機能性子宮出血（現在の排卵障害関連異常子宮出血）

🧠 全体像：「機能性子宮出血dysfunctional uterine bleeding, DUB機能性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）dysfunctional uterine bleeding, DUB（機能性子宮出血）」は構造病変を認めない異常出血を指した歴史的用語で、現在は異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） をPALM–COEINで分類する。排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） では黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） が欠如し、子宮内膜が不安定に増殖・脱落する。

現在の分類：PALM–COEIN

DUBと呼ばれていた病態は、構造的病因が無い場合として、現在はAUB-C（凝固異常）・AUB-O（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））・AUB-E（子宮内膜の一次的機能異常）のいずれであるかを述べる形に置き換えられている。¹²

排卵障害で出血する機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulation'>無排卵</span>"] --> B["黄体形成なし"]
    B --> C["周期的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progesterone'>黄体ホルモン</span>分泌なし"]
    C --> D["子宮内膜へエストロゲンが持続作用"]
    D --> E["内膜が過剰・不均一に増殖"]
    E --> F["血流が追いつかず不規則に脱落"]
    F --> G["予測不能・遷延する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding, AUB'>異常子宮出血</span>"]

• 思春期、閉経移行期menopausal transition閉経移行期（menopausal transition）menopausal transition（閉経移行期）、PMOS、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、体重変化、摂食障害、ストレスなどで無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） が起こる。
• 排卵周期でも子宮内膜の局所的な止血異常（AUB-E）により、規則的だが多量の出血を来すことがある。無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） だけがDUBの機序ではない。
• 配合ホルモン薬の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） では黄体ホルモン消退出血 progestin withdrawal bleeding 黄体ホルモン消退出血（progestin withdrawal bleeding） progestin withdrawal bleeding（黄体ホルモン消退出血） が起こる。

症状の評価

• 周期、規則性、出血日数、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、夜間交換、1〜2時間ごとの生理用品交換、生活への支障を確認する。
• 息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、失神、起立時症状は貧血または循環不安定を示唆する。
• 思春期の初回月経からの著明な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、易出血、家族歴はvon Willebrand病 von Willebrand disease von Willebrand病（von Willebrand disease） von Willebrand disease（von Willebrand病） などを疑う。

⚠️ 過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の女性の最大20%に遺伝性出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） が背景にある。 「珍しい原因」として後回しにしない。月経歴・婦人科歴に加えて出血スコアを用い、追加の血液学的検査を要する人を見分ける。過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） 自体は1周期あたり80 mLを超える月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） 量と定義される。³

⚠️ 急性大量出血では、原因検索より先に気道・循環、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、血算、血液型・交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を含む安定化を行う。

診断

1. 生殖年齢では必ず妊娠検査を行い、流産・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外する。
2. 血算と鉄欠乏評価を行う。TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、プロラクチン、凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） は病歴に応じて追加する。
3. 内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） と骨盤超音波 pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound） pelvic ultrasound（骨盤超音波） で構造病変を評価する。
4. 45歳以上、または45歳未満でも持続出血、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）、肥満、糖尿病、治療不応など子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）リスクがあれば内膜組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を行う。

💡 黄体期プロゲステロンluteal phase progesterone 黄体期プロゲステロン（luteal phase progesterone）luteal phase progesterone（黄体期プロゲステロン） 単回値だけでAUBの原因を決める方法は実用性が限られ、病歴・画像・内膜リスクを優先する。

治療

非ホルモン治療

• トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） ：月経血 menstrual blood 月経血（menstrual blood） menstrual blood（月経血） 量を26〜60%減らす。プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） の周期的経口プロゲスチン progestinプロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン）・エタムシラートより有意に有効である。血栓性事象thrombotic event 血栓性事象（thrombotic event）thrombotic event（血栓性事象） の増加を示す根拠は無いが、活動性の血栓塞栓症は禁忌（米国では血栓・血栓塞栓症の既往や内在性 intrinsic / integral (membrane protein) 内在性（intrinsic / integral (membrane protein)） intrinsic / integral (membrane protein)（内在性） リスクも禁忌とされる）。⁴
• 非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） ：排卵周期の過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） と疼痛を軽減する。
• 鉄欠乏があれば鉄を補充する。

ホルモン治療

• レボノルゲストレルlevonorgestrelレボノルゲストレル（levonorgestrel）levonorgestrel（レボノルゲストレル）放出子宮内システム intrauterine system (IUS) 子宮内システム（intrauterine system (IUS)） intrauterine system (IUS)（子宮内システム） （LNG-IUS）。月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） 量の減少効果はトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） より大きく、長期管理では最も有効な内科的選択肢の一つ⁴
• 複合ホルモン製剤
• 経口または注射黄体ホルモン progesterone黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン）

薬剤選択では妊娠希望、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、避妊希望を確認する。

手術・専門治療

• 子宮腔内病変が疑われる場合は子宮鏡下治療 hysteroscopic treatment 子宮鏡下治療（hysteroscopic treatment） hysteroscopic treatment（子宮鏡下治療） を選ぶ。盲目的な掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） では、ポリープや粘膜下筋腫 submucosal fibroid 粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫） のような限局性病変focal lesion 限局性病変（focal lesion）focal lesion（限局性病変） を見逃しうる。
• 子宮内膜アブレーションendometrial ablation 子宮内膜アブレーション（endometrial ablation）endometrial ablation（子宮内膜アブレーション） は妊孕性温存を希望せず、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） を除外した治療不応例に限る。
• 子宮摘出は根治的だが侵襲が大きく、他治療other treatments 他治療（other treatments）other treatments（他治療） が無効または不適切な場合に検討する。
• デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）（DDAVP）は特定の遺伝性出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） に伴う過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）に対して血液専門医と用いる止血薬 Hemostatics 止血薬（Hemostatics） Hemostatics（止血薬） であり、一般的なAUBの「最終手段」ではない。³

まとめ

• DUBは歴史的用語であり、現在はAUBをPALM–COEINで構造的・非構造的原因non-structural causes (COEIN) 非構造的原因（non-structural causes (COEIN)）non-structural causes (COEIN)（非構造的原因） に分類する。構造病変が無い場合はAUB-C・AUB-O・AUB-Eのいずれかを述べる。
• 生殖年齢のAUBでは妊娠を除外し、貧血・循環状態、構造病変、凝固異常、内膜癌リスクを評価する。
• 治療はトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） （月経血menstrual blood 月経血（menstrual blood）menstrual blood（月経血） 量を26〜60%減、活動性血栓塞栓症は禁忌）、NSAIDs、レボノルゲストレル放出子宮内システムlevonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS レボノルゲストレル放出子宮内システム（levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS）levonorgestrel-releasing intrauterine system, LNG-IUS（レボノルゲストレル放出子宮内システム） （減少効果はトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） より大きい）、複合ホルモン薬・黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） が中心で、手術は適応を絞る。