月経困難症と月経前症候群

🧠 全体像：原発性月経困難症 primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea） primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） は排卵周期の子宮内膜で増えたプロスタグランジンによる子宮収縮・虚血が中心で、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）とホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） が第一選択である。月経前症候群premenstrual syndrome, PMS月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS）premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群）／月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） は黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に反復し月経開始後に軽快する症状を、前方視的日誌で確認する。

月経困難症

原発性と続発性

機序と症状

黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 低下で子宮内膜からプロスタグランジン（とくにF2α・E2）が放出され、子宮収縮、基礎緊張basal sympathetic tone 基礎緊張（basal sympathetic tone）basal sympathetic tone（基礎緊張） 上昇、血管収縮・虚血を生じる。虚血で生じた嫌気性代謝 anaerobic metabolism 嫌気性代謝（anaerobic metabolism） anaerobic metabolism（嫌気性代謝） 産物が疼痛受容器を刺激する。¹²

• 下腹部の疝痛で、腰・大腿へ放散する。
• 悪心、嘔吐、下痢、頭痛、倦怠感を伴うことがある。

flowchart TD
    A["排卵後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory phase'>分泌期</span>内膜"] --> B["月経前の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progesterone'>黄体ホルモン</span>低下"]
    B --> C["プロスタグランジン放出"]
    C --> D["強い子宮収縮・血管収縮"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uterine muscle'>子宮筋</span>虚血"]
    E --> F["疝痛・悪心・下痢"]

診断

• 典型的な病歴で原発性が疑われる場合は、追加検査なしにまず経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を行える。¹
• 初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 直後からの重症、治療開始3〜6か月後も改善しない、進行性疼痛、異常出血、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、不妊があれば続発性を検索する。ここで大事なのは「指示どおり服薬したうえで」改善しないことで、まず服薬アドヒアランス medication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence） medication adherence（服薬アドヒアランス） を確認する。¹
• 骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波） は構造病変の第一選択画像であるが、正常でも子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） を否定できない。

治療

1. NSAIDsを月経開始1〜2日前または痛みの出現時から開始し、最初の2〜3日間は規則的に用いる。NSAIDsとホルモン避妊療法がきわめて有効な経験的治療 empiric therapy経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療）であり、それ以外の治療法は文献の裏づけがこれほど強くない。¹
2. 避妊希望やNSAIDs不十分の場合、複合ホルモン薬、黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 単剤、レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム intrauterine system (IUS) 子宮内システム（intrauterine system (IUS)） intrauterine system (IUS)（子宮内システム） などで排卵・内膜増殖を抑える。
3. 温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）、運動、睡眠も補助となる。
4. 治療抵抗性では服薬状況を確認し、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） などを専門的に評価する。

月経前症候群とPMDD

「月経前緊張premenstrual tension月経前緊張（premenstrual tension）premenstrual tension（月経前緊張）」は古い表現で、現在は月経前症候群 premenstrual syndrome, PMS 月経前症候群（premenstrual syndrome, PMS） premenstrual syndrome, PMS（月経前症候群） と月経前不快気分障害 premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD） premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） を用いる。

症状

• 黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） に出現し、月経開始後数日以内に軽快する。
• PMDDでは気分症状 mood symptoms 気分症状（mood symptoms） mood symptoms（気分症状） が強く、学業・仕事・対人機能を明確に障害する。
• 少なくとも2周期の前方視的症状記録で周期性を確認し、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、うつ病・不安症などの月経前増悪と区別する。

治療

• 睡眠、定期運動、ストレス対処、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT 認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法） を組み合わせる。
• 選択的セロトニン再取り込み阻害薬selective serotonin reuptake inhibitor 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor）selective serotonin reuptake inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬） はPMDDの第一選択で、連日投与または黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） 投与が可能である（PMS一般の第一選択という意味ではない）。
• ドロスピレノンdrospirenoneドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン）含有複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） は月経前症状を改善しうるが、効果は小〜中等度（標準化平均差standardized mean difference標準化平均差（standardized mean difference）standardized mean difference（標準化平均差） −0.41）で、有害事象は増える——有害事象による中止がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） の約3.4倍、有害事象全体も約2.3倍で、乳房痛mastodynia 乳房痛（mastodynia）mastodynia（乳房痛） が増え、悪心・不正出血abnormal uterine bleeding不正出血（abnormal uterine bleeding）abnormal uterine bleeding（不正出血）・月経異常menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常） も増えうる。プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 自体にも有意な効果があった。3周期を超えた効果、軽症例での効果、他のプロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） 配合薬との優劣はいずれも不明である。³
• GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）作動薬は低エストロゲンの有害事象があるため、重症治療抵抗例に専門管理・アドバック療法add-back therapy アドバック療法（add-back therapy）add-back therapy（アドバック療法） とともに検討する。

まとめ

• 原発性月経困難症primary dysmenorrhea 原発性月経困難症（primary dysmenorrhea）primary dysmenorrhea（原発性月経困難症） はプロスタグランジンによる子宮収縮・虚血が中心で、NSAIDsとホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） が第一選択である。
• 進行性疼痛、月経外疼痛、性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）、異常出血、治療抵抗性は子宮内膜症 endometriosis 子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症） など続発性原因を示唆する。
• PMS／PMDDは少なくとも2周期の前方視的記録で確認し、PMDDにはSSRISSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）が第一選択となる。ドロスピレノンdrospirenone ドロスピレノン（drospirenone）drospirenone（ドロスピレノン） 含有COCの効果は小〜中等度で有害事象が増えるため、PMDDのSSRIと同列の第一選択として扱わない。