまで寛解するかは論争的である。 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 実践試験STAR*Dは、最大4段階の逐次治療で累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 寛解率67%と報告された⁶が、研究プロトコル通りの評価尺度・除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） に忠実な再解析では寛解率は35.0%とおよそ半分にとどまり、公式official 公式（official）official（公式） 報告は実態を過大評価していたという指摘がある⁷。

⚠️ 新規機序薬の承認は国ごとに異なる。 米国では、経鼻エスケタミン esketamine エスケタミン（esketamine） esketamine（エスケタミン） が2025年、それまでの経口抗うつ薬併用の枠を超えて治療抵抗性うつ病 treatment-resistant depression 治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression） treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病） への単剤療法 monotherapy 単剤療法（monotherapy） monotherapy（単剤療法） として適応拡大 expanded indication 適応拡大（expanded indication） expanded indication（適応拡大） された⁸。産後うつ病postpartum depression 産後うつ病（postpartum depression）postpartum depression（産後うつ病） には2023年、初の経口・14日間投与薬としてズラノロンが承認された⁹。

日本では、ズラノロン（ザズベイ）が2026年3月に発売されたが、効能は産後に限らない「うつ病・うつ状態」で、米国の産後うつ病 postpartum depression 産後うつ病（postpartum depression） postpartum depression（産後うつ病） 専用の位置づけとは異なる。成人に30mgを1日1回14日間、夕食後に投与し、再度行うときは終了から6週間以上あける。抑うつ症depressive disorder 抑うつ症（depressive disorder）depressive disorder（抑うつ症） 状の急性期治療に用い、寛解後の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・再発予防を目的とした投与はしない。他の抗うつ薬への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は示されておらず、妊婦は禁忌、劇薬powerful drug (Japanese regulatory class)劇薬（powerful drug (Japanese regulatory class)）powerful drug (Japanese regulatory class)（劇薬）・習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） 医薬品である¹⁰。エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） 点鼻は国内の電子添文がPMDAの検索で見当たらず、日本うつ病学会のガイドライン2025が示す保険適用薬の一覧にも含まれない²。

反応が不十分なとき

十分な用量を十分な期間（通常は数週間）使っても反応が乏しい場合は、まず診断（双極性bipolar双極性（bipolar）bipolar（双極性）、精神病性、物質・身体疾患）、服薬状況、薬物相互作用、併存症、心理社会的な維持因子を再評価する。そのうえで、別の薬剤への変更、別の作用機序の薬剤の併用（増強）、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） の追加を検討し、さらに難治なら電気けいれん療法 electroconvulsive therapy (ECT)電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)） electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法）、反復経頭蓋磁気刺激repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS（反復経頭蓋磁気刺激）、エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） を考える。ただしエスケタミン esketamine エスケタミン（esketamine） esketamine（エスケタミン） 点鼻は米国などの選択肢で、日本で選べるのは電気けいれん療法 electroconvulsive therapy (ECT) 電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)） electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法） と反復経頭蓋磁気刺激 repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS 反復経頭蓋磁気刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS） repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS（反復経頭蓋磁気刺激） である（手技と保険診療の条件はその他の生物学的治療）。逐次的に治療を重ねた場合の寛解率は、前述のSTAR*Dの公式 official 公式（official） official（公式） 報告と再解析で大きく異なるため、数字は割り引いて受け止める。

電気けいれん療法

電気けいれん療法electroconvulsive therapy (ECT) 電気けいれん療法（electroconvulsive therapy (ECT)）electroconvulsive therapy (ECT)（電気けいれん療法） は、重症うつ病major depressive disorder 重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病） で迅速な反応が必要、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） が無効、過去に良好な反応があり本人が希望する場合などに検討する。例は生命を脅かす拒食・拒水、切迫した自殺リスク、緊張病catatonia 緊張病（catatonia）catatonia（緊張病） である。全身麻酔と筋弛緩下に行い、認知副作用を含む利益・不利益を継続評価する。

⚠️ けいれん持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） を30〜60秒という固定値だけで捉え、有効性を判定してはならない。発作の質、臨床反応、副作用を専門チームが総合評価し、利益を副作用が上回らなくなれば終了する。

維持期

• 寛解後も少なくとも6か月は抗うつ薬を継続する（日本のガイドラインは強い推奨。継続で再発率が約20%、中止で約40%）。6か月以降は、再発歴、残遺症状residual symptoms残遺症状（residual symptoms）residual symptoms（残遺症状）、重症度、副作用、本人の希望をふまえて継続か中止かを決める²。
• 再発予防には継続薬物療法、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、マインドフルネス認知療法mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)マインドフルネス認知療法（mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)）mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)（マインドフルネス認知療法）、睡眠・運動・ストレス管理を用いる。
• 精神病性うつ病では抗うつ薬と抗精神病薬の併用を専門診療で検討する。

持続性抑うつ障害

慢性経過と併存症、幼少期からの機能障害を評価し、心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） と抗うつ薬を単独または併用する。定期的な目標評価を行い、「性格だから」と治療可能性を過小評価しない。

双極性障害

急性躁病

• 安全確保、刺激低減、睡眠回復、物質・薬剤誘発の除外を行う。
• 抗精神病薬を中心に選択し、反応不十分なら別の抗精神病薬、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）またはバルプロ酸系薬の追加を専門的に検討する。
• ⚠️ 国内の電子添文で躁症状 manic symptoms躁症状（manic symptoms） manic symptoms（躁症状）・躁状態manic state 躁状態（manic state）manic state（躁状態） の効能があるのは、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、バルプロ酸、カルバマゼピン（用法・用量は精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） II）、オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） （10mgで開始、20mgまで）、アリピプラゾールaripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール） （24mgで開始、30mgまで）である¹¹³。クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） は速放錠 immediate-release tablet 速放錠（immediate-release tablet） immediate-release tablet（速放錠） の効能が統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）、徐放錠extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet）extended-release tablet（徐放錠） の効能が双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） におけるうつ症状で、躁症状manic symptoms 躁症状（manic symptoms）manic symptoms（躁症状） の効能は国内にない¹²¹³。
• 短期のベンゾジアゼピンを重い興奮・不眠に補助使用することがある。
• 抗うつ薬使用中に躁病が出現した場合は、中止を検討する。

双極性うつ病

双極性うつ病bipolar depression 双極性うつ病（bipolar depression）bipolar depression（双極性うつ病） には、クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）、ルラシドンlurasidoneルラシドン（lurasidone）lurasidone（ルラシドン）、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）＋フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）、ラモトリギンlamotrigineラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン）、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） などを病歴・地域の承認・ガイドラインに応じて選ぶ。抗うつ薬単剤は躁転 switch to mania (manic switch) 躁転（switch to mania (manic switch)） switch to mania (manic switch)（躁転） や急速交代化 rapid cycling 急速交代化（rapid cycling） rapid cycling（急速交代化） の懸念があるため避け、使用するなら抗躁治療と併用し専門的に監視する。

⚠️ 日本で承認されている双極性うつ病 bipolar depression 双極性うつ病（bipolar depression） bipolar depression（双極性うつ病） の薬は海外の選択肢と一致しない。

維持療法

心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、再発早期徴候の共有、家族介入、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、対人関係・社会リズム療法interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT) 対人関係・社会リズム療法（interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT)）interpersonal and social rhythm therapy (IPSRT)（対人関係・社会リズム療法） で、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） と規則的な睡眠・生活リズムを支える。

その他の病態

• 月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） ：SSRIを連日または黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に投与できる。特定の複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） も選択肢となる。⚠️ 国内では、パロキセチンparoxetine パロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン） の効能に月経前不快気分障害 premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD） premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） が含まれず¹⁹、ヤーズ配合錠の効能も月経困難症 dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症） であるため²⁰、海外で標準とされる使い方は効能外になる。
• 気分循環性障害cyclothymic disorder 気分循環性障害（cyclothymic disorder）cyclothymic disorder（気分循環性障害） ：心理教育 psychoeducation心理教育（psychoeducation） psychoeducation（心理教育）、睡眠・物質使用の調整を行い、症状・機能障害に応じて双極性障害 bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder） bipolar disorder（双極性障害） に準じた薬物療法を専門的に検討する。
• 重篤気分調節症disruptive mood dysregulation disorder 重篤気分調節症（disruptive mood dysregulation disorder）disruptive mood dysregulation disorder（重篤気分調節症） ：親訓練 parent training親訓練（parent training） parent training（親訓練）、心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、学校調整を基盤とし、ADHD・不安・うつなどの併存症を個別に治療する。

まとめ

• 治療前に必ず躁病・軽躁病hypomania 軽躁病（hypomania）hypomania（軽躁病） 歴を確認する。
• 重症うつ病major depressive disorder 重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病） で迅速な効果が必要、または他治療 other treatments 他治療（other treatments） other treatments（他治療） が無効ならECTを検討する。
• 双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） は抗躁・気分安定治療を軸にし、抗うつ薬単剤を避ける。
• 日本では、中等度〜重度のうつ病に新規抗うつ薬を強く推奨し、2剤以上で不十分な場合は第2世代抗精神病薬 second-generation antipsychotic 第2世代抗精神病薬（second-generation antipsychotic） second-generation antipsychotic（第2世代抗精神病薬） の補助（アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）、ブレクスピプラゾールbrexpiprazoleブレクスピプラゾール（brexpiprazole）brexpiprazole（ブレクスピプラゾール））、ECT、rTMSを考える。リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） 増強は勧められず、エスケタミンesketamine エスケタミン（esketamine）esketamine（エスケタミン） 点鼻は使えない。ズラノロン（ザズベイ）は産後に限らない急性期の14日間治療である。
• 日本の双極性うつ病 bipolar depression 双極性うつ病（bipolar depression） bipolar depression（双極性うつ病） の承認薬はルラシドン lurasidoneルラシドン（lurasidone） lurasidone（ルラシドン）、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）、クエチアピンquetiapine クエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） 徐放錠 extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet） extended-release tablet（徐放錠） で、ラモトリギンlamotrigine ラモトリギン（lamotrigine）lamotrigine（ラモトリギン） とリチウム lithium リチウム（lithium） lithium（リチウム） は再発抑制・躁状態manic state 躁状態（manic state）manic state（躁状態） の効能にとどまる。