不妊症の原因とカップルの評価

🧠 全体像：不妊症 infertility 不妊症（infertility） infertility（不妊症） は一方だけの問題としてではなく、精子、排卵、卵管・子宮、性交・性機能を両者同時に評価する。評価開始は女性年齢と既知のリスクで変わり、35歳未満は12か月、35歳以上は6か月、40歳超や既知の原因があればより早く始める。

定義と評価開始時期

• 原発性不妊primary infertility原発性不妊（primary infertility）primary infertility（原発性不妊）：過去に妊娠成立歴がない。
• 続発性不妊secondary infertility続発性不妊（secondary infertility）secondary infertility（続発性不妊）：過去に妊娠成立歴がある。

💡 健康なカップルでも1周期当たりの妊娠確率は有限であり、「すぐ妊娠しない」ことだけで病的とは限らない。一方、女性年齢は妊孕性と治療成績に強く影響するため、年齢に応じた時間設定が重要である。

💡 原因の内訳。 不妊カップルの約85%で原因が同定でき、残り15%が原因不明である。最も多いのは排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）・男性因子・卵管疾患で、排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） は診断の約25%を占める。無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） の女性の70%はPMOS（従来PCOS）である。¹

この85%と15%は同じ不妊カップル全体を分母とするため、原因別の頻度が混在しないよう、まず「同定できるか」で二分して示す。

pie
  title 不妊カップルにおける原因同定の内訳（概算）
  "原因を同定できる（約85%）" : 85
  "原因不明（約15%）" : 15

主な原因

flowchart TD
    A["妊娠成立"] --> B["適切な時期の性交・精子の腟内射出"]
    B --> C["排卵と良好な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovum'>卵子</span>"]
    C --> D["通過可能な卵管で受精"]
    D --> E["胚が子宮腔へ移動"]
    E --> F["受容性のある子宮内膜へ着床"]
    F --> G["どの段階の障害も<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infertility factor'>不妊因子</span>となる"]

妊娠を望むカップルへの助言

妊娠しやすい時期

• 妊娠可能期間fertile window 妊娠可能期間（fertile window）fertile window（妊娠可能期間） は、排卵推定日に終わる6日間である。健常女性221人・625周期の前方視的研究では、受精が成立したのはこの6日間に性交があった場合に限られた。妊娠確率は排卵5日前で0.10、排卵日当日で0.33と、排卵日に近いほど高い。²
• この期間に1〜2日ごと、またはカップルに負担のない頻度で性交する。
• 尿中LHLH（luteinizing hormone）サージ検査は排卵の約1〜2日前を捉える。基礎体温basal body temperature 基礎体温（basal body temperature）basal body temperature（基礎体温） 上昇は排卵後の確認には使えるが、その周期の排卵予測には遅い。

⚠️ 性交後に仰向けで15分間休むことが妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） を上げるという確かな根拠はない。精子は性交後数分〜15分ほどで卵管へ到達しうる。

💡 この点の根拠はすべて子宮内人工授精 intrauterine insemination (IUI) 子宮内人工授精（intrauterine insemination (IUI)） intrauterine insemination (IUI)（子宮内人工授精） （IUI）後の研究で、自然性交には直接あてはまらない。 391組の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） ではIUI後15分の安静で継続妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） が27%対18%と高かったが（相対危険1.5）³、4試験1,361組のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では継続妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） の相対危険1.67（95%信頼区間0.86〜3.22）、生児出生率live birth rate 生児出生率（live birth rate）live birth rate（生児出生率） 1.11（0.56〜2.20）といずれも有意でなく、安静と即時離床のどちらも推奨できないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された。⁴

妊娠前の健康管理

• 葉酸を開始し、喫煙・大麻cannabis大麻（cannabis）cannabis（大麻）・違法薬物を避ける。
• 過量飲酒を避け、カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） は中等量にする。
• 慢性疾患、服薬、ワクチン、遺伝性疾患リスクを確認する。
• 極端な低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）・高体重、過度の運動、熱曝露や精巣毒性物質 toxic substance 毒性物質（toxic substance） toxic substance（毒性物質） などを個別に見直す。

初回評価の原則

1. 両者の生殖歴、性交頻度、既往、手術、感染、薬剤、生活曝露を同時に聴取する。
2. 男性は早期に精液検査 semen analysis 精液検査（semen analysis） semen analysis（精液検査） を行う。
3. 女性は排卵、子宮・卵管、年齢に応じた卵巣予備能 ovarian reserve 卵巣予備能（ovarian reserve） ovarian reserve（卵巣予備能） を評価する。
4. 検査は低侵襲で有用なものから行い、結果が治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変えるかを考える。

まとめ

• 不妊評価は35歳未満では12か月、35歳以上では6か月、40歳超または既知の原因があればより早く開始する。
• 原因は男性、排卵、卵管・腹膜、子宮、性交・性機能に分け、両者を並行して評価する。約85%で原因が同定でき、最多は排卵障害 ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害）・男性因子・卵管疾患である。
• 妊娠可能期間fertile window 妊娠可能期間（fertile window）fertile window（妊娠可能期間） は排卵推定日に終わる6日間で、排卵日当日の性交で妊娠確率が最も高い。性交後の仰臥位が妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） を上げるという確かな根拠はない（人工授精後の安静も、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では有意な差が出ていない）。