糖尿病の分類と診断

🧠 全体像：糖尿病の診断は、「高血糖を標準化検査で確認する」「明白な高血糖でなければ2つ目の異常結果で確証する」「自己抗体、Cペプチド、臨床像から病型を分類する」の3段階で行う。年齢・体格だけで1型と2型を決めず、妊娠、単一遺伝子、膵疾患、薬剤性を見逃さない。

分類

成人発症自己免疫性糖尿病latent autoimmune diabetes in adults, LADA 成人発症自己免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults, LADA）latent autoimmune diabetes in adults, LADA（成人発症自己免疫性糖尿病） は緩徐進行するT1Dの表現型であり、独立した「1.5型」として年齢だけで診断しない。

💡 成人潜在性自己免疫性糖尿病latent autoimmune diabetes in adults 成人潜在性自己免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults）latent autoimmune diabetes in adults（成人潜在性自己免疫性糖尿病） （LADALADA, latent autoimmune diabetes in adults）と緩徐進行1型糖尿病 slowly progressive type 1 diabetes 緩徐進行1型糖尿病（slowly progressive type 1 diabetes） slowly progressive type 1 diabetes（緩徐進行1型糖尿病） （SPIDDM）は、同じ現象を違う定義で切っている。 日本糖尿病学会のSPIDDM基準（2023年）は、①膵島関連自己抗体 islet-associated autoantibody 膵島関連自己抗体（islet-associated autoantibody） islet-associated autoantibody（膵島関連自己抗体） 陽性、②診断時にケトーシス ketosisケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス）／ケトアシドーシスketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス） を伴わずインスリン治療を直ちに要さない、③診断後3か月以上を経て緩徐にインスリン依存状態 insulin-dependent state インスリン依存状態（insulin-dependent state） insulin-dependent state（インスリン依存状態） （空腹時Cペプチド <0.6 ng/mL）へ進行する、の3項目で定義する。欧米のLADAが「インスリン導入まで6か月超」を条件とするのに対し、SPIDDMは「3か月超」を採るため、同じ患者でも枠組みによって呼び名が変わる¹。

⚠️ この病型ではスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） を避ける。 SPIDDMではスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） の使用がインスリン依存状態 insulin-dependent state インスリン依存状態（insulin-dependent state） insulin-dependent state（インスリン依存状態） への進行を早めうると報告されており、早期からインスリン治療を行った群のほうが進行が少なかった¹。「発症年齢が高い＝2型として経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） から」という反射が害になる代表例である。

非妊娠者の診断基準

WHOWHO（World Health Organization）の空腹時血糖異常 impaired fasting glucose, IFG 空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG） impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常） は下限 6.1 mmol/L（110 mg/dL）を用いるため、ADA基準（5.6 mmol/L＝100 mg/dL）と混在させない。WHOは「前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）」という語を使わず「中間型高血糖intermediate hyperglycaemia中間型高血糖（intermediate hyperglycaemia）intermediate hyperglycaemia（中間型高血糖）」としてIFGとIGTをまとめ、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）には正式な診断カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を置いていない³。OGTTの空腹時値と2時間値を別々に解釈する。

確認の原則

flowchart TD
    A["症状・リスクまたはスクリーニング異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycated haemoglobin A1c'>HbA1c</span>・FPG・75 g <span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral glucose tolerance test'>OGTT</span>"]
    B --> C{"典型症状／クリーゼ＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='random plasma glucose'>随時血糖</span>≥11.1？"}
    C -->|"はい"| D["糖尿病と診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>評価"]
    C -->|"いいえ"| E["同日別検査または別日に再検"]
    E --> F{"2つの異常結果？"}
    F -->|"はい"| G["糖尿病と診断"]
    F -->|"不一致"| H["閾値を超えた検査を速やかに再検"]
    G --> I["病型分類"]

無症候で明白な高血糖がなければ確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） が必要である。同一検体の異なる2検査でも、別日の同一検査でもよい²。毛細血管自己測定や持続血糖測定 continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM） continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） は緊急判断・管理に有用だが、前糖尿病Prediabetes前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病）・糖尿病の確定診断には用いない。

HbA1cの限界

HbA1cは過去約2〜3か月の血糖を反映し、診断にはNGSP／DCCT標準化法を用いる。妊娠、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、溶血、赤血球寿命異常altered red blood cell lifespan赤血球寿命異常（altered red blood cell lifespan）altered red blood cell lifespan（赤血球寿命異常）、透析、エリスロポエチン治療erythropoietin therapyエリスロポエチン治療（erythropoietin therapy）erythropoietin therapy（エリスロポエチン治療）、G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損、一部ヘモグロビン異常 hemoglobin variant ヘモグロビン異常（hemoglobin variant） hemoglobin variant（ヘモグロビン異常） では実血糖と乖離するため血漿ブドウ糖 plasma glucose 血漿ブドウ糖（plasma glucose） plasma glucose（血漿ブドウ糖） を優先する。赤血球寿命red blood cell lifespan 赤血球寿命（red blood cell lifespan）red blood cell lifespan（赤血球寿命） が短ければHbA1cは実際の平均血糖より低く出る（赤血球がグリケーション glycation グリケーション（glycation） glycation（グリケーション） を受ける時間が短いため）⁴。HbA1cと反復血糖が著しく不一致なら測定干渉 assay interference 測定干渉（assay interference） assay interference（測定干渉） や病態を再評価する。

⚠️ HbA1c単独のスクリーニングは、過剰診断と過少診断の両方を起こす。 HbA1cは耐糖能異常 impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance） impaired glucose tolerance（耐糖能異常） の検出感度が低く、HbA1c 6.5〜6.6%でもOGTTが正常だった例と、HbA1cが長年正常でOGTTで初めて糖尿病と判明した例の両方が報告されている⁵。血糖値やフルクトサミン fructosamine フルクトサミン（fructosamine） fructosamine（フルクトサミン） とHbA1cが乖離する高リスク者ではOGTTを行う。 乖離の程度には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、「グリケーションglycation グリケーション（glycation）glycation（グリケーション） ギャップ」「ヘモグロビングリケーション glycation グリケーション（glycation） glycation（グリケーション） 指数」として記述される⁵。

病型診断

1型糖尿病

• GAD抗体を第一に、IA-2抗体IA-2 antibodyIA-2抗体（IA-2 antibody）IA-2 antibody（IA-2抗体）、ZnT8抗体、インスリン自己抗体insulin autoantibody インスリン自己抗体（insulin autoantibody）insulin autoantibody（インスリン自己抗体） などを組み合わせる。
• DKADKA（diabetic ketoacidosis）は初発となり得るが全例ではない。肥満・成人発症でもT1Dを除外しない。
• Cペプチド低値は内因性インスリン欠乏 absolute deficiency インスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏） を支持するが、発症早期、同時血糖、腎機能を踏まえて解釈する。
• 自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患）、セリアック病、副腎不全などの合併を評価する。

💡 1型糖尿病は「発症した瞬間から始まる病気」ではなく、3段階の病期をもつ疾患として定義し直された。 Stage 1は複数の膵島自己抗体 islet autoantibodies 膵島自己抗体（islet autoantibodies） islet autoantibodies（膵島自己抗体） が陽性で血糖は正常・無症候、Stage 2は自己抗体陽性かつ耐糖能異常 impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance） impaired glucose tolerance（耐糖能異常） だがまだ無症候、Stage 3が症候性の顕性糖尿病 overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes） overt diabetes（顕性糖尿病） である²。Stage 2からStage 3への進行リスクは2年で約60%、5年で約75%と高く、自己抗体陽性者を「まだ糖尿病ではない」ではなく「病期1〜2の1型糖尿病」として扱う²。この枠組みがあるので、血糖が正常でも自己抗体スクリーニングと経過観察に意味がある。

2型糖尿病

遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、内臓脂肪visceral fat内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪）、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 不足、睡眠・薬剤などによりインスリン抵抗性が増し、代償性分泌を維持できなくなると高血糖になる。多くは無症候だが、口渇、多尿、霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、感染、創傷治癒遅延、体重減少を来し、HHSHHS（hyperosmolar hyperglycemic state）だけでなくDKAを起こすこともある。

Cペプチド

Cペプチドは内因性インスリン分泌 endogenous insulin secretion 内因性インスリン分泌（endogenous insulin secretion） endogenous insulin secretion（内因性インスリン分泌） の指標で、血糖、食事、腎機能、発症期manifest illness phase 発症期（manifest illness phase）manifest illness phase（発症期） 間と併せて読む。T2D初期では正常〜高値、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） では低下し得る。注射インスリンにはCペプチドが含まれない。

その他の特定病型

• 単一遺伝子糖尿病monogenic diabetes 単一遺伝子糖尿病（monogenic diabetes）monogenic diabetes（単一遺伝子糖尿病） ：連続世代 successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance) 連続世代（successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)） successive generations (suggestive of autosomal-dominant inheritance)（連続世代） の若年糖尿病、自己抗体陰性、保たれたCペプチド、非典型な体格・腎外所見で疑う。GCK、HNF1A、HNF4A、HNF1Bなどは治療・家族検査を変える。MODYMODY（maturity-onset diabetes of the young）は25歳未満発症・正常体重normal weight正常体重（normal weight）normal weight（正常体重）・3世代以上の家族歴で疑い、最多はHNF1A-MODY（MODY3、全体の30〜60%）でスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） に非常によく反応する。GCK-MODY（MODY2）は空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） 99〜144 mg/dL程度にとどまり合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が低く生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） 管理のみで足りる（薬物治療を要しない）。HNF1B-MODY（MODY5）は腎嚢胞 renal cyst腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）・尿路奇形urinary tract malformation 尿路奇形（urinary tract malformation）urinary tract malformation（尿路奇形） を伴い、糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） とは独立に腎機能が低下する⁶。
• 外分泌膵疾患：慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）、膵切除、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）、嚢胞性線維症、ヘモクロマトーシスhemochromatosisヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス）。膵外分泌不全pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） と低血糖リスクも扱う。
• 内分泌疾患：クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、先端巨大症acromegaly先端巨大症（acromegaly）acromegaly（先端巨大症）、甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、グルカゴノーマglucagonomaグルカゴノーマ（glucagonoma）glucagonoma（グルカゴノーマ）。
• 薬剤：グルココルチコイド、非定型抗精神病薬atypical antipsychotics非定型抗精神病薬（atypical antipsychotics）atypical antipsychotics（非定型抗精神病薬）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、移植関連薬など。ステロイドでは午後〜食後高血糖 postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia） postprandial hyperglycemia（食後高血糖） が目立つ。

妊娠糖尿病

妊娠初期にリスクに応じ既存の顕性糖尿病 overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes） overt diabetes（顕性糖尿病） を評価し、陰性なら通常24〜28週に検査する。75 g OGTTの1段階法では空腹時5.1 mmol/L（92 mg/dL）、1時間10.0 mmol/L（180 mg/dL）、2時間8.5 mmol/L（153 mg/dL）のいずれか1つ以上でGDMとする⁷。妊娠中の顕性糖尿病 overt diabetes 顕性糖尿病（overt diabetes） overt diabetes（顕性糖尿病） は空腹時血糖 fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） ≥7.0 mmol/L、HbA1c ≥6.5%、随時血糖random plasma glucose随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖） ≥11.1 mmol/L（要確認検査 confirmatory test確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査））で定義され、GDMとは区別する。妊娠初期の空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） が ≥5.1 mmol/L であればその時点でGDMに分類してよい⁷。地域により50 g負荷後100 g OGTTの2段階法を用いるため、基準を混在させない。

食事・身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）・自己測定で不十分ならインスリンを標準として検討する。分娩4〜12週後に75 g OGTTを行い、その後も1〜3年ごとにスクリーニングする。

まとめ

• 糖尿病域はHbA1c ≥6.5%、FPG ≥7.0 mmol/L、75 g OGTT 2時間値 ≥11.1 mmol/Lである。
• 明白な高血糖でなければ2つ目の異常結果で確証し、HbA1cが不正確な状況を見抜く。
• 病型は年齢・体格だけで決めず、自己抗体、文脈化contextualization 文脈化（contextualization）contextualization（文脈化） したCペプチド、家族歴、膵疾患・薬剤を統合する。1型糖尿病はStage 1〜3の病期をもち、LADA／SPIDDMではスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） を避ける。

関連ノート

• 血糖異常dysglycemia 血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常） の原因と診断
• 糖尿病と合併症の管理