オランザピン

🧠 全体像：オランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） はD2・5-HT2Aだけでなくムスカリン受容体muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体）・H1・α1にも幅広く強く結合する「広域受容体薬」であり、この受容体プロファイル receptor profile 受容体プロファイル（receptor profile） receptor profile（受容体プロファイル） の広さがそのまま長所 strengths 長所（strengths） strengths（長所） と短所になる。EPS・高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は少ないが、H1遮断による食欲増進 appetite stimulation 食欲増進（appetite stimulation） appetite stimulation（食欲増進） とムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） 遮断によるインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） 低下が重なり、非定型薬の中でも体重増加・耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） が最大級という代謝系副作用 metabolic adverse effects 代謝系副作用（metabolic adverse effects） metabolic adverse effects（代謝系副作用） の代名詞的存在になっている。効果の強さと代謝リスクの大きさを常にセットで考える薬である。⚠️ 日本では糖尿病の患者・既往歴のある患者に統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の目的で使うことが禁忌で、血糖上昇hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia）hyperglycemia（血糖上昇） による糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・糖尿病性昏睡が警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 欄の筆頭にある¹。もう1つの顔は制吐薬 antiemetics 制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬） で、日本では「抗悪性腫瘍剤投与に伴う悪心・嘔吐」も効能に持つ。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 非定型薬の中で「代謝系副作用metabolic adverse effects 代謝系副作用（metabolic adverse effects）metabolic adverse effects（代謝系副作用） の最大値」を示す基準点 reference point 基準点（reference point） reference point（基準点） がオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） とクロザピン clozapineクロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン）。 逆に代謝系副作用 metabolic adverse effects 代謝系副作用（metabolic adverse effects） metabolic adverse effects（代謝系副作用） が最小なのがアリピプラゾール aripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole） aripiprazole（アリピプラゾール）・カリプラジンcariprazine カリプラジン（cariprazine）cariprazine（カリプラジン） で、この両極を軸に他の非定型薬（リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）・ジプラシドンziprasidone ジプラシドン（ziprasidone）ziprasidone（ジプラシドン） など）を相対的に位置づけると整理しやすい。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olanzapine'>オランザピン</span>が複数受容体を遮断"] --> B["D2＋5-HT2A遮断（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesolimbic system'>中脳辺縁系</span>）"]
    A --> C["ヒスタミンH1・5-HT2C<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscarinic receptor'>ムスカリン受容体</span>遮断"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive symptoms'>陽性症状</span>を軽減、EPS・高プロラクチンは少ない"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appetite stimulation'>食欲増進</span>・鎮静"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic beta cell'>膵β細胞</span>からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin secretion'>インスリン分泌</span>低下<br>（ほかに口渇・便秘などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergic symptoms'>抗コリン症状</span>）"]
    F --> H["体重増加・脂質異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired glucose tolerance'>耐糖能異常</span><br>（非定型の中で最大級）"]
    G --> H

D2・5-HT2A遮断の基本機序 core mechanism 基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序） はリスペリドン risperidone リスペリドン（risperidone） risperidone（リスペリドン） などと共通するが、H1・ムスカリン受容体muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor）muscarinic receptor（ムスカリン受容体） という「巻き添え遮断」の強さがオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） の臨床像を決めている。H1・5-HT2C遮断は視床下部の食欲調節に働き摂食量を増やし、膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） のムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） （M3）遮断はインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） を妨げると考えられている。なお、日本の電子添文は高血糖だけでなく低血糖にも注意を求めている¹。

💡 注射剤には特有の安全性上の注意がある（いずれも米国の製剤）。

• 速効性fast-acting 速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） の筋注製剤（急性興奮acute agitation 急性興奮（acute agitation）acute agitation（急性興奮） に用いる）：非経口ベンゾジアゼピンとの併用は、過鎮静oversedation 過鎮静（oversedation）oversedation（過鎮静） と心肺抑制 cardiorespiratory depression 心肺抑制（cardiorespiratory depression） cardiorespiratory depression（心肺抑制） のおそれがあるため推奨されない（枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） ではなく警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の項）。10 mgを2〜4時間ごとに3回まで重ねると著しい起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） が起こりうる²
• 持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） （パモ酸塩）：注射後せん妄・鎮静症候群が枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）。注射のたびに、過量服薬overdose 過量服薬（overdose）overdose（過量服薬） に似た鎮静（昏睡まで）やせん妄が起こりうる。頻度は注射の0.1%未満、長期投与を受けた患者の約2%で、血中濃度の意図しない急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） と関連していた。救急対応ができる認定施設で注射し、毎回少なくとも3時間観察し、制限流通restricted distribution 制限流通（restricted distribution）restricted distribution（制限流通） プログラムでのみ供給される³

薬物動態

適応

効能は日本と米国で範囲が違う。

• ⭐ 化学療法に伴う悪心・嘔吐：MASCC/ESMOの2023年改訂は、高度催吐性化学療法highly emetogenic chemotherapy (HEC) 高度催吐性化学療法（highly emetogenic chemotherapy (HEC)）highly emetogenic chemotherapy (HEC)（高度催吐性化学療法） の急性期予防として5-HT3受容体 5-HT3 receptor 5-HT3受容体（5-HT3 receptor） 5-HT3 receptor（5-HT3受容体） 拮抗薬・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）・NK1受容体拮抗薬・オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） の4剤を化学療法前に投与することを推奨し、遅発期delayed phase 遅発期（delayed phase）delayed phase（遅発期） （2〜4日目）もオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） を続けることを提案している⁴。制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） 全体の組み立てはB24 制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・消化管運動改善薬gastrointestinal prokinetic agent消化管運動改善薬（gastrointestinal prokinetic agent）gastrointestinal prokinetic agent（消化管運動改善薬）を参照
• 摂食障害（適応外）：成人の神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）で栄養療法・心理療法psychotherapy 心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法） への補助として検討することがある。16週の無作為化試験でBMIの増加速度はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より大きかったが（月0.259対0.095）効果は控えめで、強迫性などの心理症状には差がなかった⁵

用法・用量

• 高齢者・クリアランス低下要因のある人：日本では非喫煙・女性などの要因を併せ持つ高齢者で2.5〜5 mgから始める¹。米国も衰弱・低血圧を起こしやすい人・代謝が遅くなる要因が重なる人（65歳以上の非喫煙女性など）では5 mgで始める²
• 制吐antiemesis 制吐（antiemesis）antiemesis（制吐） 目的の用量（5 mgか10 mgか）：MASCC/ESMOは、最もよく検討された用量は10 mgで、5 mgはプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より優れるが10 mgと同等かは頑健な比較研究がなく分からないとしている。検討された投与法は1日1回4日間のみで、鎮静が気になるときは5 mgで始めるか就寝前に投与する選択肢を挙げる⁴。日本の承認用量は5 mg（最大10 mg）である¹
• 腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） では減量を要しない（透析でも除去されない）²

禁忌・注意

禁忌の線の引き方は日米で大きく違う。日本の糖尿病の禁忌は効能ごとに書き分けられているので、見出しごと押さえる。2026年8月の改訂までは効能を問わず糖尿病の患者・既往歴が禁忌で、この改訂で制吐 antiemesis 制吐（antiemesis） antiemesis（制吐） 目的の投与が禁忌から外れ、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） と特定の背景を有する患者の注意へ移された⁶。

• 💡 アドレナリンが禁忌になる理由：本剤のα1遮断下ではβ2による血管拡張だけが残り、昇圧が逆に降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） へ反転する（アドレナリン反転adrenaline reversalアドレナリン反転（adrenaline reversal）adrenaline reversal（アドレナリン反転））¹
• ⚠️ 認知症の高齢者：米国では枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で、プラセボ対照試験の死亡率は本剤3.5%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 1.5%、脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA 一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作） などの脳血管有害事象も多かった²。日本では禁忌ではなく「その他の注意」の項に、非定型薬で死亡率が1.6〜1.7倍とする海外試験の記載がある¹。いずれにしても認知症の行動・心理症状 behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) 認知症の行動・心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)） behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)（認知症の行動・心理症状） に対して承認された薬ではない
• ⚠️ 代謝系のモニタリング：開始時と投与中に定期的に空腹時血糖 fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖）・脂質・体重を測る²
• その他の注意：抗コリン作用 anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects） anticholinergic effects（抗コリン作用） による尿閉・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma 閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障） の悪化、けいれん閾値seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値） の低下、治療初期の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、長期臥床prolonged bed rest 長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床） などに伴う静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、制吐作用antiemetic effect 制吐作用（antiemetic effect）antiemetic effect（制吐作用） による他の原因の嘔吐の不顕在化¹
• 相互作用（CYP1A2）：フルボキサミンfluvoxamineフルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン）・シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）は血中濃度を上げ、カルバマゼピン・オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・リファンピシン・喫煙は下げる。禁煙・喫煙開始でも濃度が変わる¹。フルボキサミンfluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン） ではAUCが52〜108%増え、低用量を考慮する²

妊娠・授乳

• 妊娠後期third trimester 妊娠後期（third trimester）third trimester（妊娠後期） の抗精神病薬曝露 antipsychotic exposure 抗精神病薬曝露（antipsychotic exposure） antipsychotic exposure（抗精神病薬曝露） で、新生児に哺乳障害 feeding difficulty哺乳障害（feeding difficulty） feeding difficulty（哺乳障害）・傾眠・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）・振戦・筋緊張低下hypotonia 筋緊張低下（hypotonia）hypotonia（筋緊張低下） などの離脱症状 withdrawal symptom 離脱症状（withdrawal symptom） withdrawal symptom（離脱症状） や錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） が報告されている。日本では有益性が危険性を上回る場合にのみ投与する¹。米国添付文書は、疫学研究で大奇形 major anomaly大奇形（major anomaly） major anomaly（大奇形）・流産の増加は確立していないとしている²
• 母乳へ移行する。日本は授乳しないことが望ましいとし¹、米国は授乳児の過鎮静 oversedation過鎮静（oversedation） oversedation（過鎮静）・易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）・哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）・錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） の報告を挙げて観察を求める²

副作用

⭐ 体重増加の大きさ：米国の13試験の統合（中央値6週）で平均2.6 kg増え（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） は0.3 kg減）、22.2%が体重の7%以上増えた（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 3%）。48週以上の長期投与では平均5.6 kg増え、7%以上・15%以上・25%以上増えた人がそれぞれ64%・32%・12%だった²。

まとめ

• D2・5-HT2Aに加えムスカリン受容体 muscarinic receptorムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体）・H1にも強く結合する広域受容体薬。EPS・高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） は少ないが代謝系副作用 metabolic adverse effects 代謝系副作用（metabolic adverse effects） metabolic adverse effects（代謝系副作用） が非定型の中で最大級。
• H1・5-HT2C遮断による食欲増進 appetite stimulation 食欲増進（appetite stimulation） appetite stimulation（食欲増進） とムスカリン受容体 muscarinic receptor ムスカリン受容体（muscarinic receptor） muscarinic receptor（ムスカリン受容体） 遮断によるインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） 低下が重なり、体重増加・耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）・脂質異常を起こしやすい。
• 効能は日本で統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） （躁症状manic symptoms 躁症状（manic symptoms）manic symptoms（躁症状） とうつ症状）・化学療法に伴う悪心・嘔吐（5 mg、最大10 mg）。米国は統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・双極I型障害bipolar I disorder 双極I型障害（bipolar I disorder）bipolar I disorder（双極I型障害） （青年を含む）・急性興奮acute agitation 急性興奮（acute agitation）acute agitation（急性興奮） （筋注）と、フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） 併用での双極性うつ病 bipolar depression双極性うつ病（bipolar depression） bipolar depression（双極性うつ病）・治療抵抗性うつ病treatment-resistant depression治療抵抗性うつ病（treatment-resistant depression）treatment-resistant depression（治療抵抗性うつ病）。
• 日本では糖尿病の患者・既往歴が統合失調症 schizophrenia統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症）・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の目的では禁忌、制吐antiemesis 制吐（antiemesis）antiemesis（制吐） 目的では警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の対象（良好な血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） と毎日の頻回測定が条件）。米国では単剤の禁忌はない。日本ではアドレナリンの併用も禁忌（アナフィラキシーの救急治療などを除く）。
• 米国の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） は認知症関連精神病 dementia-related psychosis 認知症関連精神病（dementia-related psychosis） dementia-related psychosis（認知症関連精神病） の高齢者の死亡リスク上昇。持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） では注射後せん妄・鎮静症候群も枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で、毎回3時間の観察が要る。筋注製剤と非経口ベンゾジアゼピンの併用は推奨されない。
• 体重・血糖・脂質のモニタリングは治療開始時から長期にわたって継続する。
• 喫煙はCYP1A2を誘導するため、禁煙時は血中濃度上昇に注意する。フルボキサミンfluvoxamineフルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン）・シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） でも上昇する。