高血糖

🧠 全体像：高血糖は血糖の高値側にある臨床状態であり、最初の問いは「糖尿病か」ではなく、ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・脱水・電解質異常を伴う時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の救急かである。単一の血糖値だけで緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） は決まらず、症状、ケトン、静脈血pH・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、Na・K、浸透圧を同時に読む。

親ノートとの分担

検体、空腹時・随時・負荷後の違い、糖尿病診断域、低値を含む測定原理は血糖で扱う。本ノートは高値を見た直後の緊急評価、原因の切り分け、次の行動に集中する。

糖尿病域と高血糖緊急症 hyperglycemic emergency 高血糖緊急症（hyperglycemic emergency） hyperglycemic emergency（高血糖緊急症） は同義ではない。典型症状を伴う随時血漿ブドウ糖 random plasma glucose随時血漿ブドウ糖（random plasma glucose） random plasma glucose（随時血漿ブドウ糖）200 mg/dL（11.1 mmol/L）以上は糖尿病の診断根拠になるが、その値だけでDKADKA（diabetic ketoacidosis）・HHSHHS（hyperosmolar hyperglycemic state）とは診断しない。反対にSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬、妊娠、絶食では200 mg/dL未満でもDKAが成立し得る。

まず確認する危険所見

⚠️ 意識障害、循環不全、Kussmaul呼吸Kussmaul respirationKussmaul呼吸（Kussmaul respiration）Kussmaul respiration（Kussmaul呼吸）、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、著明な脱水、痙攣、局在神経症状があれば、外来で再検を待たず救急評価へ進む。糖尿病歴がなくても初発DKA・HHSは起こる。

flowchart TD
    A["高血糖または高血糖症状"] --> B["ABC・意識・循環・脱水を評価"]
    B --> C["静脈血糖、血中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-hydroxybutyrate (ketone body)'>βヒドロキシ酪酸</span>、電解質、静脈血pH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>、腎機能"]
    C --> D{"ケトン増加またはアシドーシスか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic ketoacidosis'>DKA</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='euglycemic DKA'>正常血糖DKA</span>を評価し治療開始"]
    D -->|"いいえ"| F{"高度高血糖＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperosmolality'>高浸透圧</span>か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperosmolar hyperglycemic state'>HHS</span>または混合型として治療開始"]
    F -->|"いいえ"| H["再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>・薬剤・急性疾患・内分泌原因を評価"]
    E --> I["感染・インスリン中断・虚血・薬剤など誘因を同時検索"]
    G --> I

DKAとHHSの成立条件

2024年国際合意では、DKAは「糖尿病または高血糖」「ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）」「代謝性アシドーシス」の3要素、HHSは以下の4要素をすべて満たして診断する。両者は連続体で、混合型もある。

⭐ 尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） のニトロプルシド nitroprusside ニトロプルシド（nitroprusside） nitroprusside（ニトロプルシド） 法は主にアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） を測り、DKA初期の主なケト酸であるβヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を直接捉えない。可能なら血中βヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate (ketone body) βヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate (ketone body)） beta-hydroxybutyrate (ketone body)（βヒドロキシ酪酸） を用い、治療中の尿ケトン urine ketones 尿ケトン（urine ketones） urine ketones（尿ケトン） 増加を悪化と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） しない。

原因を機序で分ける

急性疾患時の高血糖は未診断糖尿病、既知糖尿病の増悪、ストレス高血糖のいずれでも起こる。HbA1cは慢性高血糖の手掛かりになるが、急性期の救急評価を置き換えない。

初期検査の読み方

⚠️ インスリンはKを細胞内へ移動させるため、血清Kを確認せず開始すると致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） 低K血症を招き得る。2024年国際合意ではKが3.5 mmol/L未満なら補正を先行し、3.5 mmol/L超になるまでインスリンを遅らせる。高血糖緊急症hyperglycemic emergency 高血糖緊急症（hyperglycemic emergency）hyperglycemic emergency（高血糖緊急症） の治療は、輸液、Kに応じた電解質補正 electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction） electrolyte correction（電解質補正）、インスリン、誘因治療を監視下で並行する。

測定上の注意

• 糖含有輸液を流しているラインからの採血は著しい偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） を作る。疑えば末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） から採り直す。
• ショック、低体温、末梢循環不全peripheral hypoperfusion 末梢循環不全（peripheral hypoperfusion）peripheral hypoperfusion（末梢循環不全） では指先測定が静脈血漿と乖離し得る。
• 持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） は組織間液 interstitial fluid 組織間液（interstitial fluid） interstitial fluid（組織間液） を測るため、急速変化時には血中値より遅れる。
• HbA1cは輸血、溶血、腎不全、赤血球寿命異常altered red blood cell lifespan 赤血球寿命異常（altered red blood cell lifespan）altered red blood cell lifespan（赤血球寿命異常） で実際の慢性血糖とずれ得る。

経時変化と次の行動

急性期は血糖だけでなくケトン、pH・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、K、Na、浸透圧、意識、尿量を反復する。血糖が先に下がってもケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） や高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） は残り得るため、血糖正常化だけを終了条件にしない。

安定した偶発高値では、標準化した血漿ブドウ糖 plasma glucose 血漿ブドウ糖（plasma glucose） plasma glucose（血漿ブドウ糖） とHbA1cで持続性を確認し、病型、薬剤、感染、膵疾患、内分泌疾患を背景に応じて調べる。

まとめ

• 高血糖の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） は単一値でなく、意識・脱水・ケトン・酸塩基・電解質・浸透圧で決める。
• DKAは高血糖が軽くても成立し、SGLT2阻害薬関連では正常血糖DKA euglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA） euglycemic DKA（正常血糖DKA） を見逃さない。
• HHSは高度高血糖、高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）、脱水が中心で、DKAとの混合型もある。
• 血清Kが正常〜高値でも総体内K total body potassium 総体内K（total body potassium） total body potassium（総体内K） 欠乏を前提にし、治療中の低K血症を防ぐ。
• 急性期は血糖だけで治療終了を判断せず、代謝異常と臓器状態の解消を追う。