セルトラリン

🧠 全体像：セルトラリン sertraline セルトラリン（sertraline） sertraline（セルトラリン） はSSRIで、承認された効能の範囲が国によって大きく違う。米国ではうつ病・OCD・パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）・PTSD・社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）・月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） の6つに承認されているが、日本の効能はうつ病・うつ状態、パニック障害panic disorderパニック障害（panic disorder）panic disorder（パニック障害）、外傷後ストレス障害の3つで、1日量の上限も日本100 mg・米国200 mgと異なる¹²。もう一つの特徴が周産期での使いやすさで、妊娠第1三半期first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy）first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） の曝露で奇形のリスクが増えないとするメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） があり、母乳で育つ乳児の血清中濃度も母体の平均2%と低い²。一方でピモジドpimozide ピモジド（pimozide）pimozide（ピモジド） との併用は日米とも禁忌で、若年者の自殺念慮 suicidal ideation 自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮） への注意も他の抗うつ薬と共通する。

薬効群の中での位置づけ

SSRI4剤の中で、セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） は「米国での適応の広さ」と「周産期での使いやすさ」で選ばれる。

⭐ 周産期での位置づけがセルトラリン sertraline セルトラリン（sertraline） sertraline（セルトラリン） を特徴づける。 パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）は妊娠第1三半期 first trimester of pregnancy 妊娠第1三半期（first trimester of pregnancy） first trimester of pregnancy（妊娠第1三半期） の曝露で心血管奇形 cardiovascular malformation 心血管奇形（cardiovascular malformation） cardiovascular malformation（心血管奇形） のリスクが増えるとされ、日米とも妊娠初期の開始には慎重な判断を求めている（日本は有益性が危険性を上回る場合にだけ開始、米国は他の選択肢を検討してから開始。一律の禁忌ではない）。セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） は第1三半期曝露のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で総奇形（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.01）・心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） （0.93）の増加が示されず、授乳中の乳児の血清中濃度も低い²。このため妊娠・授乳期lactation 授乳期（lactation）lactation（授乳期） の薬剤選択で候補にしやすい。⚠️ ただし妊娠後期 third trimester 妊娠後期（third trimester） third trimester（妊娠後期） の曝露による新生児の症状や新生児遷延性肺高血圧症 persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN 新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN） persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN（新生児遷延性肺高血圧症） はセルトラリン sertraline セルトラリン（sertraline） sertraline（セルトラリン） でも報告されており、1剤だけを安全と決めつけず、それまでの治療反応と危険を個別に比べて選ぶ。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sertraline'>セルトラリン</span>がSERTを阻害"] --> B["シナプス5-HT濃度上昇"]
    B --> C["5-HT1A<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoreceptor'>自己受容体</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desensitization'>脱感作</span>（数週間）"]
    C --> D["持続的な5-HT伝達増加→抗うつ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anxiolysis'>抗不安</span>・抗強迫効果"]
    A --> E["ドパミン・ノルアドレナリンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reuptake inhibition'>再取り込み阻害</span>は<br>非常に弱い（SERTに選択的）"]

薬物動態

適応

⚠️ 日本では強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）・社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）・月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） は効能に含まれない¹。「セルトラリンsertraline セルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン） は不安症をほぼ網羅する」というのは米国の添付文書での話である²。海外で行われた6〜17歳のうつ病・外傷後ストレス障害の試験では有効性が確認されず、米国でも小児の適応は強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD 強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） に限られる¹²。

承認外の使い方として、抑うつ・不安を伴う神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） やハンチントン病Huntington diseaseハンチントン病（Huntington disease）Huntington disease（ハンチントン病）の情緒症状にも用いられる。

用法・用量

• 肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）：日本では半減期の延長とAUC・最高血中濃度peak plasma concentration (Cmax) 最高血中濃度（peak plasma concentration (Cmax)）peak plasma concentration (Cmax)（最高血中濃度） の増大に注意して投与する¹。米国では軽度（Child-Pugh 5〜6点）で開始量・上限とも半量とし、中等度以上には推奨しない²
• 腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）：米国では軽度〜重度とも用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） は不要とされる²
• 中止：突然の中止で不安・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・めまい・錯感覚dysesthesia錯感覚（dysesthesia）dysesthesia（錯感覚）・頭痛・悪心などが出るため、日米とも徐々に減量する¹²

実際の用量は適応・年齢で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

出典はいずれも日本の電子添文¹と米国添付文書²。モクロベミドmoclobemideモクロベミド（moclobemide）moclobemide（モクロベミド）もMAO阻害薬であり、セロトニン症候群serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群） の危険から同じ理由で併用を避ける。

• ⚠️ 若年者の自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）：米国では小児・若年成人での自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺行動の増加が枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）になっている²。日本の電子添文に警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄は無いが、効能に関連する注意として「24歳以下で自殺念慮 suicidal ideation自殺念慮（suicidal ideation） suicidal ideation（自殺念慮）・自殺企図suicide attempt 自殺企図（suicide attempt）suicide attempt（自殺企図） のリスクが増加するとの報告」を挙げる。その他の注意には、海外の抗うつ薬の短期試験の検討で、25歳以上ではリスクの上昇がみられず65歳以上では減少したことを記載している¹
• ⚠️ 出血：SSRIは血小板凝集 platelet aggregation 血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集） を妨げ、ワルファリン・NSAIDs・アスピリンなどとの併用で出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） が強まる。日本ではワルファリンを併用注意とし、開始・中止時にプロトロンビン時間 prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT） prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） を監視する。米国ではワルファリン併用時にINRを注意深く監視する¹²
• ⚠️ QT延長：QT延長の既往・徐脈・低カリウム血症hypokalemia 低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症） のある患者やQT延長薬との併用で、QT延長・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） を起こしうる¹²
• 閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）：散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） により発作を誘発しうる。米国は未治療の狭隅角 narrow anterior chamber angle 狭隅角（narrow anterior chamber angle） narrow anterior chamber angle（狭隅角） には使わないとする²
• 開始初期や増量時に不安・焦燥agitation焦燥（agitation）agitation（焦燥）・不眠・アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）・軽躁hypomania 軽躁（hypomania）hypomania（軽躁） などが出ることがあり、症状が強まれば増量せず減量・中止を考える¹。開始量は日本ではどの効能も25 mg、米国でもパニック症 panic disorderパニック症（panic disorder） panic disorder（パニック症）・外傷後ストレス障害・社交不安症social anxiety disorder 社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） は25 mgと低く設定されている¹²

妊娠・授乳

• 日本：妊婦には治療上の有益性が危険性を上回る場合にだけ投与する。妊娠末期の曝露で新生児に呼吸窮迫・哺乳障害feeding difficulty哺乳障害（feeding difficulty）feeding difficulty（哺乳障害）・振戦・易刺激性irritability 易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） などの症状が出た報告と、本剤を含むSSRIで新生児遷延性肺高血圧症 persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN 新生児遷延性肺高血圧症（persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN） persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN（新生児遷延性肺高血圧症） のリスクが増えたとする海外の報告（1つの調査では、妊娠34週以降に生まれた新生児でのリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） が妊娠早期の曝露で2.4、早期と後期の曝露で3.6）を記載する¹
• 米国：第1三半期の曝露で大奇形 major anomaly 大奇形（major anomaly） major anomaly（大奇形） のリスクは背景リスクと変わらないとする研究が多い（個別の奇形、特に中隔欠損の増加を報告した研究もあるが、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は出ていない）。SSRIの曝露、特に分娩前1か月の曝露は分娩後出血 postpartum hemorrhage 分娩後出血（postpartum hemorrhage） postpartum hemorrhage（分娩後出血） のリスクの2倍未満の増加と関連する。妊娠中に抗うつ薬を中止した女性はうつ病の再発が多く、治療しないうつ病の危険も考えるよう求めている。内用液はアルコールを含むため妊娠中は推奨しない²
• 授乳：日本では授乳の継続か中止かを治療と母乳栄養の利益で判断する。乳汁と乳児の血清の両方から検出される¹。米国の集計では、母乳のみで育つ乳児53例の血清中濃度は母体の平均2%（0〜15%）で、有害反応adverse effect 有害反応（adverse effect）adverse effect（有害反応） はみられなかった²

副作用

まとめ

• SSRI。効能は国で違い、日本はうつ病・うつ状態、パニック障害panic disorderパニック障害（panic disorder）panic disorder（パニック障害）、外傷後ストレス障害の3つ、米国はこれに強迫症 obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD） obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）・社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）・月経前不快気分障害premenstrual dysphoric disorder, PMDD 月経前不快気分障害（premenstrual dysphoric disorder, PMDD）premenstrual dysphoric disorder, PMDD（月経前不快気分障害） を加えた6つ。
• 用量は日本が25 mgで開始し上限100 mg/日、米国は上限200 mg/日。
• 第1三半期曝露で奇形の増加が示されず、授乳中の乳児の血清中濃度も低いため、妊娠・授乳期lactation 授乳期（lactation）lactation（授乳期） の選択で候補にしやすい。妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） の曝露による新生児の症状はほかのSSRIと同じく起こりうる。
• 消化器症状（悪心・下痢）が多い。米国の併合試験で下痢・軟便20%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 10%）。
• CYP2D6を阻害する（低用量では同系統の一部より弱いが、臨床的に重要な阻害は起こりうる）。
• MAO阻害薬・ピモジドpimozide ピモジド（pimozide）pimozide（ピモジド） との併用は日米とも禁忌。ワルファリン・NSAIDsとの併用で出血リスク増加に注意。