糖尿病の食事療法と非インスリン薬

🧠 全体像：糖尿病治療は血糖だけでなく、体重、動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）、心不全、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、低血糖、費用・負担を同時に改善するよう個別化する。1型糖尿病にはインスリンが必須で、2型糖尿病では生活支援と薬物療法を診断時から開始し、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） に応じSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬やGLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）関連薬をHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）・メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）使用の有無だけに左右されず選ぶ。

治療目標

多くの非妊娠成人ではHbA1c <7% を出発点とするが、合併症のない若年者では安全に厳格化し、重い低血糖、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知症、併存症、限られた予後では緩和する。CGMのtime in range、低血糖、体重、血圧、脂質、腎機能、生活の質も追跡する。

⚠️ レベル2以上の低血糖が1回でもあれば、目標ではなく処方を見直す。 低血糖はレベル1（血糖 54–69 mg/dL）、レベル2（<54 mg/dL）、レベル3（血糖値によらず他者の介助を要する重症イベント）に分けられ、レベル2またはレベル3が1回でも起これば治療計画の見直し（減量・薬剤変更）を促す¹。レベル3低血糖はACCORD・ADVANCE試験でも実臨床でも死亡と関連した¹。「HbA1cが目標に届いていない」より前に、その目標が低血糖で買われていないかを見る。

食事・生活支援

• 糖尿病自己管理教育diabetes self-management education (DSME)糖尿病自己管理教育（diabetes self-management education (DSME)）diabetes self-management education (DSME)（糖尿病自己管理教育）・支援を診断時、治療変更時、目標未達時、生活転機に提供する。
• 地中海食Mediterranean diet地中海食（Mediterranean diet）Mediterranean diet（地中海食）、DASH、低炭水化物など複数の有効な食事パターン dietary pattern 食事パターン（dietary pattern） dietary pattern（食事パターン） から、文化・費用・嗜好に合うものを選ぶ。
• 精製purification 精製（purification）purification（精製） 炭水化物、砂糖入り飲料、トランス脂肪酸trans fat トランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸） を減らし、野菜、豆、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、不飽和脂肪を増やす。
• 炭水化物量だけでなく、総エネルギー、蛋白、脂質、食事時間、薬剤との整合をみる。
• 有酸素運動aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動） 週150分程度、筋力運動、座位中断breaks in sedentary time座位中断（breaks in sedentary time）breaks in sedentary time（座位中断）、禁煙、睡眠、体重管理を組み合わせる。

2型糖尿病の薬剤選択

flowchart TD
    A["2型糖尿病を診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic cardiovascular disease'>ASCVD</span>・心不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>・肥満・低血糖リスクを評価"]
    B --> C["心腎保護や体重効果を優先した薬剤"]
    B --> D["追加条件がなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metformin'>メトホルミン</span>等を個別選択"]
    C --> E["3〜6か月以内に再評価"]
    D --> E
    E --> F{"目標未達？"}
    F -->|"はい"| G["作用機序の異なる薬を併用／注射薬へ"]
    F -->|"いいえ"| H["効果・安全性・負担を継続評価"]

ASCVDでは実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬、心不全ではSGLT2阻害薬、CKDではeGFR・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） に応じSGLT2阻害薬を優先する。体重減少が主要目標ならセマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）やチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） など高効果薬を検討する。

⚠️ 第一選択はもはや「全員メトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）」ではない。 ADAの現行基準は、動脈硬化性心血管疾患atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)動脈硬化性心血管疾患（atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)）atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD)（動脈硬化性心血管疾患）・心不全・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） がある、またはそのリスクが高い成人では、HbA1cの値にもメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） を使っているかどうかにも関わらず、心血管・腎保護が実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬を優先すると定めている²。「まずメトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）、効かなければ次を足す」という順番そのものが、この患者群では成り立たない。 メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は安価で有効な薬として残るが、臓器保護を目的とする薬とは選択の理由が別である。

💡 腎保護の根拠はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） のある集団から来ている。 DAPA-CKD試験（eGFR 25〜75、尿中アルブミン/クレアチニン比200〜5000 mg/g）ではダパグリフロジン dapagliflozin ダパグリフロジン（dapagliflozin） dapagliflozin（ダパグリフロジン） が腎複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） をハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.61（95%CI 0.51〜0.72）で減らし³、FLOW試験（2型糖尿病＋CKD 3,533例）ではセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 1.0 mg週1回が主要腎イベントをハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.76（95%CI 0.66〜0.88）で減らした⁴。どちらも組入れ時点で全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を有するので、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のない患者へそのまま外挿はできない。

💡 CKDの「3本目の柱」がフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） である。 KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2024は2型糖尿病合併CKDについて、RAS阻害薬とSGLT2阻害薬（eGFR ≥20 で開始）を土台とし、血清カリウム serum potassium 血清カリウム（serum potassium） serum potassium（血清カリウム） が正常で最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のRAS阻害薬でもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （30 mg/g超）が残る例に非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist 非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist） nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonist（非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （eGFR >25。推奨3.8.1、2A＝提案）を加え、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とSGLT2阻害薬でも個別の血糖目標に届かない（またはそれらを使えない）例に長時間作用型GLP-1受容体作動薬を用いる（推奨3.9.1、1B。条件はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） ではなく血糖目標の未達）という戦略を示す⁵。フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン） はFIDELIO-DKD試験で腎複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） （持続的eGFR低下・末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）・腎死）を有意に減らし⁶、KDIGOはこれを推奨度2Aで第3の柱に置いている⁵。血糖降下が目的の薬ではない点に注意する。

💡 チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） はGIPとGLP-1の両受容体 both receptors 両受容体（both receptors） both receptors（両受容体） に作用するデュアル作動薬 dual agonist デュアル作動薬（dual agonist） dual agonist（デュアル作動薬） である。 SURPASS-2試験（1,879例、40週）では、チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） 5・10・15 mg週1回がHbA1cをそれぞれ2.01・2.24・2.30ポイント下げ、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） 1 mg週1回（1.86ポイント）に対しどの用量でも非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） かつ優越だった（差 −0.15／−0.39／−0.45ポイント）。体重減少もセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） より大きく（差 −1.9／−3.6／−5.5 kg、いずれもP<0.001）、有害事象は主に軽〜中等度の消化器症状だった（悪心17〜22%対18%）⁷。血糖と体重の下げ幅では上回るが、SURPASS-2は心血管アウトカム試験 cardiovascular outcome trial 心血管アウトカム試験（cardiovascular outcome trial） cardiovascular outcome trial（心血管アウトカム試験） ではない。

併用・注射治療へ進むとき

HbA1cが目標より1.5%以上高い、単剤で届きにくい、治療遅延を避けたい場合は早期併用を考える。重症高血糖・異化catabolism 異化（catabolism）catabolism（異化） 症状、HbA1c >10%、血糖 ≥16.7 mmol/L、DKADKA（diabetic ketoacidosis）／HHSHHS（hyperosmolar hyperglycemic state）、1型疑いではインスリンを優先する。重症高血糖がなければ、注射治療の初回・追加としてGLP-1関連薬をインスリンより先に選ぶことが多い。

薬剤追加時はスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） やインスリン量を再評価し、低血糖と過剰治療を避ける¹。3〜6か月ごと、または早期に効果・副作用・服薬可能性を再評価する。

特殊状況

• 1型糖尿病：インスリンを中断しない。SGLT2阻害薬はDKAリスクから一般的な標準治療ではない。
• 妊娠：インスリンが標準で、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は胎盤移行 placental transfer胎盤移行（placental transfer） placental transfer（胎盤移行）・長期安全性long-term safety 長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性） と地域指針を踏まえ専門管理する。「全経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） が常に禁忌」と単純化しない。
• 急性疾患・絶食：シックデイルール sick-day ruleシックデイルール（sick-day rule） sick-day rule（シックデイルール）、ケトン測定、脱水予防、薬剤休止、インスリン調整を事前に教育する。

まとめ

• 糖尿病治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） はHbA1cだけでなく、心腎保護、体重、低血糖、負担を含め個別化する。
• ASCVD・心不全・CKDでは、HbA1cやメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 使用の有無によらずSGLT2阻害薬／GLP-1関連薬を心腎利益から優先する。糖尿病合併CKDではRAS阻害薬・SGLT2阻害薬の上にフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） を積む。
• 重症高血糖がなければGLP-1関連薬をインスリンより先に検討し、定期的に治療惰性 therapeutic inertia 治療惰性（therapeutic inertia） therapeutic inertia（治療惰性） を見直す。

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