月経前不快気分障害

🧠 全体像：月経前不快気分障害 premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD） premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） （PMDD、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TR日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版の訳語は月経前不快気分症 premenstrual dysphoric disorder月経前不快気分症（premenstrual dysphoric disorder） premenstrual dysphoric disorder（月経前不快気分症））は「月経前に調子が悪い」を病名にしたものではない。⭐ 診断の骨格は①症状の時間関係（黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） に出て月経開始後に消える）、②少なくとも2周期の前向きな症状日誌 symptom diary 症状日誌（symptom diary） symptom diary（症状日誌） による確認、③11症状のうち5つ以上で、そのうち1つ以上は中核となる情動症状、④機能障害の4本で、この論理構造を崩すとただの月経前症候群 premenstrual syndrome, PMS 月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS） premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群） （PMS）になってしまう。⭐ PMSとの違いは「機能障害の程度」と「情動症状が必須であること」である。治療はSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）が第一選択で、⭐ 黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） のみの間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） でも有効という点が他の気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） と決定的に違う。

診断基準の構造

⚠️ DSM-5-TRの基準文そのものはここに転載しない（著作権のある診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） の全文転載は行わない）。以下は項目名の要約と、基準がどう組み上がっているかの説明である。実際に診断する際は必ずDSM-5-TRの原文に当たること。

DSM-5の症状リストは11項目からなり、そのうち4項目が中核となる情動症状（抑うつ気分depressed mood抑うつ気分（depressed mood）depressed mood（抑うつ気分）・不安・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・情動不安定emotional lability情動不安定（emotional lability）emotional lability（情動不安定））で、残る7項目は認知行動領域と身体領域に属する¹。

診断が成り立つには、次がすべて満たされる必要がある¹。

1. 症状数：黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に、少なくとも1つの中核情動症状 core affective symptom 中核情動症状（core affective symptom） core affective symptom（中核情動症状） を含む計5症状が存在する。
2. 卵胞期follicular phase 卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期） の消退：卵胞期 follicular phase 卵胞期（follicular phase） follicular phase（卵胞期） にはほぼ無症状である。
3. 時間関係：症状が黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に始まり月経開始後に消退するという周期性と、経年にわたる慢性性を示す。
4. 前向き確認：⭐ 少なくとも連続する2回の症状のある月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） にわたり、症状を毎日記録して前向きに確認する。
5. 重症度：症状が臨床的に意味のある苦痛を伴うか、学業・職業活動と社会生活を著しく妨げる。

flowchart TD
    A["月経前の不調の訴え"] --> B["少なくとも2周期<br>症状を毎日記録させる"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteal phase'>黄体期</span>に出現し<br>月経開始後に消退するか"}
    C -->|"いいえ"| D["他の疾患の月経前増悪を疑う<br>うつ病・不安症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid disease'>甲状腺疾患</span>など"]
    C -->|"はい"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core affective symptom'>中核情動症状</span>1つ以上を含む<br>計5症状以上"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premenstrual syndrome, PMS'>月経前症候群</span>として扱う"]
    E -->|"はい"| G{"臨床的に意味のある苦痛<br>または明らかな機能障害"}
    G -->|"いいえ"| F
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premenstrual dysphoric disorder, PMDD'>月経前不快気分障害</span>"]

💡 なぜ「前向き」でなければならないのか。 後ろ向きに思い出してもらうと、月経前に症状があったという印象は実際より強く語られやすく、周期との対応も記憶で補正されてしまう。⚠️ 前向き日誌を取らずに診断すると、月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） や不安症を「PMDD」と呼んでしまう。 日誌は診断の付属物ではなく、診断そのものである。

月経前症候群（PMS）との違い

軽度の月経前の身体・気分・行動上の苦痛は多くの人が経験するが、そのうち少数がより強い情動症状を呈し、日常機能を著しく損なってPMDDの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす¹。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は約5%で、国による差は小さく経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） にも安定している¹。

症状

⚠️ 月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）と時間関係が逆である。 月経困難症dysmenorrhea 月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症） は月経の直前または開始時に始まる下腹部の疝痛で、月経とともに現れる。PMDDは黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に現れて月経開始後に消えていく。「生理がつらい」という同じ主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） から、症状が出る時期を尋ねるだけで両者は分かれる。

鑑別

• 他の精神疾患の月経前増悪：大うつ病 major depressive disorder大うつ病（major depressive disorder） major depressive disorder（大うつ病）、不安症群anxiety disorders不安症群（anxiety disorders）anxiety disorders（不安症群）、双極症bipolar disorder 双極症（bipolar disorder）bipolar disorder（双極症） などは月経前に悪化しうるが、卵胞期follicular phase 卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期） にも症状が残る。⭐ 「卵胞期follicular phase 卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期） にほぼ無症状になるか」が決定的な分かれ目で、これも前向き日誌でしか判定できない。
• 甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）：甲状腺機能異常は気分・易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）・体重変化として現れ、周期性を伴わない。
• 月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）：痛みが主体で、月経時に増悪する。

治療

SSRI——他の気分障害と使い方が違う

⭐ 選択的セロトニン再取り込み阻害薬selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor）selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬） （SSRI）が第一選択である¹。フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）・セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）・パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）などが用いられる。

⭐ 黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） のみの間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） でも有効である。 無作為化試験31件のCochraneレビューで、SSRIはプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有意に月経前症状を軽減し、黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） のみの投与でも連日投与でも症状は改善し、両者の有効性に明らかな差を示す根拠は無かった（ただし直接比較した試験は少ない）²。連日服用を要さないことはアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） の向上につながる¹。

💡 なぜ間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） で効くのか——効き始めの速さが違うからである。 PMDDでは治療開始から数日で臨床効果が現れるのに対し、うつ病・不安症では数週間を要する¹。⚠️ 「SSRIは効くまで数週間かかる」という一般則をPMDDへ持ち込まない。 この一点が、PMDDのSSRIをうつ病のSSRIと別物にしている。

⚠️ 有害事象は少なくない。 有害事象による中止は実薬 active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)） active drug (as opposed to placebo)（実薬） 群で有意に多く（中等量でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 2.55、95%信頼区間1.84〜3.53、15試験2,447人）、最も多かったのは悪心（NNH 7）、無力感asthenia 無力感（asthenia）asthenia（無力感） または活力低下（NNH 9）、傾眠（NNH 13）、疲労（NNH 14）、性欲低下decreased libido 性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下） （NNH 14）、発汗（NNH 14）である。有害事象は用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） であり、効かないからと安易に増量すると副作用だけが増える²。

排卵抑制

もう一方の治療の柱は排卵そのものを止めることである。

• ドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）含有複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC)複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬）：内因性のエストラジオールとプロゲステロンを低値で安定させる¹。⚠️ ただし効果は控えめで、無作為化試験5件・858人（多くはPMDD）を組み入れたレビューでは小〜中等度（標準化平均差standardized mean difference標準化平均差（standardized mean difference）standardized mean difference（標準化平均差） −0.41、95%信頼区間 −0.59〜−0.24、2試験514人、低品質エビデンス）にとどまり、有害事象による中止がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の約3.4倍（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.41、2.01〜5.78、4試験776人）、有害事象全体も約2.3倍（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.31、1.71〜3.11、3試験739人）に増えた。プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 自体にも有意な効果があり、3周期を超えた効果・軽症例での効果・他のプロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） 配合薬との優劣はいずれも不明である³。
• ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬gonadotropin-releasing hormone agonistゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（gonadotropin-releasing hormone agonist）gonadotropin-releasing hormone agonist（ゴナドトロピン放出ホルモン作動薬）：投与により症状が軽快または消失することが多いが、低エストロゲン状態hypoestrogenic state 低エストロゲン状態（hypoestrogenic state）hypoestrogenic state（低エストロゲン状態） の有害事象を防ぐためアドバック療法 add-back therapy アドバック療法（add-back therapy） add-back therapy（アドバック療法） を要する¹。重症・治療抵抗例に専門管理下で用いる。
• 卵巣摘出oophorectomy卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出）・子宮摘出：不可逆であるため最終手段と位置づけられる¹。

非薬物療法

認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、定期的な運動、睡眠の確保、ストレス対処を組み合わせる。前向き日誌をつける過程そのものが、症状の予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） 性を高めて対処を助ける側面もある。

まとめ

• PMDDは11症状のうち5つ以上（うち1つ以上は抑うつ気分 depressed mood抑うつ気分（depressed mood） depressed mood（抑うつ気分）・不安・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・情動不安定emotional lability 情動不安定（emotional lability）emotional lability（情動不安定） という中核情動症状 core affective symptom中核情動症状（core affective symptom） core affective symptom（中核情動症状））が黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に現れ、卵胞期follicular phase 卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期） にはほぼ消える状態で、臨床的に意味のある苦痛または明らかな機能障害を伴う。
• ⭐ 診断には少なくとも連続2周期の前向きな毎日の症状記録が要る。後ろ向きの記憶で診断しない。
• ⭐ PMSとの違いは「機能障害の程度」と「情動症状が必須であること」の2点である。
• 治療の第一選択はSSRIで、⭐ 黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） のみの間欠投与 intermittent administration 間欠投与（intermittent administration） intermittent administration（間欠投与） でも連日投与でも有効である。効果は数日で現れる点がうつ病・不安症と違う。
• ⚠️ SSRIの有害事象は用量依存性 Dose-related 用量依存性（Dose-related） Dose-related（用量依存性） で、悪心（NNH 7）・無力感asthenia 無力感（asthenia）asthenia（無力感） （NNH 9）が多く、有害事象による中止はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の約2.5倍である。
• 排卵抑制ovulation suppression 排卵抑制（ovulation suppression）ovulation suppression（排卵抑制） ではドロスピレノン drospirenone ドロスピレノン（drospirenone） drospirenone（ドロスピレノン） 含有複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） が使われるが効果は小〜中等度で有害事象は増える。GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）作動薬はアドバック併用で、卵巣摘出oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出） は最終手段である。