糖質代謝異常の血糖管理・肥満・脂質異常症

🧠 全体像：糖尿病治療はHbA1cだけを下げる作業ではない。低血糖を避けながら、体重、心血管、心不全、腎、肝、脂質まで含む患者ごとの優先課題に薬剤・栄養・運動を合わせる。

包括的糖尿病管理

• 1型糖尿病（type 1 diabetes：T1D）は生存のため常にインスリンを要する。
• 2型糖尿病（type 2 diabetes：T2D）は生活支援と薬物療法を組み合わせ、必要ならインスリンを用いる。
• 糖尿病自己管理教育・支援diabetes self-management education and support 糖尿病自己管理教育・支援（diabetes self-management education and support）diabetes self-management education and support（糖尿病自己管理教育・支援） （DSMES）は診断時、治療変更時、目標未達時、生活の転機に提供する。禁煙、予防接種Vaccination予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種）、睡眠、心理社会面、薬剤の入手可能性も含める。
• 急性疾患、手術、絶食、グルココルチコイド使用では一時的な調整が必要である。T1Dではシックデイ sick day シックデイ（sick day） sick day（シックデイ） にも基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を中断しない。シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） に備え、ケトン測定、脱水予防、薬剤の休止、インスリン調整を事前に教育する。
• 血糖だけでなく、血圧、脂質、体重、ASCVD、心不全、CKD、眼・足を定期評価する。

自己管理教育・支援の中身と服薬継続

DSMESは「薬を渡す前後の説明」ではなく、構造化されたプログラムとして次の時期に提供する。¹

教育の質を保つ条件は、根拠に基づくこと、本人の言語・文化に合わせること、構造化された書面のカリキュラムを持つこと、質を保証された教育者が行うこと、進捗と生活の質を評価すること、質を定期的に監査することである。

服薬を続けられるかは、薬の選択に織り込む。 授業は、平均の服薬遵守 medication adherence 服薬遵守（medication adherence） medication adherence（服薬遵守） 率が約75%で、遵守している患者の割合は70%未満、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） と注射薬・薬剤クラスdrug class 薬剤クラス（drug class）drug class（薬剤クラス） で遵守にわずかな差があり、中止率は観察研究でも臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） でも10〜60%とする。2型糖尿病の観察研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、不良な遵守が平均37.8%にみられ、良好（80%以上）な遵守は全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） が0.72、入院が0.90と低かった（観察研究であり交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は除けない）。³ 無作為化試験の効き目が実臨床で出ない原因の多くも遵守である。GLP-1受容体作動薬を始めた221例の12か月後のHbA1c低下は−0.52%で、試験の−1.30%を大きく下回り、DPP-4阻害薬DPP-4 inhibitor DPP-4阻害薬（DPP-4 inhibitor）DPP-4 inhibitor（DPP-4阻害薬） でも−0.51%対−0.68%だった。差の約4分の3は不良な遵守で説明された。⁴ 注射回数・副作用・費用・生活への組み込みやすさを、薬の血糖降下力と同じ重みで検討する理由がここにある。

血糖目標

多くの非妊娠成人に対する出発点は次のとおりだが、年齢、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）、妊娠、併存症、低血糖リスク、本人の負担と価値観で個別化する。厳しくできる側は、意欲が高く自己管理ができ、低血糖のリスクが低く、診断が新しく、余命が長く、重い併存症も血管合併症 vascular complication 血管合併症（vascular complication） vascular complication（血管合併症） も無く、支援や資源が十分にある人で、これらが逆になるほど緩やかな目標になる。授業のADA 2020の図は、HbA1c 7%を中心にこの軸を並べ、低血糖リスク・罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）・余命・併存症・血管合併症vascular complication 血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症） は通常変えられず、本人の意向（意欲・自己管理の力）と支援体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） は変えうるものとして区別する。

持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） の指標は、HbA1cとは別に2019年の国際コンセンサスで数値化された。⁵ 現行のADA基準では、上の表に加えて、範囲上時間time above range 範囲上時間（time above range）time above range（範囲上時間） は180 mg/dL（10.0 mmol/L）超が25%未満、250 mg/dL（13.9 mmol/L）超が5%未満、変動係数coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation）coefficient of variation（変動係数） は36%以下を目安とし、目標範囲内時間time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)）time in range (TIR)（目標範囲内時間） 70%超はHbA1c約7%におおむね対応する。⁶

健康で低血糖リスクが低ければより厳格に、重い低血糖歴、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、治療負担が大きければ緩やかにする。健康状態が複雑・中間的な高齢者では目標範囲内時間 time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)） time in range (TIR)（目標範囲内時間） 50%超、70 mg/dL未満の時間1%未満とし、高血糖側を許容してでも低血糖を避ける。⁶「空腹時<6.0、食後<7.8 mmol/L」を全員へ固定するのは過度の低血糖を招き得る。

⚠️ HbA1cが目標に届いていないことより先に、その目標が低血糖と引き換えになっていないかを確認する。レベル2（<3.0 mmol/L）またはレベル3の低血糖が1回でも起これば、目標ではなく処方（減量・薬剤変更）を見直す。⁶ 低血糖の分類と対応は低血糖で扱う。

生活・栄養・運動

• 食事パターンdietary pattern 食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン） は文化、嗜好、費用、腎・肝疾患に合わせ、地中海食Mediterranean diet地中海食（Mediterranean diet）Mediterranean diet（地中海食）、DASH食、低炭水化物食low-carbohydrate diet 低炭水化物食（low-carbohydrate diet）low-carbohydrate diet（低炭水化物食） など有効性が示された複数のパターンから選ぶ。炭水化物量だけでなく総エネルギー、蛋白、脂質、食事時間、薬剤との整合も見る。非デンプン starch デンプン（starch） starch（デンプン） 性野菜、全粒穀物whole grain全粒穀物（whole grain）whole grain（全粒穀物）、豆類、ナッツ、魚、十分な食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を軸に、精製purification 精製（purification）purification（精製） 炭水化物、加糖飲料sugar-sweetened beverage加糖飲料（sugar-sweetened beverage）sugar-sweetened beverage（加糖飲料）、トランス脂肪酸trans fatトランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸）、過剰な加工肉を減らす。
• 成人は可能なら週150分以上の中強度有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） を3日以上に分け、運動しない日が2日続かないようにし、週2～3回のレジスタンス運動 resistance exercise レジスタンス運動（resistance exercise） resistance exercise（レジスタンス運動） を（連続しない日に）加える。若く体力のある人は強度の高い運動やインターバル訓練で週75分以上でもよい。長い座位を約30分ごとに中断する。小児・青年は毎日60分以上の中等度〜強度の活動に、強い筋力・骨強化運動を週3日以上加え、高齢者は柔軟性・バランス訓練（ヨガや太極拳でもよい）を週2〜3回加える。¹ インスリンやインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） 促進薬を使う人の運動前後の補食・用量調整dose adjustment 用量調整（dose adjustment）dose adjustment（用量調整） は運動とインスリンで扱う。
• 栄養素の配分に唯一の正解は無い（「理想的な炭水化物・蛋白質・脂質のエネルギー比率は存在しない」）。旧い版の固定配分と、患者群別・インスリン別の食事の組み立て、炭水化物カウントは糖尿病の食事設計とインスリン用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） の実践にまとめた。¹
• T2Dと過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満では5～7%以上の体重減少でも血糖・リスク因子が改善し、10～15%以上でより大きな代謝利益が期待できる。授業が引く2006年の合意アルゴリズム Nathan 合意アルゴリズム（Nathan） Nathan（合意アルゴリズム） は、生活介入のHbA1c低下を1〜2%、副作用はまれ、費用は最小、血糖以外の効果も有益とし、効果は1年を過ぎると弱まるとした。古い版の見積もりで、現在は継続的な支援を前提に生活介入を土台に置く。
• アルコールは低血糖と高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） を悪化させ得る。インスリン／スルホニル尿素薬sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬） 使用者は遅発性低血糖 delayed hypoglycemia 遅発性低血糖（delayed hypoglycemia） delayed hypoglycemia（遅発性低血糖） に注意する。

1型糖尿病のインスリン療法

生理的補充は基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） と食事時追加インスリン bolus insulin 食事時追加インスリン（bolus insulin） bolus insulin（食事時追加インスリン） を組み合わせる。多くの成人では頻回注射 multiple daily injections, MDI 頻回注射（multiple daily injections, MDI） multiple daily injections, MDI（頻回注射） または持続皮下インスリン注入 continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII） continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） を用い、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） を可能な限り併用する。

作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は用量、注射部位、血流、腎機能で変わる。濃度の異なる製剤を取り違えないよう、同じ単位数でも注入体積やデバイスが異なることを教育する。

アナログを使う理由は、低血糖の減らし方で段階的に整理できる。1型糖尿病ではアナログ製剤全体がヒトインスリンより低血糖・体重増加が少なく、HbA1cも低い。基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） では、グラルギンglargine グラルギン（glargine）glargine（グラルギン） U100がNPHに比べてレベル2低血糖と夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） を減らし、さらに作用が長く平坦な第2世代（デグルデクdegludecデグルデク（degludec）degludec（デグルデク）、グラルギンglargine グラルギン（glargine）glargine（グラルギン） U300）はグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U100と比べても夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） が少ない。ただしグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U300は作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が長い一方で単位あたりの効力 potency 効力（potency） potency（効力） がやや低く、他の基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） と切り替えるときは通常10～20%程度の単位数の調整が必要になる。⁷

授業が引く古い試験の図は、この整理を細かく見せる。デテミルdetemir デテミル（detemir）detemir（デテミル） はNPHと比べ、同じHbA1cで年間の低血糖が少なく、HbA1cが低いほど差が開く（図の読み取りで、HbA1c 7%付近の1型で年約47対約36回、2型で約6対約4回）。デグルデクdegludec デグルデク（degludec）degludec（デグルデク） とグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U100を比べた試験は、全体の低血糖の比が1.07（95%CI 0.89～1.28）と差がなく、図の下段の指標では0.75（0.59～0.96）と少なかった。グラルギンglargine グラルギン（glargine）glargine（グラルギン） U300は、図の2つの指標（累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積） 件数と3.0 mmol/L未満）の比が1.04（0.85～1.27）、0.84（0.62～1.14）でどちらも差がなかった。EDITION 4の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） も、1型では開始後の最初の8週間を除いて低血糖に差がなく、その8週間は夜間の確認または重症の低血糖がグラルギン glargine グラルギン（glargine） glargine（グラルギン） U300で少なかった（比0.69）と述べる。⁸⁹ 第2世代の夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） の利点は製剤と対象で一律ではない。

発症後一時的に内因性分泌 endogenous secretion 内因性分泌（endogenous secretion） endogenous secretion（内因性分泌） が回復して必要量が減る寛解期 remission phase 寛解期（remission phase） remission phase（寛解期） があるが、インスリンが不要になったわけではない。炭水化物量、脂質・蛋白を含む食事内容、現在血糖とその傾向、運動に応じて追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） を調整し、低血糖、ケトン体、シックデイルールsick-day rule シックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール） を教育する。

持続血糖測定とポンプ・自動インスリン投与

持続皮下インスリン注入continuous subcutaneous insulin infusion, CSII 持続皮下インスリン注入（continuous subcutaneous insulin infusion, CSII）continuous subcutaneous insulin infusion, CSII（持続皮下インスリン注入） （ポンプ）は、超速効型インスリンrapid-acting insulin 超速効型インスリン（rapid-acting insulin）rapid-acting insulin（超速効型インスリン） を時間帯ごとに設定した少量の基礎注入 basal infusion 基礎注入（basal infusion） basal infusion（基礎注入） として連続投与し、食事ごとにボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を追加する。基礎注入basal infusion 基礎注入（basal infusion）basal infusion（基礎注入） 量は夜間・起床前・運動時などの需要に合わせて調整できるが、一律のパターンに固定せず、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） のパターンと低血糖リスクから個別化する。

自動インスリン投与automated insulin delivery, AID 自動インスリン投与（automated insulin delivery, AID）automated insulin delivery, AID（自動インスリン投与） （AID）では、センサーが測定した血糖と変化の傾向を制御アルゴリズムが解析し、ポンプの基礎投与や自動補正を調節する。食事のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 入力は多くのシステムでなお必要である。AIDは1型糖尿病と1日複数回注射 multiple daily injections (MDI) 1日複数回注射（multiple daily injections (MDI)） multiple daily injections (MDI)（1日複数回注射） を行う2型糖尿病で推奨される投与法で、新規発症の1型糖尿病の若年者に診断から21日以内に導入した無作為化試験では、12か月後の目標範囲内時間 time in range (TIR) 目標範囲内時間（time in range (TIR)） time in range (TIR)（目標範囲内時間） が通常治療より10ポイント高く、HbA1cも低かった。Cペプチドや膵島自己抗体 islet autoantibodies 膵島自己抗体（islet autoantibodies） islet autoantibodies（膵島自己抗体） の有無、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） はポンプ／AIDの適応を判断する材料にしない。¹⁰ 授業が引くADA 2018は、CSIIをうまく使えている1型の人が65歳を超えても継続して使えるようにすることを勧めていた（エビデンスE）。

⚠️ ポンプが短時間止まるだけでも基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） の供給が途絶えDKAにつながる。センサー不良、注入セットの閉塞、ポンプ停止時には、指先血糖とケトンを確認して皮下注射へ切り替える代替計画をあらかじめ用意する。

インスリン使用者への教育と安全管理

• 低血糖の認識、ブドウ糖摂取とグルカゴンの手順（低血糖）、運転・運動時の対応を本人・家族に教育する。
• 注射部位をローテーションし、脂肪肥厚部lipohypertrophy (injection site) 脂肪肥厚部（lipohypertrophy (injection site)）lipohypertrophy (injection site)（脂肪肥厚部） を避ける。
• 腎機能低下、体重減少、摂取低下では必要量が減り、ステロイド、感染、妊娠では増えることがある。
• シックデイsick day シックデイ（sick day）sick day（シックデイ） には血糖とケトンを頻回に測り、水分を摂り、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） の中断を避け、早期に連絡する基準を決めておく。
• 食前投与のタイミング、インスリン/炭水化物比、暁現象や夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） の見分け方、運動時の食前インスリンの減量、センサーと血糖測定器の値のずれは糖尿病の食事設計とインスリン用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） の実践で扱う。

2型糖尿病の薬剤選択

メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）は有効・安価で低血糖リスクが低い重要薬だが、「全員が必ずメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 単剤から開始」という一律順序ではない。ADAの現行基準は、ASCVD・心不全・CKDがある、またはそのリスクが高い成人では、HbA1cの値にもメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 使用の有無にも関わらず、心血管・腎保護が実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬を優先するとしている。⁷ 「まずメトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）、効かなければ次を足す」という順序そのものが、この患者群では成り立たない。ASCVDでは実証されたGLP-1受容体作動薬またはSGLT2阻害薬、心不全ではSGLT2阻害薬、CKDではeGFRとアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） に応じてSGLT2阻害薬を優先し、体重減少が主な目標ならセマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）やチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） など効果の高い薬を考える。肥満・MASHがある場合も同様に臓器利益のある薬を選ぶ。

flowchart TD
    A["T2D診断<br>生活支援・DSMES"] --> B["ASCVD／高リスク・心不全・CKDの有無"]
    B -->|"あり"| C["利益が実証された<br>SGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬"]
    B -->|"なし"| D["血糖効果・体重・低血糖・費用<br>副作用から選択"]
    C --> E["3～6か月以内に再評価"]
    D --> E
    E --> F["目標未達または臓器リスク残存"]
    F --> G["異なる機序を併用<br>治療停滞を避ける"]
    G --> H["重症高血糖／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catabolic symptoms'>異化症状</span>ならインスリン"]

薬剤ごとの補足を、使い分けの場面で整理する。

• メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）：糖尿病が確定したら食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） の期間を置かずに開始する（かつては3か月の食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） 後に開始した）。消化器症状を避けるため少量から始めて増やす。生活療法とメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） で個別化した目標に届いていれば、薬の追加は要らない。
• SGLT2阻害薬：ブドウ糖を尿へ捨てる薬で、1日に数十g（多い人で80〜90 g程度）のブドウ糖を失う。体重が減り軽い降圧作用 antihypertensive effect 降圧作用（antihypertensive effect） antihypertensive effect（降圧作用） があるのは同じ機序による。尿中に糖が出るため尿路・性器の感染（とくに真菌）が増え、感染が無くても刺激症状が出ることがある。糖を捨てる＝軽い飢餓状態 starvation 飢餓状態（starvation） starvation（飢餓状態） を作るので、炭水化物をほとんどとらない人や重いインスリン不足の人では飢餓 starvation 飢餓（starvation） starvation（飢餓） 性のケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） を起こしうる。1型ではグルコースが正常に近くてもケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） になるため、ケトン測定が要る。腎機能による開始・継続の閾値は新しい試験で下がっており、現行の値は糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）に従う。
• GLP-1受容体作動薬：血糖に依存してインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） を高めるので、スルホニル尿素薬sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬） と違って単独では低血糖を起こしにくい。悪心は少量から漸増することで軽くなる。 授業はeGFR 30未満では一般に使わず、eGFR 20未満ではインスリンを勧めるとするが、この線引きは古い。FLOW試験はeGFR 25〜75の2型糖尿病とCKDでセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） が腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を減らすことを示しており（糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病））、使えるかどうかは製剤ごとの腎機能の記載と透析の有無で決める。
• DPP-4阻害薬DPP-4 inhibitorDPP-4阻害薬（DPP-4 inhibitor）DPP-4 inhibitor（DPP-4阻害薬）：SGLT2阻害薬が不耐（頻度は5〜8%程度とされる）のとき、GLP-1受容体作動薬の費用や注射を避けたいとき、大きなHbA1c低下を要しないときの選択肢で、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） と変わらない忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が長所 strengths 長所（strengths） strengths（長所） である。リナグリプチンlinagliptin リナグリプチン（linagliptin）linagliptin（リナグリプチン） は腎機能による用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が要らない。心血管リスクを追加で下げる作用は無い。
• スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）：血糖に関係なく膵を刺激し、低血糖と体重増加がある。グリキドンは主に胆汁へ排泄され腎機能低下の人にも使いやすい。若年発症の遺伝性糖尿病（MODY）の一部では今も有用である。

⚠️ 授業資料との差：授業はメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） の禁忌を「GFR 35未満、NYHA II度以上の心不全、肝機能が基準の3倍以上」とする。腎機能の基準は現行ではeGFR 45未満で新規に開始せず、30未満で禁忌であり、授業の35は現行と一致しない。⁷ 国内の電子添文（メトグルコ）も重度の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） をeGFR 30未満と定め、禁忌とする。eGFR 30以上45未満は1日最高750 mg（有益性が危険性を上回る場合のみ）、45以上60未満は1日1,500 mgを目安とし、成人の1日最高量は2,250 mgである。心不全を含む心血管・肺機能の高度の障害と重度の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） も禁忌で、授業の「NYHA II度以上」「肝機能3倍」は国内の禁忌の線引きとも合わない。国内ではこれらに加えて1型糖尿病も禁忌に挙げられている。¹²

チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） はGIPとGLP-1の両受容体 both receptors 両受容体（both receptors） both receptors（両受容体） に作用する二重作動薬である。SURPASS-2試験（T2D 1,879例、40週）では、5・10・15 mgの週1回投与でHbA1cがそれぞれ2.01・2.24・2.30ポイント低下し、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） 1 mg週1回（1.86ポイント）に対してどの用量でも非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） かつ優越だった（差−0.15／−0.39／−0.45ポイント）。体重減少もセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） より大きく（差−1.9／−3.6／−5.5 kg）、有害事象は主に軽～中等度の消化器症状だった（悪心17～22%、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） は18%）。¹³ 血糖と体重の低下幅では上回るが、SURPASS-2は心血管アウトカム試験 cardiovascular outcome trial 心血管アウトカム試験（cardiovascular outcome trial） cardiovascular outcome trial（心血管アウトカム試験） ではない。

HbA1cが目標より≥1.5%高い、単剤では届きにくい、治療の遅れを避けたいといった場合は初期併用を考える。重い高血糖クリーゼ hyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis） hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ）、異化catabolism異化（catabolism）catabolism（異化）、症候性高血糖、ブドウ糖 ≥16.7 mmol/L（≥300 mg/dL）またはHbA1c >10%、1型糖尿病の疑いでは、インスリンを優先して早期に導入する。クリーゼがなく注射薬を要するT2Dでは、多くの場合GLP-1関連療法をインスリンより先に検討する。薬剤を追加するときはスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） やインスリンの量を見直し、低血糖と過剰治療 overtreatment 過剰治療（overtreatment） overtreatment（過剰治療） を避ける。⁶ 3～6か月ごと、または早期に効果・副作用・服薬可能性を再評価し、治療の惰性clinical inertia 治療の惰性（clinical inertia）clinical inertia（治療の惰性） を避ける。妊娠中の高血糖はインスリンが標準で、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は胎盤移行 placental transfer胎盤移行（placental transfer） placental transfer（胎盤移行）・長期安全性long-term safety 長期安全性（long-term safety）long-term safety（長期安全性） と地域指針を踏まえて専門管理する。「すべての経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） が常に禁忌」と単純化しない。

⚠️ 日本の指針との差：上の「ブドウ糖 ≥16.7 mmol/L（≥300 mg/dL）またはHbA1c >10%」はADAの目安である。日本糖尿病学会の指針（糖尿病診療ガイドライン2024 第5章 Q5-1、第6章 Q6-2・表2）は、インスリン非依存insulin-independent インスリン非依存（insulin-independent）insulin-independent（インスリン非依存） 状態でも著明な高血糖（たとえば空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） 250 mg/dL以上、随時血糖random plasma glucose 随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖） 350 mg/dL以上）を認める場合にインスリン療法 insulin therapy インスリン療法（insulin therapy） insulin therapy（インスリン療法） を考慮する（相対的適応relative indication相対的適応（relative indication）relative indication（相対的適応））とし、HbA1c 10%超を基準にしない。インスリン依存状態insulin-dependent stateインスリン依存状態（insulin-dependent state）insulin-dependent state（インスリン依存状態）、高血糖性昏睡（DKA・HHS）、重症感染症severe infection重症感染症（severe infection）severe infection（重症感染症）、糖尿病合併妊娠pregestational diabetes in pregnancy 糖尿病合併妊娠（pregestational diabetes in pregnancy）pregestational diabetes in pregnancy（糖尿病合併妊娠） などは絶対的適応 absolute indication 絶対的適応（absolute indication） absolute indication（絶対的適応） で、直ちにインスリンを始める。¹⁴¹⁵

インスリンの導入とレジメン

インスリンを始めるときは、2型糖尿病が進行する病気であることを日ごろから客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に説明し、インスリンを脅し・失敗・罰として語らず、患者に自己滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） のアルゴリズムを渡す（授業が引くADA 2018の推奨）。インスリンが必要になったとき、GLP-1受容体作動薬との併用は体重・低血糖の面で有利なことが多い。一般に基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） から開始して空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） で調整し、開始量は0.1～0.2 U/kg/日を目安とする。⁷ 空腹時が目標でもHbA1cが高ければ、基礎を際限なく増やさずに食後高血糖 postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia） postprandial hyperglycemia（食後高血糖） を確認し、GLP-1関連薬または食事時インスリン prandial insulin 食事時インスリン（prandial insulin） prandial insulin（食事時インスリン） を追加する。食事時インスリンprandial insulin 食事時インスリン（prandial insulin）prandial insulin（食事時インスリン） を足す前に、GLP-1受容体作動薬またはGIP／GLP-1受容体作動薬の追加を先に検討する。⁷

⚠️ 「過剰基礎化overbasalization過剰基礎化（overbasalization）overbasalization（過剰基礎化）」を見逃さない。空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） だけを見て基礎量を増やし続けると、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） を隠したまま低血糖と血糖変動が増える。手掛かりは、就寝時から朝までの血糖差が大きいこと（目安として50 mg/dL＝2.8 mmol/L以上）、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）・無自覚unapparent 無自覚（unapparent）unapparent（無自覚） を問わない低血糖、大きな血糖変動である。これらがあれば基礎の増量ではなく治療計画そのものを見直し、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） への対策に切り替える。⁷

注射薬への強化の順序と併用薬の整理

基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） を調整してもHbA1cが目標を超える、食後高血糖postprandial hyperglycemia 食後高血糖（postprandial hyperglycemia）postprandial hyperglycemia（食後高血糖） がある、過剰基礎化overbasalization 過剰基礎化（overbasalization）overbasalization（過剰基礎化） がある、のいずれかなら、食事時インスリンprandial insulin 食事時インスリン（prandial insulin）prandial insulin（食事時インスリン） へ進む前にGLP-1受容体作動薬（またはGIP/GLP-1受容体作動薬）を単剤、または基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） との固定比配合剤として先に検討する。開始後は、本人が血糖測定をもとに用量を調整するほうが血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） が良く、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） も使える。⁷ 開始用量starting dose 開始用量（starting dose）starting dose（開始用量） や増量の細目は製剤の添付文書に従う。

食事時インスリンprandial insulin 食事時インスリン（prandial insulin）prandial insulin（食事時インスリン） が要るときは、最大の食事に4単位または基礎量の10%から単回で始め、必要なら食事ごとに段階的に増やす。基礎・追加の頻回注射 multiple daily injections, MDI 頻回注射（multiple daily injections, MDI） multiple daily injections, MDI（頻回注射） は食事や生活が不規則な人に向き、混合型の1日2回は簡便・安価だが低血糖が増える。食事時インスリンprandial insulin食事時インスリン（prandial insulin）prandial insulin（食事時インスリン）、とくに夕食前を大きく増やしたら、夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） を避けるため基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を減らす必要が出うる。⁷

⚠️ 授業資料との差：授業が引く2018年のADA/EASD合意の図は、インスリンを注射薬の先頭に置く基準をHbA1c 97 mmol/mol（11%）超、初回から注射薬を併用する基準を86 mmol/mol（10%）超または目標より23 mmol/mol（2%）超に高い場合とし、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） の開始を10単位/日または0.1〜0.2 U/kg/日、増量を3日ごとに2単位、原因が分からない低血糖では10〜20%の減量とする。² 現行（2026年版）はHbA1c 10%超または血糖300 mg/dL以上でインスリンを考慮し、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） の開始を0.1〜0.2 U/kg/日とする。インスリンの先頭使用の閾値が11%から10%へ下がり、血糖値の基準が加わった点が違う。⁷

授業の同じ図（2018年合意の図7・図8）には、さらに次の数値がある。いずれも2018年の図の値で、現行の用量の細目は添付文書に従う。²

入院中の血糖管理

入院中の血糖が7.8 mmol/L（140 mg/dL）を超えれば高血糖で、既知の糖尿病、ストレス、感染、手術、栄養、ステロイドなどで起こる。重症・非重症を問わず、24時間内に2回確認された10.0 mmol/L（180 mg/dL）以上の持続高血糖 persistent hyperglycemia 持続高血糖（persistent hyperglycemia） persistent hyperglycemia（持続高血糖） から、インスリンなどの治療を開始・強化する。¹⁶ 高血糖の患者ではまずDKAとHHSを除外する（高血糖クリーゼhyperglycemic crisis高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ））。

⚠️ 目標域は重症度で分かれる。重症（ICU）患者では7.8～10.0 mmol/L（140～180 mg/dL）、非重症（非ICU）患者では低血糖を来さない範囲で5.6～10.0 mmol/L（100～180 mg/dL）とする。7.8～10.0 mmol/Lという範囲はICU側の目標であり、非重症例の下限ではない。厳格化の是非はNICE-SUGAR試験で決着しており、80～110 mg/dLを狙った群は140～180 mg/dL群より死亡率が高く（27.5%対25%）、低血糖は10～15倍であった。終末期、進行した腎不全・透析、低血糖高リスクの例では、13.9 mmol/L（250 mg/dL）程度まで許容してよい。¹⁶

入院中は、食事摂取に応じて基礎＋食事時＋補正のインスリン、または基礎＋補正を用いる。補正量だけを後追いで投与するスライディングスケール sliding scale (insulin regimen) スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)） sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール） 単独は血糖変動を増やすため避ける。ADAは基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を伴わない補正インスリン correction (supplemental) insulin 補正インスリン（correction (supplemental) insulin） correction (supplemental) insulin（補正インスリン） 単独（旧称スライディングスケール sliding scale (insulin regimen)スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)） sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール））の入院中の使用を推奨せず（グレードA）、一般外科手術を受けた2型糖尿病では基礎＋追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） のほうが血糖と入院合併症の成績が良かった。例外は、非重症で血糖が180 mg/dL未満に保たれる軽度の高血糖・ストレス高血糖stress hyperglycemia ストレス高血糖（stress hyperglycemia）stress hyperglycemia（ストレス高血糖） にとどまる。¹⁶ 75/25・70/30・50/50などの混合型製剤は、基礎・追加インスリンbolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin）bolus (prandial) insulin（追加インスリン） と血糖成績は同等だが低血糖が有意に多く、院内でのルーチン使用は推奨されない。¹⁶

肥満症

肥満は健康を損なう過剰・異常な脂肪蓄積を伴う慢性・再発性疾患である。体格指数body mass index, BMI 体格指数（body mass index, BMI）body mass index, BMI（体格指数） =体重kg／身長m²（BMI）はスクリーニング指標で、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、体脂肪分布、合併症、機能を併せて評価する。

BMIと腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） のリスク閾値は民族で異なる。欧州系で用いられる腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） 男性94／102 cm、女性80／88 cmなどの二段階閾値（第1段階を超えれば体重増加を防ぐ助言、第2段階を超えれば減量を勧める水準として使われる）を全人種へ機械的に当てはめず、アジア人などではより低い値を用いる。採用する基準を明示する。簡便な目安として、ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／身長比が0.5未満であることも用いられる。

BMIは筋肉量 muscle mass筋肉量（muscle mass） muscle mass（筋肉量）、浮腫、脂肪分布fat distribution脂肪分布（fat distribution）fat distribution（脂肪分布）、民族差を反映しない。とくにBMI 25～34.9 kg/m²の範囲と南アジア系などの集団では誤分類が起こりやすく、BMIに加えて、年齢・性別・民族に応じた基準のウエスト周囲径 waist circumferenceウエスト周囲径（waist circumference） waist circumference（ウエスト周囲径）・ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／ヒップ比waist-to-hipヒップ比（waist-to-hip）waist-to-hip（ヒップ比）・ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／身長比のいずれかで過剰脂肪 excess adiposity 過剰脂肪（excess adiposity） excess adiposity（過剰脂肪） を確認することが勧められる。¹⁷ 腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、体重の推移、血圧、HbA1c、脂質、肝機能、睡眠時無呼吸、身体機能も併せて評価する。

💡 2025年に、国際委員会（Lancet Diabetes & Endocrinology誌）が臨床的肥満clinical obesity臨床的肥満（clinical obesity）clinical obesity（臨床的肥満）という診断枠組みを提案した。BMIだけで診断せず、まず過剰脂肪 excess adiposity 過剰脂肪（excess adiposity） excess adiposity（過剰脂肪） を確認し（体脂肪の直接測定、またはBMIに加えて上記の身体計測 anthropometry 身体計測（anthropometry） anthropometry（身体計測） 指標を少なくとも1つ。BMIが40 kg/m²を超えれば追加確認は不要）、次に臓器・組織の機能低下、または年齢補正した日常生活動作 activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL） activities of daily living, ADL（日常生活動作） の制限があるかを確認する2段階をとる。機能障害があるものを臨床的肥満 clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity） clinical obesity（臨床的肥満） （慢性の全身性疾患）、ないものを前臨床的肥満 preclinical obesity 前臨床的肥満（preclinical obesity） preclinical obesity（前臨床的肥満） （リスク状態）と呼び分け、前者には速やかな根拠に基づく治療を、後者には健康カウンセリング counseling カウンセリング（counseling） counseling（カウンセリング） と経過観察を当てる。成人の臨床的肥満 clinical obesity 臨床的肥満（clinical obesity） clinical obesity（臨床的肥満） の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は18項目からなり、BMI単独は集団レベルのリスク評価・疫学研究・スクリーニングに限って使うべきとされる。¹⁸

摂食は視床下部の恒常性調節 homeostatic control恒常性調節（homeostatic control） homeostatic control（恒常性調節）、中脳辺縁系mesolimbic system 中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系） の報酬系 reward system報酬系（reward system） reward system（報酬系）、前頭前野Prefrontal cortex 前頭前野（Prefrontal cortex）Prefrontal cortex（前頭前野） の実行制御 executive control 実行制御（executive control） executive control（実行制御） に加え、腸管ホルモン、睡眠、薬剤、遺伝、食環境の影響を受ける。意志の弱さとして扱わない。減量後は食欲が増して消費が低下するため、体重の維持には長期の治療が必要である。

脳は、腸・脂肪組織・膵・薬剤・遺伝（BMIのばらつきの半分以上は遺伝要因で説明されるとされる）・環境・快楽の入力を統合してエネルギーバランスを調節する。この3つの系が、治療の3本柱とそのまま対応する。

肥満が成立すると、体重を元に戻そうとする強い生物学的反応 biological response 生物学的反応（biological response） biological response（生物学的反応） が長期の減量を妨げる。肥満は他の慢性疾患と同じく、病期に応じてすべての根拠ある治療を使う慢性疾患として管理する。

EOSS による肥満の病期分類と、診断が BMI から合併症へ移った経緯

BMI は体脂肪の「量」の目安で、その量が健康と機能にどれだけ害を与えているかは教えない。そのため、診断と重症度の軸は次のように BMI から合併症・機能へ移ってきた。

EOSS は Sharma と Kushner が2009年に提案した、肥満の重症度を併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）・精神症状・機能制限で5段階に分ける分類である。BMI・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） などの体格による分類は集団には有用でも個人では限界があるため、従来の分類と併用することを前提とする²⁰。評価は、病歴、臨床的・機能的な評価、簡単な日常の検査で行う。

• 各段階の基準は身体・精神・機能の3軸が「または」で並ぶ。軸ごとに段階が食い違うときの統合規則は原著に明記されていない（平均を取る方式ではない）。
• BMI クラスと EOSS の段階は別の軸で、併記する。身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 的で危険因子のない BMI 32 の女性は「クラスI・ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 0」、高血圧と睡眠時無呼吸のある BMI 36 の男性は「クラスII・ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 2」、脳卒中の既往と変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） による移動制限のある BMI 42 の女性は「クラスIII・ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 3」となる。
• ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 0・1は、専門施設への入院基準を満たさず、プライマリケアprimary care プライマリケア（primary care）primary care（プライマリケア） での予防的な治療が中心になる（カナダの肥満診療の運用）。

⭐ EOSS が示す意味：NHANES の過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満の成人では、生存曲線survival curve 生存曲線（survival curve）survival curve（生存曲線） はEOSS（0〜3）で層別化すると明確に分かれたが、肥満クラス（I〜III度）だけでは分かれなかった。スコア0・1に対してスコア2のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） は1.57（95%信頼区間1.16〜2.13）、スコア3は2.69（1.98〜3.67）で、BMI と代謝症候群 metabolic syndrome 代謝症候群（metabolic syndrome） metabolic syndrome（代謝症候群） で調整しても死亡リスクの上昇が残った。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 4はデータ不足で確実に割り当てられず、対象の75%超がスコア1か2だった²²。カナダの成人肥満診療ガイドラインも、重症度の判断と診療方針の決定にEOSSの使用を考慮するよう提案している²³。

⚠️ 限界：「軽度」「中等度」の境界は評価者の判断が入る。EOSS は診察で決める臨床的な分類で、質問票questionnaire 質問票（questionnaire）questionnaire（質問票） だけで決まる加算式のスコアではなく、体脂肪量・BMI・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） の評価を置き換えない。⚠️ 代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） の適応はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） では決まらない（適応は BMI と代謝疾患の有無で示される。後述）。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） は、治療強度の検討・優先順位づけ・リスク説明の補助として使う。小児版の EOSS-P は小児・思春期の肥満を参照する。公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） の観点（BMI の限界と、集団での予防）は栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） の評価と肥満に対する動機づけ面接 motivational interviewing 動機づけ面接（motivational interviewing） motivational interviewing（動機づけ面接） （MI）と肥満の予防と集団戦略にある。

合併症

治療

生活支援を土台に、必要に応じて抗肥満薬 anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug） anti-obesity drug（抗肥満薬） を加え、高度肥満severe obesity 高度肥満（severe obesity）severe obesity（高度肥満） や代謝疾患があれば代謝・肥満外科 metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery） metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） を評価する。いずれも長期の治療と追跡を前提とする。

減量幅と改善する合併症

減量が大きいほど改善する合併症は広がり、効果は段階的に積み上がる。目標は体重の数字ではなく、本人の合併症の改善である。²⁴

⚠️ この区切りは目安で、各合併症の改善は連続的に進む。たとえば耐糖能 glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance） glucose tolerance（耐糖能） 障害から糖尿病への進行抑制は小さな減量で足り、血圧とHDLコレステロール high-density lipoprotein cholesterol HDLコレステロール（high-density lipoprotein cholesterol） high-density lipoprotein cholesterol（HDLコレステロール） は5〜10%、睡眠時無呼吸と脂肪肝炎 steatohepatitis 脂肪肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪肝炎） は10〜15%、多嚢胞性卵巣症候群polycystic ovary syndrome (PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome (PCOS)）polycystic ovary syndrome (PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） と不妊は2〜5%から改善しうる。死亡率の低下には10%を超える減量が要りうるが、減量そのものが死亡率を下げると示した決定的な研究は無い。²⁴

生活・行動療法

個別化したエネルギー赤字を作り、蛋白と食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を確保する。特定の食事名より、持続可能なエネルギー不足と栄養の質を重視する。週150分以上の有酸素運動 aerobic exercise 有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動） と筋力運動を目標に漸増し、自己記録、睡眠、ストレス、環境整備を支援する。5～10%の減量でも血糖、血圧、脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）、睡眠時無呼吸が改善し得る。標準的な減量食は、維持に要るエネルギーより1日500〜1,000 kcal少ない設計で（授業の例は女性1,000〜1,200 kcal、男性1,200〜1,600 kcal）、週0.5〜1 kgの減量が見込める。10%程度の減量は多くの人で達成できるが、1年以内にその3分の1ほどが戻りやすい。睡眠（7〜9時間）、ストレスの軽減、禁煙、座位の短縮、ウエストwaistウエスト（waist）waist（ウエスト）／身長比0.5未満を保つことも、生活介入の構成要素である。具体的な食事・運動の数値は健康的な食事の指針とエネルギー必要量と三大栄養素 macronutrient 三大栄養素（macronutrient） macronutrient（三大栄養素） の摂取基準を正本とする。

生活介入だけでも、早期の2型糖尿病は寛解しうる。 罹病6年未満・BMI 27〜45・インスリン非使用の成人を対象にしたDiRECT試験は、抗糖尿病薬 antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics） antidiabetics（糖尿病薬） と降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） を中止し、12〜20週の総食事代替（1日825〜853 kcal）、段階的な食事再導入、減量維持の支援を行う構造化プログラムを、通常のガイドライン診療と比べた。24か月時点で、15 kg以上の減量が11%対2%、抗糖尿病薬 antidiabetics 糖尿病薬（antidiabetics） antidiabetics（糖尿病薬） なしでHbA1c 6.5%未満の寛解が36%対3%（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 25.82）で、寛解は減量が維持されたかどうかに結びついていた。事後解析post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis）post hoc analysis（事後解析） では、10 kg以上の減量を維持できた人の64%が寛解した。²⁵ 授業の図 Lean 2019 図（Lean 2019） Lean 2019（図） では、1年時点で15 kg以上の減量が24.2%対0%、寛解が45.6%対4.0%（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 19.71、95%CI 7.79〜49.83）で、2年で減っていた。両群をまとめた減量幅別の寛解は、2年で5 kg未満が5.2%、5〜10 kg未満が28.8%、10〜15 kg未満が60.0%、15 kg以上が70.0%（1年では3.6・33.9・57.1・86.1%）で、1 kg減るごとの寛解のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は1年で1.32、2年で1.25だった。 寛解は「治癒」ではなく、体重が戻れば再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうる。減量の幅と維持を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にする。

薬物療法

一般にBMI ≥30、またはBMI ≥27で体重関連合 association 連合（association） association（連合） 併症があり生活支援だけでは不十分なら、地域の承認に従って生活支援に抗肥満薬 anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug） anti-obesity drug（抗肥満薬） を加える。¹⁷ 国内で肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） に承認されているセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 2.4 mg（ウゴービ）は、高血圧・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・2型糖尿病のいずれかがあり食事・運動療法で十分な効果が得られない人のうち、BMI 27 kg/m²以上で肥満に関連する健康障害が2つ以上ある人、またはBMI 35 kg/m²以上の人が対象で、米国のBMI 30以上という目安とは違う。0.25 mgから週1回で始め、4週ごとに0.5・1.0・1.7・2.4 mgへ増やして2.4 mgを維持し、1型糖尿病・糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） の患者、2型糖尿病の重症感染症 severe infection 重症感染症（severe infection） severe infection（重症感染症） や手術などの緊急時は禁忌である。2026年6月の改訂で、肝硬変を伴わない中等度〜高度の線維化（F2・F3）を持つ代謝機能障害関連脂肪肝炎 metabolic dysfunction-associated steatohepatitis 代謝機能障害関連脂肪肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis） metabolic dysfunction-associated steatohepatitis（代謝機能障害関連脂肪肝炎） も効能に加わった。²⁶ チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） （ゼップバウンド）の電子添文と保険診療の条件、日本の肥満症 Obesity 肥満症（Obesity） Obesity（肥満症） の診断と減量目標は肥満症Obesity肥満症（Obesity）Obesity（肥満症）にある。セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）、チルゼパチドtirzepatideチルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド）、リラグルチドliraglutideリラグルチド（liraglutide）liraglutide（リラグルチド）、ナルトレキソンnaltrexoneナルトレキソン（naltrexone）naltrexone（ナルトレキソン）／ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）、フェンテルミンphentermineフェンテルミン（phentermine）phentermine（フェンテルミン）／トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）、オルリスタットorlistatオルリスタット（orlistat）orlistat（オルリスタット）などから、糖尿病、心血管疾患、胆道・膵疾患、妊娠の可能性、精神疾患・薬物使用歴、費用を踏まえて選ぶ。糖尿病を伴う過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満では、減量効果の大きいセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） またはチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） を優先する。¹⁷

薬剤の特徴を、作用機序と注意点で整理する。

⭐ 減量幅の実数を覚えておく。糖尿病のない過体重 Overweight過体重（Overweight） Overweight（過体重）・肥満成人1,961例のSTEP 1試験では、週1回セマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 2.4 mgの68週後の体重変化が平均−14.9%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） は−2.4%、群間差−12.4ポイント）だった。²⁷ 同じく糖尿病を除く2,539例のSURMOUNT-1試験では、週1回チルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） の72週後の体重変化が5 mgで−15.0%、10 mgで−19.5%、15 mgで−20.9%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） は−3.1%）で、15 mg群の57%が20%以上の減量に達した。²⁸ 糖尿病がある人での減量幅は、同じ体重の糖尿病がない人より小さい。¹⁷

効果が長期に続くかは、2年の追跡で確かめられている。STEP 5試験（304例、104週）では、体重変化がセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 群−15.2%、プラセボ群−2.6%（推定群間差−12.6ポイント、95%CI −15.3〜−9.8）、5%以上の減量が77.1%対34.4%だった。消化器の有害事象（多くは軽〜中等度）はセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） 群の82.2%、プラセボ群の53.9%にみられた。²⁹ 授業の図には、治療を指示どおり続けた場合の推定（試験薬推定量）も載り、−16.7%対−0.6%（差−16%、95%CI −18.6〜−13.5）だった。体重の減少は68週前後で底を打ち、その後は104週まで横ばいである。 消化器症状は用量を時間をかけて上げることで抑えやすく、重い有害事象（膵炎・癌・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・精神疾患）の頻度は低いと評価されている。減量に伴う筋量の減少には、運動と十分な蛋白摂取で備える。

中止すると戻ることも、数字で示されている。 STEP 1の68週の治療後に治療と生活介入を中止して1年追跡した延長試験では、0〜68週に17.3%減っていた体重が、中止後に11.6ポイント戻り、120週時点の正味の減量は5.6%になった（プラセボ群は0.1%）。心血管代謝の改善もほとんどの項目でベースラインへ戻り、著者は肥満の慢性性と継続治療の必要を示すと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した。³⁰

併存症を狙った試験もある。中等度〜重症の閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） と肥満の成人にチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） （10 mgまたは15 mg）を52週投与したSURMOUNT-OSAでは、無呼吸低呼吸指数apnea-hypopnea index (AHI) 無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index (AHI)）apnea-hypopnea index (AHI)（無呼吸低呼吸指数） のプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） との推定群間差が、気道陽圧療法positive airway pressure therapy (PAP) 気道陽圧療法（positive airway pressure therapy (PAP)）positive airway pressure therapy (PAP)（気道陽圧療法） を受けていない試験1で−20.0回/時、受けている試験2で−23.8回/時だった。試験1（234例）の体重は、授業の図でチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） 群が52週で−18.1%、プラセボ群が−1.3%（有効性の推定量）だった。³¹ 睡眠時無呼吸の治療そのものは睡眠時無呼吸・肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS) 肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群） の治療の原則にある。肥満と慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は互いに進行因子となり、RAS阻害薬・SGLT2阻害薬・フィネレノンfinerenoneフィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン）・セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） が介入点になる（糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病））。

⚠️ 抗肥満薬anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬） は中止すると体重が戻る長期治療である。開始後3か月で5%を超える減量が得られた例は長期に継続し、5%未満なら血糖への反応、忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、他の選択肢、治療負担を踏まえて継続の是非を検討する。セマグルチドsemaglutideセマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド）・チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） を急に中止すると、1年以内に減量分の2分の1～3分の2が戻り、心血管代謝の改善も失われる。妊娠中・妊娠希望中は用いない。チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） は胃排出 gastric emptying 胃排出（gastric emptying） gastric emptying（胃排出） の遅延により経口ホルモン避妊薬 hormonal contraceptive ホルモン避妊薬（hormonal contraceptive） hormonal contraceptive（ホルモン避妊薬） の効果を下げうるため、開始後および各増量後の4週間は非経口の避妊法かバリア法 barrier method バリア法（barrier method） barrier method（バリア法） を併用する。¹⁷ 薬剤は慢性治療として効果と副作用を評価し、中止後の体重再増加を見越して長期計画を立てる。

代謝・肥満外科

代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery 代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科） 手術（MBS）は、2022年のASMBS/IFSO基準ではBMI ≥35で合併症の有無を問わず推奨され、BMI 30～34.9では代謝疾患を伴う場合や非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） で十分な改善がない場合に検討する。アジア人集団ではより低いBMI閾値を用いる。³² 糖尿病側から見ると適応はさらに下がり、ADAはT2DではBMI ≥30.0（アジア系米国人では≥27.5）で代謝外科手術 metabolic surgery 代謝外科手術（metabolic surgery） metabolic surgery（代謝外科手術） を考慮するとしている。¹⁷ 手術は経験ある多職種センターで行い、術式の選択、栄養欠乏nutritional deficiency栄養欠乏（nutritional deficiency）nutritional deficiency（栄養欠乏）、骨、低血糖、妊娠、心理状態、体重再増加を生涯にわたって補充・追跡する。術式ごとの機序と長期成績、適応の詳細、禁忌は代謝・肥満外科metabolic and bariatric surgery代謝・肥満外科（metabolic and bariatric surgery）metabolic and bariatric surgery（代謝・肥満外科）を正本とする。

例として、36歳の女性（肥満と関節痛があり、体重98 kg・身長164 cm、BMI 36.4、血圧160/110 mmHg、脈拍96回/分）で、経口ブドウ糖負荷試験oral glucose tolerance test 経口ブドウ糖負荷試験（oral glucose tolerance test）oral glucose tolerance test（経口ブドウ糖負荷試験） の空腹時が5.2 mmol/L、2時間値が12.6 mmol/L、HbA1c 8.1%だった人を考える。生活介入と栄養指導にメトホルミン metforminメトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン）・ペリンドプリルperindoprilペリンドプリル（perindopril）perindopril（ペリンドプリル）・ビソプロロールbisoprolol ビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール） を加え、1年後にメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） をセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） に切り替えて8か月で体重95 kg（BMI 35.3）、HbA1c 7.9%、血圧140/100 mmHg、脈拍88回/分にとどまった。次の段階として胃バイパスを行い、術後1年で体重58 kg（BMI 21.6）、血圧110/75 mmHg、脈拍72回/分、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） の空腹時4.8・2時間値5.2 mmol/Lと正常化した。授業の術後の治療欄にはペリンドプリル perindoprilペリンドプリル（perindopril） perindopril（ペリンドプリル）、ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）、セマグルチドsemaglutide セマグルチド（semaglutide）semaglutide（セマグルチド） が残っており、手術後も薬を完全にやめたわけではない。薬物療法でBMI 36がほぼ動かなかった例で、手術が血糖と血圧を同時に改善した流れを示す。

内視鏡・デバイス治療

胃内バルーンintragastric balloon 胃内バルーン（intragastric balloon）intragastric balloon（胃内バルーン） などの内視鏡的減量治療は、生活・薬物療法と外科の間を埋める選択肢になり得る。米国消化器内視鏡学会と欧州消化器内視鏡学会の共同ガイドラインは、BMI ≥30、またはBMI 27.0～29.9で肥満関連の併存症が1つ以上ある成人に、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の修正と併せて内視鏡的治療 endoscopic treatment 内視鏡的治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡的治療） を提案し、機器としては胃内バルーン intragastric balloon 胃内バルーン（intragastric balloon） intragastric balloon（胃内バルーン） と内視鏡的な胃の再形成を挙げている。³³

治療の種類は次のように整理できる。いずれも適応・利用可能性・長期成績・合併症・再介入が異なり、単独で完結する治療ではなく、肥満診療チームによる選択と長期の生活支援を要する。

かつて用いられた胃内容吸引機器を現行の標準治療として列挙しない。ここに挙げた機器の承認状況は国・年で変わるため、実際の適応は施行施設の最新の指針を確認する。

メタボリックシンドローム

メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） は、腹部肥満abdominal obesity腹部肥満（abdominal obesity）abdominal obesity（腹部肥満）、血圧、血糖、中性脂肪triglyceride中性脂肪（triglyceride）triglyceride（中性脂肪）、HDLのリスクが集積し、2型糖尿病とASCVDのリスクが高い表現型である。現在広く使われる2009年の統一基準では、必須項目を置かず、次の5項目中3項目以上とする。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） だけは国・人種別の基準を用い、残り4項目は単一のカットポイントを用いる。³⁴

WHO 1999基準は、耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） （空腹時血糖異常impaired fasting glucose, IFG空腹時血糖異常（impaired fasting glucose, IFG）impaired fasting glucose, IFG（空腹時血糖異常）・耐糖能glucose tolerance 耐糖能（glucose tolerance）glucose tolerance（耐糖能） 障害）／糖尿病／インスリン抵抗性を必須とし、これに血圧 ≥140/90 mmHg、トリグリセリド ≥1.7 mmol/L、HDL低値、中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） のうち2項目以上を加える歴史的定義である。インスリン抵抗性は高インスリン正常血糖クランプ clamp クランプ（clamp） clamp（クランプ） で確かめる前提のため、日常診療には向かない。

⚠️ 授業資料との差：授業はWHO 1999の中心性肥満 central obesity 中心性肥満（central obesity） central obesity（中心性肥満） を腹囲 abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)） abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） （男性 ≥102 cm・女性 ≥88 cm）またはBMI ≥30、HDL低値を男性 <0.9・女性 <1.0 mmol/L、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） を排泄率20～200 µg/分と示した。WHOの原典は取得できず、腰殿比を用いる版もあるため、これらの数値が原典のとおりかは確認できていない。歴史的定義の数値として暗記せず、診断には上の2009年統一基準を用いる。

いずれの基準でも採用基準を明示し、構成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 子を個別に治療する。症候群というラベルだけで薬剤を決めない。

⚠️ 授業資料との差：授業は構成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） 子ごとの治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を次の表の2列目のように示した。ESC/EAS 2019の目標表と照らすと、一部は欧州の目標と一致し、一部は現行の読み方と異なる。³⁵

脂質異常症

LDLコレステロールLDL cholesterolLDLコレステロール（LDL cholesterol）LDL cholesterol（LDLコレステロール）、トリグリセリド、レムナントリポ蛋白remnant lipoprotein レムナントリポ蛋白（remnant lipoprotein）remnant lipoprotein（レムナントリポ蛋白） の増加とHDL低値などを含み、治療の中心はLDL-C低下によるASCVD予防である。単一の「正常値」で治療を決めず、既往ASCVD、糖尿病、CKD、家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） （FH）と総リスクから目標と治療強度を決める。T2D、肥満、甲状腺機能低下症、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、CKD、胆汁うっ滞・肝疾患、アルコール、妊娠、薬剤（サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、β遮断薬、ステロイド、レチノイドretinoidレチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド）、酵素誘導薬enzyme inducers 酵素誘導薬（enzyme inducers）enzyme inducers（酵素誘導薬） など）などの二次性原因を確認し、原因の治療や薬剤の見直しを先に行う。原因ごとの機序は二次性高リポ蛋白血症 hyperlipoproteinemia高リポ蛋白血症（hyperlipoproteinemia） hyperlipoproteinemia（高リポ蛋白血症）を、リスク区分と薬物療法の適応表は脂質異常症dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症） の薬理を正本とする。

⚠️ 授業資料との差：授業は、糖尿病・腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）・確立した脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） を「冠動脈疾患と同等のリスク」として列挙した。この「リスク等価」は旧い整理で、現行のESC/EASは等価という区分を使わず、糖尿病でも罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） と臓器障害・危険因子の数で中等度から超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） に分け、CKDも腎機能の程度で高リスク・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） に分ける。

評価

• 脂質プロファイルlipid profile 脂質プロファイル（lipid profile）lipid profile（脂質プロファイル） として総コレステロール total cholesterol総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール）、LDL-C、HDL-C、トリグリセリド、non-HDL-Cを測る。トリグリセリドが高い例や極端にLDL-Cが低い例では、直接測定のLDL-CまたはapoBを検討する。
• 腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）は家族性高コレステロール血症 familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH） familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） を示唆する。
• 発疹性黄色腫eruptive xanthoma 発疹性黄色腫（eruptive xanthoma）eruptive xanthoma（発疹性黄色腫） と網膜脂血症 lipemia retinalis 網膜脂血症（lipemia retinalis） lipemia retinalis（網膜脂血症） は著しい高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） を示唆する。
• 眼瞼黄色腫xanthelasma眼瞼黄色腫（xanthelasma）xanthelasma（眼瞼黄色腫）や角膜輪 corneal arcus 角膜輪（corneal arcus） corneal arcus（角膜輪） は非特異的だが、若年発症なら遺伝性脂質異常を疑う。
• トリグリセリド ≥5.6 mmol/L（≥500 mg/dL）は「非常に高い」、≥11.3 mmol/L（≥1,000 mg/dL）は重症に分類され、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の危険に結び付けられているのは、Endocrine Society 2012では重症・最重症（1,000 mg/dL超）である。³⁶ 日本の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） 予防ガイドライン2022は、空腹時トリグリセリド500 mg/dL以上を専門医への紹介の目安とし、1,000 mg/dLを超える高カイロミクロン血症 chylomicronemia カイロミクロン血症（chylomicronemia） chylomicronemia（カイロミクロン血症） が急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の原因になりうると記す。「500 mg/dL以上で膵炎の危険」という閾値は、日本の指針の本文には見つからなかった。³⁷
• FHは、家族歴、若年ASCVD、腱黄色腫tendon xanthoma腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫）、角膜輪corneal arcus 角膜輪（corneal arcus）corneal arcus（角膜輪） から疑い、オランダ脂質クリニックネットワークDutch Lipid Clinic Network オランダ脂質クリニックネットワーク（Dutch Lipid Clinic Network）Dutch Lipid Clinic Network（オランダ脂質クリニックネットワーク） などの加点方式で評価する。直接スクリーニングでの頻度はおよそ1/200で、従来言われた1/500より高い。³⁸ 日本の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） 予防ガイドライン2022は、日本の頻度を、一般人口の約300人に1人、冠動脈疾患の約30人に1人、早発性冠動脈疾患premature coronary artery disease 早発性冠動脈疾患（premature coronary artery disease）premature coronary artery disease（早発性冠動脈疾患） や重症高LDLコレステロール LDL cholesterol LDLコレステロール（LDL cholesterol） LDL cholesterol（LDLコレステロール） 血症の約15人に1人とする。診断はオランダ基準でなく日本の成人（15歳以上）FH診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で、未治療時のLDL-C 180 mg/dL以上、腱黄色腫tendon xanthoma 腱黄色腫（tendon xanthoma）tendon xanthoma（腱黄色腫） （アキレス腱肥厚Achilles tendon thickening アキレス腱肥厚（Achilles tendon thickening）Achilles tendon thickening（アキレス腱肥厚） を含む）または皮膚結節性黄色腫 tuberous xanthoma皮膚結節性黄色腫（tuberous xanthoma） tuberous xanthoma（皮膚結節性黄色腫）、FHまたは早発性冠動脈疾患 premature coronary artery disease 早発性冠動脈疾患（premature coronary artery disease） premature coronary artery disease（早発性冠動脈疾患） の家族歴（第一度近親者first-degree relative第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者））のうち2項目以上を満たせばFHと診断し、病原性遺伝子変異があればFHと診断する。³⁷
• Lp(a)は遺伝的に規定されるため、成人で少なくとも生涯1回測定し、リスク修飾因子risk modifier リスク修飾因子（risk modifier）risk modifier（リスク修飾因子） として扱う。この「生涯1回」は2019年版のクラスIIa・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） Cの推奨で、180 mg/dL（430 nmol/L）を超える遺伝性の著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） 例を拾うことが目的とされた。³⁵ 2025年のフォーカスドアップデートが新たに置いた推奨は、測定の頻度ではなく判定の閾値で、50 mg/dL（105 nmol/L）を超えるLp(a)は全成人で心血管リスクの増強因子とみなす（クラスIIa・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）。³⁹

主な表現型

Fredrickson表現型分類

Fredrickson分類Fredrickson classification (phenotype)Fredrickson分類（Fredrickson classification (phenotype)）Fredrickson classification (phenotype)（Fredrickson分類）は、増加するリポ蛋白のパターンをI～V型で表す。

この分類は電気泳動上の歴史的表現型で、遺伝学的診断や現代のリスクに基づく治療を置き換えない。現在の診療では、原因遺伝子causative gene原因遺伝子（causative gene）causative gene（原因遺伝子）、apoB、LDL-C、TG、家族歴と臨床リスクを直接評価する。

LDL-Cの目標

ESC/EASでは、リスクが高いほど低い目標を用いる。非常に高リスクではベースラインから50%以上低下かつ <1.4 mmol/L（<55 mg/dL）、高リスクでは50%以上低下かつ <1.8 mmol/L（<70 mg/dL）を目指す。中等度リスクmoderate risk 中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク） は <2.6 mmol/L（<100 mg/dL）、低リスクは <3.0 mmol/L（<116 mg/dL）で、この4段階の目標値は2019年版から2025年のフォーカスドアップデートまで変わっていない。³⁵³⁹ 糖尿病かつASCVDでは高強度スタチン high-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin） high-intensity statin（高強度スタチン） でLDL-Cを50%以上低下させて <1.4 mmol/L（<55 mg/dL）を目指し、40～75歳の高リスク一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） では <1.8 mmol/L（<70 mg/dL）が一つの目標となる。

反復するASCVDイベントではさらに低い目標を検討する。2019年版は、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療下で2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） （1回目と同じ種類とは限らない）を来した例に、<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）を考慮してもよいとしていた（クラスIIb・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）。³⁵ ⚠️ この40 mg/dL未満という目標は2025年に新設されたものではない。2025年のフォーカスドアップデートで変わったのは、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） の図（図1）がこの層に「極めて高いリスク」という区分名を与え、対象に多血管床 polyvascular bed 多血管床（polyvascular bed） polyvascular bed（多血管床） （例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患を加え、反復イベント側の「2年以内」という限定を図の文言から外したことである。この区分は図にしか現れず対応する推奨表は置かれておらず、推奨の強さは「考慮してもよい」（クラスIIb）のままである。³⁹

⚠️ 地域指針で目標値とリスク計算 risk calculation リスク計算（risk calculation） risk calculation（リスク計算） 器が異なるため、採用する基準を先に明示してから数値を示す。米国の指針は長らく「目標値ではなく低下率と閾値」で組み立てられていたが、2026年のACC/AHA/多学会ガイドラインが2018年の血液コレステロールガイドラインを廃止・置換し、高コレステロール血症hypercholesterolemia 高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症） だけでなく高トリグリセリド血症 hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia） hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） とリポ蛋白(a) lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)） lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） 高値を含む「脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）」全体を扱う枠組みに変わった。⁴¹

LDL-C低下治療

LDL低下の第一選択はスタチンで、一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）・二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）、年齢、ASCVDリスクに応じて強度と目標を決める。高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） や糖尿病性混合脂質異常ではnon-HDL-CやapoBも参考にする。⁴² 高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） はアトルバスタチンatorvastatinアトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン）、ロスバスタチンrosuvastatinロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン）を中心に選び、筋症状、相互作用、肝疾患を評価する。CK上昇のない筋症状もあるため、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再投与・別スタチン・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） で真の不耐性を検証する。

目標未達なら、リスク・必要な低下量・費用に応じてエゼチミブezetimibeエゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ）、PCSK9モノクローナル抗体（エボロクマブevolocumabエボロクマブ（evolocumab）evolocumab（エボロクマブ）・アリロクマブalirocumabアリロクマブ（alirocumab）alirocumab（アリロクマブ））、インクリシランinclisiranインクリシラン（inclisiran）inclisiran（インクリシラン）、ベンペド酸bempedoic acidベンペド酸（bempedoic acid）bempedoic acid（ベンペド酸）を追加する。⭐ 追加の順序ではなく「目標までの残りの低下量」で決める。最大耐用量スタチンmaximum tolerated statin 最大耐用量スタチン（maximum tolerated statin）maximum tolerated statin（最大耐用量スタチン） でも目標に届かない距離が大きいほど、エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） で止めずPCSK9系まで一気に進める判断になる。必要な低下量は、薬を飲む前のLDL-Cから目標までの差で求め、次の目安と照らす。³⁵

エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） は、スタチンに上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると21～27%の追加の低下を与える。併用の低下率は単純な足し算にならず、同じ用量でも個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きいため、開始後は脂質を測って確かめる。

例として、高血圧の既往がある人がST上昇型心筋梗塞 ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction） ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） で左前下行枝 left anterior descending artery 左前下行枝（left anterior descending artery） left anterior descending artery（左前下行枝） に薬剤溶出ステント drug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent） drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） を2本留置され、同時に2型糖尿病（HbA1c 12%）と診断された。入院時の血糖は23.9 mmol/L、総コレステロールtotal cholesterol 総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 6.8、LDL-Cは4.43 mmol/L、トリグリセリド3.5、HDL-C 1.62 mmol/Lで、ヒトインスリンの速効型 short-acting (regular) 速効型（short-acting (regular)） short-acting (regular)（速効型） を朝16・昼12・夕10単位と就寝前の基礎を14単位、ロスバスタチンrosuvastatin ロスバスタチン（rosuvastatin）rosuvastatin（ロスバスタチン） 40 mgにアスピリン・プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）・ACE阻害薬・β遮断薬を併せた治療を始めた（授業の処方欄にはほかに商品名のみの2剤がある）。3か月後にHbA1cは7.2%、血糖5.4、総コレステロールtotal cholesterol 総コレステロール（total cholesterol）total cholesterol（総コレステロール） 5.4、LDL-Cは2.5 mmol/L（約44%の低下）、トリグリセリドは1.2 mmol/L、HDL-Cは1.62 mmol/Lとなった。この人は動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） と糖尿病を併せるため超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） で、目標は50%以上の低下かつ<1.4 mmol/Lである。ベースライン4.43から1.4に下げるには約68%の低下が要り、高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） （約50%）では2.2、エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） を加えても約1.6にとどまり、PCSK9阻害薬PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor）PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） の追加まで要りうる。これは目標値との算術であり、実際の追加薬は忍容性 tolerability忍容性（tolerability） tolerability（忍容性）・費用・次回の測定値を見て決める。急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） では、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンとエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） を4～6週続けても目標に届かなければPCSK9阻害薬 PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor） PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） を開始する。

高齢者では、スタチンの利益は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） なLDL-C低下量とベースラインのリスクで決まる。75歳を超えて閉塞性血管疾患のない一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は直接の根拠が乏しく、高リスク以上で個別に判断する。腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） や薬物相互作用の可能性が大きいときは低用量から始めて目標へ漸増する。妊娠中のスタチンは適応がなく、妊娠を計画する1型・2型糖尿病でも避ける。³⁵

スタチン不耐の見分け方

スタチンを続けられない例は想像より少ない。176研究・約414万例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、スタチン不耐の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は全体で9.1%（95%CI 8.0～10%）で、国際的な定義（NLA・ILEP・EAS）を当てはめると5.9～7.0%、無作為化試験で4.9%、コホート研究cohort study コホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究） で17%と、研究の種類で大きく違った。不耐と関連したのは、高齢（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.33）、女性（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.47）、アジア系と黒人、肥満（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.30）、糖尿病（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.26）、甲状腺機能低下症（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.37）、慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）、腎不全、抗不整脈薬antiarrhythmics抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬）・カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） の併用、飲酒、スタチンの高用量である。完全な不耐の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） はしばしば過大に見積もられている。⁴³ 授業が引く図は、部分集団ごとの不耐の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を、女性47.9%、高用量37.5%、甲状腺機能低下症37.6%、カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） 35.5%、高齢33.1%（65歳以上31.2%）、抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） 31.2%、肥満30.6%、黒人29.3%、糖尿病26.6%、アジア系25.4%、腎不全25.2%、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） 24.3%、運動23.2%、飲酒22%と示し、うつ病は12.2%と低い。喫煙・高血圧・スタチンの使用期間・白人・ヒスパニック系・ワルファリンは図で関連の外に置かれている（図の読み取り）。

症状の一部は薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） でなく思い込み（ノセボ効果nocebo effectノセボ効果（nocebo effect）nocebo effect（ノセボ効果））による。ASCOT-LLAでは、アトルバスタチンatorvastatin アトルバスタチン（atorvastatin）atorvastatin（アトルバスタチン） 10 mgとプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） を比べた二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 期（10,180例）で筋関連の有害事象は同程度（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.03、95%CI 0.88～1.21）だったのに、全員にスタチンを提供した非盲検 open-label 非盲検（open-label） open-label（非盲検） の延長期では、スタチン使用者で筋関連の有害事象の報告が有意に多かった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.41、1.10～1.79）。⁴⁴ 授業のフォレストプロットでは、ここで挙げた数値は「確実または可能性が高い」筋事象のもので、「確実」のみは盲検期1.14（0.90～1.44）・非盲検open-label 非盲検（open-label）open-label（非盲検） 期1.27（0.93～1.74）でどちらも有意でなく、「可能性を含む」は1.02（0.93～1.11）と1.17（1.02～1.35）だった。スタチンに伴う有害事象の大半は薬剤との因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） がないというのが著者の解釈である。このため、筋症状を訴えても直ちに「不耐」と決めず、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） と再投与で再現性を確かめ、別のスタチン・減量・隔日投与alternate-day dosing 隔日投与（alternate-day dosing）alternate-day dosing（隔日投与） で続けられる形を探し、それでも使えない例に初めてエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） などの非スタチンを前面に出す。副作用の頻度と検査はスタチンの副作用とモニタリングを正本とする。

難治例のLDLアフェレーシス

薬物で十分に下がらない家族性高コレステロール血症 familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH） familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） では、体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） でLDLを除去するLDLアフェレーシス LDL apheresis LDLアフェレーシス（LDL apheresis） LDL apheresis（LDLアフェレーシス） が最終手段になる。血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） に代わって普及した方法で、複数の方式があり、週1～2回の実施でLDL-Cとリポ蛋白(a) lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)） lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） を効率よく安全に下げ、HDL-Cの低下はわずかである。方式には、ヘパリンによる体外沈殿 precipitation沈殿（precipitation） precipitation（沈殿）、免疫吸着immunoadsorption免疫吸着（immunoadsorption）immunoadsorption（免疫吸着）、二重膜濾過、デキストランdextran デキストラン（dextran）dextran（デキストラン） 硫酸などによる吸着がある。主な対象はホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） で、ESC/EASはホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） （頻度は16万～32万人に1人）に集中的な薬物療法と、可能なら1～2週ごとのアフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） を行うと、LDL-Cが55～70%下がるとしている。薬物療法は最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量で続ける。³⁵

適応の目安として、2008年の推奨は次の3群を挙げた。①7歳以降のホモ接合体 homozygote ホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体） の全例（薬物療法で血清コレステロールが50%を超えて下がる、または9 mmol/L以下になる場合を除く）。②ヘテロ接合体 heterozygote ヘテロ接合体（heterozygote） heterozygote（ヘテロ接合体） または早発 early 早発（early） early（早発） 心臓死 cardiac death 心臓死（cardiac death） cardiac death（心臓死） の家族歴が強い人で、最大限の薬物療法でも冠動脈疾患が進行し、LDL-Cが5.0 mmol/Lを超えたまま、または低下が40%未満の例。③冠動脈疾患が急速に進行し、リポ蛋白(a)lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） が高値で、最大限の薬物療法でもLDL-Cが3.2 mmol/Lを超える例にも考慮する。⁴⁵ ⚠️ この推奨はPCSK9阻害薬 PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor） PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） が登場する前の2008年のもので、現在は薬物療法の選択肢が増えているため、アフェレーシスapheresis アフェレーシス（apheresis）apheresis（アフェレーシス） に進む条件は最新の指針で確かめる。妊娠を計画する重症のFHでは、薬剤を中止したうえで胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） やアフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） を考慮する。³⁵

高トリグリセリド血症の治療

二次性原因、特に飲酒・高血糖・薬剤を修正する。著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） （概ね ≥5.6 mmol/L、特に ≥10 mmol/L）では膵炎予防を優先し、アルコールと単純糖質 simple sugars 単純糖質（simple sugars） simple sugars（単純糖質） を避け、超低脂肪食 low-fat meal低脂肪食（low-fat meal） low-fat meal（低脂肪食）、血糖管理glycemic control血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理）、フェノフィブラートfenofibrateフェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート）などのフィブラート fibrateフィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート）、処方オメガ3脂肪酸 omega-3 fatty acids オメガ3脂肪酸（omega-3 fatty acids） omega-3 fatty acids（オメガ3脂肪酸） を用いる。TGを下げる薬は高リスク例でTGが2.3 mmol/L（200 mg/dL）を超えるときに考え、その場合もスタチンが第一選択になる。スタチン治療中の高リスク例で空腹時TGが1.5～5.6 mmol/L（135～499 mg/dL）なら、高用量のイコサペント酸エチル icosapent ethyl イコサペント酸エチル（icosapent ethyl） icosapent ethyl（イコサペント酸エチル） （2 gを1日2回）が虚血イベントを約4分の1減らしたREDUCE-ITに基づき、適格例で考える。³⁵フィブラートfibrate フィブラート（fibrate）fibrate（フィブラート） を「HDLを上げる薬」として一律に追加しない。HDL-Cを薬剤で上げること自体を目標にせず、LDL-Cを主目標としつつ、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia 高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症） ではnon-HDL-CやapoBも含めてアポB含有リポ蛋白と総リスクを下げる。⁴²

⚠️ 授業資料との差：授業は治療の目標に「HDL-Cを上げる」を挙げ、LDL-Cのみ高値の例でニコチン酸 nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid） nicotinic acid（ニコチン酸） やプロブコール Probucol プロブコール（Probucol） Probucol（プロブコール） を選択肢に置き、トリグリセリドのみ高値の例ではゲムフィブロジル gemfibrozil ゲムフィブロジル（gemfibrozil） gemfibrozil（ゲムフィブロジル） を第一選択に示した。現行ではHDL-Cを薬剤で上げること自体を目標にしない。ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） は2つの大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験（徐放sustained-release (extended-release) 徐放（sustained-release (extended-release)）sustained-release (extended-release)（徐放） ナイアシン niacinナイアシン（niacin） niacin（ナイアシン）、ナイアシンniacin ナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン） とラロピプラント laropiprantラロピプラント（laropiprant） laropiprant（ラロピプラント））で有益性が示されず重い有害事象が増え、ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） を含む薬は欧州で承認されていない。ゲムフィブロジルgemfibrozil ゲムフィブロジル（gemfibrozil）gemfibrozil（ゲムフィブロジル） はスタチンとの併用でミオパチー myopathy ミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー） のリスクが上がるため併用を避け、フェノフィブラートfenofibrate フェノフィブラート（fenofibrate）fenofibrate（フェノフィブラート） など他のフィブラート fibrate フィブラート（fibrate） fibrate（フィブラート） にはこのリスクがほとんどない。プロブコールProbucol プロブコール（Probucol）Probucol（プロブコール） は確認した欧州指針に記載がなく、ここでは扱わない。³⁵

生活介入（飽和脂肪酸saturated fatty acid飽和脂肪酸（saturated fatty acid）saturated fatty acid（飽和脂肪酸）・トランス脂肪酸trans fat トランス脂肪酸（trans fat）trans fat（トランス脂肪酸） の削減、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）・ナッツ・魚・不飽和脂肪の増加、減量、運動、禁煙、節酒reduced alcohol intake節酒（reduced alcohol intake）reduced alcohol intake（節酒））は薬物療法を始めた後も続け、4～12週後に脂質と服薬状況を再評価する。

まとめ

• 多くの成人のHbA1c目標は<7%だが、低血糖リスクと治療負担を含め個別化する。レベル2以上の低血糖が1回でもあれば、目標ではなく処方を見直す。
• 1型ではMDIまたはポンプとCGM／AIDを使い基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を中断しない。2型では過剰基礎化 overbasalization 過剰基礎化（overbasalization） overbasalization（過剰基礎化） を避けて食後対策を選び、入院中は補正インスリン correction (supplemental) insulin 補正インスリン（correction (supplemental) insulin） correction (supplemental) insulin（補正インスリン） 単独のスライディングスケール sliding scale (insulin regimen) スライディングスケール（sliding scale (insulin regimen)） sliding scale (insulin regimen)（スライディングスケール） を避ける。
• T2Dの薬剤はメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 一律開始ではなく、ASCVD・心不全・CKD・肥満を優先して選ぶ。
• 肥満は慢性疾患として生活支援、薬物、MBSを段階的かつ長期に組み合わせる。抗肥満薬anti-obesity drug 抗肥満薬（anti-obesity drug）anti-obesity drug（抗肥満薬） は中止すると体重が戻る長期治療である。
• メタボリックシンドロームmetabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome）metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） の旧WHO基準と現行統一基準を混同せず、脂質はLDL-C目標を総リスクで決め、ASCVDと膵炎リスクの両方を管理する。