内科学 · L-21

糖尿病の食事療法と非インスリン薬

Treatment of diabetes mellitus with diet and noninsulin medications

前提：病態: 経口血糖降下薬
前提：正常: インスリンシグナル伝達
疾患: 2型糖尿病
症状: 腹部膨満

🧠 全体像：糖尿病治療は血糖だけでなく、体重、動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）、心不全、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、低血糖、費用・負担を同時に改善するよう個別化する。1型糖尿病にはインスリンが必須で、2型糖尿病では生活支援と薬物療法を診断時から開始し、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）に応じSGLT2阻害薬やGLP-1関連薬をHbA1c・メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）使用の有無だけに左右されず選ぶ。血糖目標・生活支援・薬剤選択の詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）、腎保護薬の積み上げは糖尿病患者と合併症の管理に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）	多くの非妊娠成人ではHbA1c 7%未満を出発点とし、合併症のない若年者では安全に厳格化し、重い低血糖・フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・認知症・併存症・限られた予後では緩和する。レベル2以上の低血糖が1回でもあれば目標ではなく処方を見直す。レベル3低血糖はACCORD・ADVANCE試験でも実臨床でも死亡と関連した¹	血糖目標
食事・生活支援	糖尿病自己管理教育・支援diabetes self-management education and support 糖尿病自己管理教育・支援（diabetes self-management education and support）diabetes self-management education and support（糖尿病自己管理教育・支援）を診断時、治療変更時、目標未達時、生活の転機に提供する。地中海食Mediterranean diet地中海食（Mediterranean diet）Mediterranean diet（地中海食）、DASH食、低炭水化物食low-carbohydrate diet 低炭水化物食（low-carbohydrate diet）low-carbohydrate diet（低炭水化物食）など複数の有効なパターンから文化・費用・嗜好に合うものを選び、有酸素運動aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）週150分程度、筋力運動、座位の中断、禁煙、睡眠、体重管理を組み合わせる	包括的糖尿病管理・生活・栄養・運動
薬剤選択の原則	第一選択はもはや「全員メトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）」ではない。ASCVD・心不全・CKDがある、またはリスクが高い成人では、HbA1cの値にもメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）使用の有無にも関わらず、心血管・腎保護が実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬を優先する²	2型糖尿病の薬剤選択
薬剤群ごとの利点と注意	メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬／GIP・GLP-1作動薬、DPP-4阻害薬DPP-4 inhibitorDPP-4阻害薬（DPP-4 inhibitor）DPP-4 inhibitor（DPP-4阻害薬）、スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）／グリニド薬meglitinideグリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬）、チアゾリジン薬thiazolidinedione (TZD)チアゾリジン薬（thiazolidinedione (TZD)）thiazolidinedione (TZD)（チアゾリジン薬）、αグルコシダーゼ阻害薬alpha-glucosidase inhibitor αグルコシダーゼ阻害薬（alpha-glucosidase inhibitor）alpha-glucosidase inhibitor（αグルコシダーゼ阻害薬）を、体重・低血糖への影響、強み、注意点（正常血糖DKAeuglycemic DKA正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA）、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）、心不全、低血糖など）で比べて選ぶ	2型糖尿病の薬剤選択
デュアル作動薬dual agonist デュアル作動薬（dual agonist）dual agonist（デュアル作動薬）チルゼパチド tirzepatideチルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド）	SURPASS-2（1,879例、40週）でHbA1cを2.01〜2.30ポイント下げ、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） 1 mg週1回に対しどの用量でも非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）かつ優越で、体重減少も大きかった。ただし心血管アウトカム試験 cardiovascular outcome trial 心血管アウトカム試験（cardiovascular outcome trial） cardiovascular outcome trial（心血管アウトカム試験）ではない³	2型糖尿病の薬剤選択
腎保護薬の積み上げ	KDIGO 2024は、RAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上で開始）を土台に、血清Kが正常でもUACR 30 mg/g超が残る例へ非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）（推奨度2A）を、血糖目標に届かない例へ長時間作用型GLP-1受容体作動薬を加える⁴。根拠となるDAPA-CKD⁵・FLOW⁶は全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）を有する集団で、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）のない患者へそのまま外挿できない。フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン）はFIDELIO-DKDで腎複合アウトカム composite renal outcome 腎複合アウトカム（composite renal outcome） composite renal outcome（腎複合アウトカム）を減らしたが、血糖降下が目的の薬ではない⁷	糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）
併用・注射治療へ進むとき	HbA1cが目標より1.5%以上高い、単剤で届きにくいときは早期併用を考える。重症高血糖・異化症状catabolic symptoms異化症状（catabolic symptoms）catabolic symptoms（異化症状）、HbA1c 10%超、血糖16.7 mmol/L以上、DKA／HHS、1型の疑いではインスリンを優先し（これはADAの基準で、日本糖尿病学会の指針はHbA1c 10%超を基準にせず、別の血糖値を示す。日本の値は正本のインスリンの導入とレジメンに従う）、重症高血糖がなければGLP-1関連薬をインスリンより先に選ぶことが多い。薬剤追加時はスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬）やインスリン量を再評価し、3〜6か月ごとに見直して治療の惰性 clinical inertia 治療の惰性（clinical inertia） clinical inertia（治療の惰性）を避ける¹	2型糖尿病の薬剤選択
特殊状況	1型ではインスリンを中断せず、SGLT2阻害薬はDKAリスクから一般的な標準治療ではない（日本では一部の製剤が成人1型糖尿病のインスリン併用の適応を持つが、日本糖尿病学会のRecommendationは、十分に臨床経験を積んだ専門医の指導のもとで、患者自身が積極的にインスリン治療に取り組んでもなお血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール）が不十分な場合にのみ使用を検討するとする）⁸。妊娠ではインスリンが標準で、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）は専門管理とし「全経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）が常に禁忌」と単純化しない。急性疾患・絶食に備えシックデイルール sick-day rule シックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール）を教育する	包括的糖尿病管理・2型糖尿病の薬剤選択

flowchart TD
    A["2型糖尿病を診断"] --> B["ASCVD・心不全・CKD・肥満・低血糖リスクを評価"]
    B --> C["心腎保護や体重効果を優先した薬剤"]
    B --> D["追加条件がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>等を個別選択"]
    C --> E["3〜6か月以内に再評価"]
    D --> E
    E --> F{"目標未達？"}
    F -->|"はい"| G["作用機序の異なる薬を併用／注射薬へ"]
    F -->|"いいえ"| H["効果・安全性・負担を継続評価"]

まとめ

糖尿病治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標）はHbA1cだけでなく、心腎保護、体重、低血糖、負担を含め個別化する。
ASCVD・心不全・CKDでは、HbA1cやメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）使用の有無によらずSGLT2阻害薬／GLP-1関連薬を心腎利益から優先する。糖尿病合併CKDではRAS阻害薬・SGLT2阻害薬の上にフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン）を積む。この優先順位の根拠になった心血管アウトカム試験 cardiovascular outcome trial 心血管アウトカム試験（cardiovascular outcome trial） cardiovascular outcome trial（心血管アウトカム試験）は血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）と心腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム）の主要臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）にある。
重症高血糖がなければGLP-1関連薬をインスリンより先に検討し、定期的に治療惰性 therapeutic inertia 治療惰性（therapeutic inertia） therapeutic inertia（治療惰性）を見直す。
詳細は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）と糖尿病患者と合併症の管理を参照する。

出典

1.6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）低血糖の3段階分類（レベル1＝54 mg/dL以上70 mg/dL未満、レベル2＝54 mg/dL未満、レベル3＝血糖値によらず他者の介助を要する重症イベント）と、レベル2またはレベル3の低血糖が1回でもあれば治療計画の見直し（減量・薬剤変更）を促すこと、レベル3低血糖がACCORD・ADVANCE試験および実臨床で死亡と関連したことを確認した。閲覧 2026-08-25
2.9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）動脈硬化性心血管疾患・心不全・慢性腎臓病がある、またはそのリスクが高い成人では、HbA1cの値やメトホルミン使用の有無に関わらず、心血管・腎保護作用が示されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬を優先することを確認した。閲覧 2026-08-25
3.Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes（New England Journal of Medicine・2021）SURPASS-2試験。2型糖尿病1,879例を40週追跡し、GIP/GLP-1デュアル作動薬チルゼパチド5・10・15 mg週1回はHbA1cをそれぞれ2.01・2.24・2.30ポイント下げ、セマグルチド1 mg週1回（1.86ポイント）に対しいずれの用量でも非劣性かつ優越であった（差 −0.15／−0.39／−0.45ポイント）こと、体重減少もセマグルチドより大きかった（差 −1.9／−3.6／−5.5 kg、いずれもP<0.001）こと、主な有害事象が軽〜中等度の消化器症状（悪心17〜22%対18%）であったことを確認した。閲覧 2026-08-25
4.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）2型糖尿病合併CKDではRAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR 20以上で開始）を土台とし、血清Kが正常で最大耐用量のRAS阻害薬でもアルブミン尿（30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型MRA（eGFR 25超。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンとSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿ではなく血糖目標の未達）という治療戦略を示すこと、フィネレノンをRAS阻害薬・SGLT2阻害薬に続く第3の柱として推奨度2Aで位置づけていることを確認した。閲覧 2026-09-24
5.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease（New England Journal of Medicine・2020）DAPA-CKD試験。eGFR 25〜75 mL/min/1.73m²かつ尿中アルブミン/クレアチニン比200〜5000 mg/gの慢性腎臓病患者で、ダパグリフロジンが主要複合腎アウトカム（持続的eGFR 50%以上低下・末期腎不全・腎死または心血管死）をハザード比0.61（95%CI 0.51〜0.72）で減らしたことを確認した。全例がアルブミン尿を有するため、アルブミン尿のない患者への外挿はこの試験からは導けない。閲覧 2026-08-25
6.Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes（New England Journal of Medicine・2024）FLOW試験。2型糖尿病かつ慢性腎臓病の3,533例で、セマグルチド1.0 mg週1回皮下投与が主要腎イベント（腎不全・eGFR 50%以上低下・腎／心血管死の複合）をハザード比0.76（95%CI 0.66〜0.88）で減らしたことを確認した。組入れ時点で全例がアルブミン尿を有し全例が2型糖尿病であるため、アルブミン尿の有無によらないという一般化はこの試験からは導けない。閲覧 2026-08-25
7.Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes（New England Journal of Medicine・2020）FIDELIO-DKD試験。2型糖尿病合併CKDで非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬フィネレノンが腎複合アウトカム（持続的eGFR低下・末期腎不全・腎死）を有意に減らしたことを確認した。閲覧 2026-08-25
8.糖尿病治療におけるSGLT2阻害薬の適正使用に関するRecommendation（2022年7月26日改訂）（日本糖尿病学会・2022）PDFの本文をpdftotextで読んで確認した。2018年12月以降、一部のSGLT2阻害薬（配合薬を除く）が成人1型糖尿病患者のインスリン製剤との併用療法として適応を取得したがケトアシドーシスのリスク増加が報告されていること、1型糖尿病患者の使用は、十分に臨床経験を積んだ専門医の指導のもと、患者自身が適切かつ積極的にインスリン治療に取り組んでおり、それでも血糖コントロールが不十分な場合にのみ使用を検討すべきとするRecommendation 1を確認した。閲覧 2026-11-13