閉塞性睡眠時無呼吸・中枢性無呼吸・肥満低換気症候群治療の原則

🧠 全体像：閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA 閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸） では呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） があるのに上気道が閉塞し、中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA) 中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸） では呼吸中枢 respiratory center 呼吸中枢（respiratory center） respiratory center（呼吸中枢） からの駆動が消失する。肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS) 肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群） は肥満と睡眠呼吸障害 sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing） sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） に日中高CO₂血症を伴う。気流と呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） の組合せが鑑別の軸である。

1. 呼吸イベントの定義

無呼吸低呼吸指数apnea-hypopnea index (AHI) 無呼吸低呼吸指数（apnea-hypopnea index (AHI)）apnea-hypopnea index (AHI)（無呼吸低呼吸指数） （AHI）は、PSGで確認した睡眠1時間当たりの無呼吸＋低呼吸 hypopnea 低呼吸（hypopnea） hypopnea（低呼吸） 回数である。在宅睡眠時無呼吸検査home sleep apnea test 在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test）home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査） では記録時間を分母とする呼吸イベント指数（REI）を用い、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） 関連覚醒まで含む呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） 指数（RDI）とは区別する¹。

2. 睡眠関連呼吸障害の分類

1. 閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）（OSA）：上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） で気流が低下・停止する。
2. 中枢性睡眠時無呼吸central sleep apnea (CSA)中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea (CSA)）central sleep apnea (CSA)（中枢性睡眠時無呼吸）（CSA）：原発性、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） を伴う型、薬物・物質による型、チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） を伴わない医学的疾患による型、治療誘発性、高地による型の6群²。
3. 睡眠関連低換気sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation）sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） ：肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）（OHS）、他疾患・薬物・先天性中枢性低換気 central hypoventilation 中枢性低換気（central hypoventilation） central hypoventilation（中枢性低換気） など。
4. 睡眠関連低酸素血症sleep-related hypoxemia睡眠関連低酸素血症（sleep-related hypoxemia）sleep-related hypoxemia（睡眠関連低酸素血症）。

3. 閉塞性睡眠時無呼吸

病態

睡眠中に咽頭筋が虚脱し、軟口蓋soft palate 軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋） 後方・舌根後方または両方で気道が狭窄・閉塞する。閉塞に逆らう吸気努力で胸腔内圧 intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure） intrathoracic pressure（胸腔内圧） は大きく陰圧化 development of negative pressure 陰圧化（development of negative pressure） development of negative pressure（陰圧化） し、無換気中は間欠的低酸素血症 intermittent hypoxemia間欠的低酸素血症（intermittent hypoxemia） intermittent hypoxemia（間欠的低酸素血症）、時に高CO₂血症、徐脈などが起こる。覚醒反応arousal 覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応） で気道が再開通 recanalization 再開通（recanalization） recanalization（再開通） すると交感神経活動、血圧、心拍数が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） する。この周期的反復が睡眠分断 sleep fragmentation睡眠分断（sleep fragmentation） sleep fragmentation（睡眠分断）、左室壁内 intramural 壁内（intramural） intramural（壁内） 外圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） の増大、循環器への負荷を生む。講義図の「胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） 上昇」は、圧変動または陰圧の絶対値が増すという意味で捉える。

flowchart TD
  A["睡眠中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngeal collapse'>咽頭虚脱</span>"] --> B["気流低下・無呼吸"]
  B --> C["低酸素・高CO₂・徐脈"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arousal'>覚醒反応</span>"]
  D --> E["交感神経亢進・血圧と心拍数上昇"]
  E --> F["気道<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>"]
  F --> A

危険因子

症状と合併症

• 夜間：いびき、目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 無呼吸、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、夜尿nocturnal enuresis夜尿（nocturnal enuresis）nocturnal enuresis（夜尿）、睡眠の質低下。
• 日中：傾眠、倦怠感、記憶障害、起床時頭痛、抑うつ、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） 状、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）。
• 長期：高血圧、不整脈、心不全、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、動脈硬化、糖尿病など。

診断は睡眠歴、併存症、STOP-BANGなどのスクリーニング、在宅睡眠時無呼吸検査home sleep apnea test在宅睡眠時無呼吸検査（home sleep apnea test）home sleep apnea test（在宅睡眠時無呼吸検査）または終夜睡眠ポリグラフ検査polysomnography終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography）polysomnography（終夜睡眠ポリグラフ検査）で行う。AHIによる重症度区分と各検査の適応は睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder 睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害） の診断にまとめてある。

4. 中枢性睡眠時無呼吸

呼吸中枢respiratory center 呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢） 機能の変動により、呼吸駆動が周期的に低下・消失する。

危険因子はうっ血性心不全、心房細動、心室充満ventricular filling 心室充満（ventricular filling）ventricular filling（心室充満） 圧上昇、脳幹を含む神経血管疾患、高齢、腎不全、頭蓋内圧亢進など。症状は日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）、夜間覚醒、起床時頭痛、いびきである。

チェーン・ストークス呼吸

• 3回以上連続する中枢性無呼吸 central apnea中枢性無呼吸（central apnea） central apnea（中枢性無呼吸）・低呼吸hypopnea 低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸） を、漸増・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） する換気が隔てる。周期長は40秒以上で、2時間以上の記録中にこのパターンに伴う中枢性イベントが5回/時以上ある³。
• 心不全・脳卒中などの基礎疾患を確認しPSGで診断する。食道内圧esophageal pressure 食道内圧（esophageal pressure）esophageal pressure（食道内圧） 測定は呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） の精密評価に使えるが、全例の標準検査ではない。

治療原則

CSAではイベント数の消失だけを目標にせず、原因疾患を最適化し、症状・生活の質・PSG所見に応じて治療を個別化する²。

5. 睡眠関連低換気と肥満低換気症候群

睡眠関連低換気

REM睡眠では肋間筋 intercostals肋間筋（intercostals） intercostals（肋間筋）・補助呼吸筋accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle）accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） の活動が低下し、横隔膜への依存が強まる。横隔膜が文字どおり「唯一」の活動筋になるわけではないが、肥満、COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）、胸郭変形chest wall deformity胸郭変形（chest wall deformity）chest wall deformity（胸郭変形）、神経筋疾患があると、この生理的な換気低下が高CO₂血症・低酸素血症として顕在化しやすい。

成人の低換気判定には、PaCO₂または呼気終末・経皮CO₂の持続的上昇を用いる。脱飽和だけでは低換気と断定せず、無呼吸・低呼吸hypopnea 低呼吸（hypopnea）hypopnea（低呼吸） に同期する鋸歯状 serrated 鋸歯状（serrated） serrated（鋸歯状） 低下か、持続性のガス交換障害 gas exchange impairment ガス交換障害（gas exchange impairment） gas exchange impairment（ガス交換障害） かを分ける。具体的なPSG基準は睡眠関連呼吸障害sleep-related breathing disorder 睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder）sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害） の診断を参照する。

肥満低換気症候群

OHSは以下の組合せで定義する。

• BMI ≥30 kg/m²
• 睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）
• 海面レベルでの覚醒時安静PaCO₂ ≥45 mmHg
• 他の肺・神経筋・代謝・薬物性低換気を除外⁴

⚠️ 「海面レベルで」は原文に付いている限定である。 高地では健常者でも過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） でPaCO₂が下がるため、同じ45 mmHgという線を標高の高い土地でそのまま当てはめない。

腹部・頸部脂肪は呼吸仕事量 work of breathing 呼吸仕事量（work of breathing） work of breathing（呼吸仕事量） を増やし、REM睡眠中の横隔膜機能を障害する。睡眠中の反復低換気が腎性HCO₃⁻保持と呼吸中枢 respiratory center 呼吸中枢（respiratory center） respiratory center（呼吸中枢） 適応を介し、日中高CO₂血症へつながる。OHSの多くはOSAを合併する。

⚠️ 講義との用語差：「Pickwickian syndrome」はOHSの歴史的名称であり、OHS＋OSAだけを指す定義ではない。また、呼吸器領域の「オーバーラップ症候群overlap syndromeオーバーラップ症候群（overlap syndrome）overlap syndrome（オーバーラップ症候群）」は通常、COPD＋OSAを指し、OHS＋COPDの意味ではない⁴⁵。「Ondineの呪い」は曖昧な旧称なので、先天性中枢性低換気 central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation） central hypoventilation（中枢性低換気）、遅発性中枢性低換気 central hypoventilation中枢性低換気（central hypoventilation） central hypoventilation（中枢性低換気）、後天性中枢性低換気 central hypoventilation 中枢性低換気（central hypoventilation） central hypoventilation（中枢性低換気） を病因に沿って区別する。

6. 治療

生活・体位・口腔内装置

• 減量はOSAを軽減する。OHSの解消には25〜30%の持続的体重減少が目標となり、必要に応じ肥満外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を検討する⁴。
• 肥満を伴う中等症〜重症OSAを対象とした52週の2試験では、チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） はPAP未使用群・使用群の双方でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） よりAHI、体重、低酸素負荷を改善した。ベースラインの平均AHIは試験1で51.5回/時、試験2で49.5回/時で、52週時のAHI変化は試験1がチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） −25.3回/時・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） −5.3回/時（群間差−20.0回/時）、試験2がそれぞれ−29.3回/時・−5.5回/時（群間差−23.8回/時）だった⁶。⭐ ベースラインを添えないとこの数字は読めない——元が約50回/時なので、およそ半減である。これは肥満関連OSAでの減量治療を補強する選択肢であり、上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） を直ちに解除するPAPの単純な代替ではない。減量後も睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） で残存OSAを再評価する。
• 仰臥位依存性OSAでは体位療法 positional therapy 体位療法（positional therapy） positional therapy（体位療法） を用いるが、長期遵守が課題。
• 口腔内装置oral appliance 口腔内装置（oral appliance）oral appliance（口腔内装置） は、OSAでCPAP不耐または代替療法 alternative therapy 代替療法（alternative therapy） alternative therapy（代替療法） を希望する場合に検討する。資格を有する歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） がカスタム・調整可能な装置を管理し、歯科的副作用、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 変化、治療効果を追跡し、必要に応じ追跡睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） で有効性を確認する⁷。

⚠️ チルゼパチドtirzepatide チルゼパチド（tirzepatide）tirzepatide（チルゼパチド） のOSAに対する規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の扱いは、米国とEUEU（European Union）で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が違う。 「欧米では」と一括りにできない論点である。

💡 EUが別適応を不要とした理由は、体重管理の適応そのものの書き方にある。 EUの体重管理の適応は、肥満（BMIBMI（body mass index） 30 kg/m²以上）または過体重 Overweight 過体重（Overweight） Overweight（過体重） （BMI 27以上30未満）で体重に関連する健康問題をもつ成人を対象としており、その体重関連の健康問題の例としてOSAが明示されている⁹。したがってEUの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「OSA患者には使えない」ではなく「OSAのための専用の適応欄を置かなかった」である。この2つを取り違えない。

⚠️ 同じチルゼパチド tirzepatide チルゼパチド（tirzepatide） tirzepatide（チルゼパチド） でも、米国とEUで審査対象になった製品名が違う。 米国でOSAの適応をもつのはゼップバウンドであり⁸、EMAが適応拡大 expanded indication 適応拡大（expanded indication） expanded indication（適応拡大） の申請を審査したのはマンジャロである⁹。製品名で添付文書を引くと別の適応欄に当たるので、どの国のどの製品の文書を見ているかを確かめる。日本での扱いは本稿では確認していない。

陽圧気道療法

症候の乏しいOSAにPAPを導入して心血管イベントや死亡を減らせるかは、現時点では不確実である。AHIだけで一律に決めず、眠気、睡眠関連QOL、高血圧、低酸素、併存症、患者の希望を統合する¹⁰。重症OSA（AHI ≥30回/時）を伴う安定期 stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)） stable phase (of a chronic disease)（安定期） OHSではNIVではなくCPAPを初期治療とする（条件付き推奨）。呼吸不全で入院しOHSが疑われる患者は、外来での検査とPAP調整までNIVで退院させる（条件付き推奨）——ただし退院後3か月以内を目安に睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） 室での検査とPAP調整を必ず組むこと。⚠️ NIVで退院させることは、外来での検査とタイトレーション titration タイトレーション（titration） titration（タイトレーション） の代わりにはならないと原文が明記している⁴。

⚠️ 講義とのエビデンス差：講義はCPAPによる心血管合併症 cardiovascular complication心血管合併症（cardiovascular complication） cardiovascular complication（心血管合併症）・死亡の改善を「likely」としている。眠気、睡眠関連QOL、高血圧の改善は治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） にできる一方、症候の乏しい成人で心血管イベントや死亡を減らす目的だけにPAPを処方する根拠は確立していない¹⁰。

PAPインターフェース

治療効果は装置名だけで決まらない。マスク適合、漏れ、加湿、鼻症状nasal symptoms鼻症状（nasal symptoms）nasal symptoms（鼻症状）、圧不耐、使用データを早期に確認し、患者が毎晩使える構成へ調整する¹⁰。単純OSAでは通常CPAP/APAPから開始し、BPAP、バックアップ回数付きBPAP、容量保証換気、ASVは低換気・CSAなど病態に応じて選ぶ。

耳鼻咽喉科・顎顔面手術

PAPを受け入れられない、または継続できないOSAでは、BMI <40 kg/m²なら睡眠外科医への、肥満（クラスII/III、BMI ≥35 kg/m²）なら肥満外科医への紹介を、代替治療の選択肢を示す話し合いの一部として患者と相談する（いずれも強い推奨）。2つの条件は重なるので、BMI 35〜40 kg/m²では両方の紹介が対象になる。BMI <40 kg/m²で、圧に関連した副作用のためにPAPアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） が十分に得られない場合も、睡眠外科医への紹介を相談する（条件付き推奨）。大きな上気道解剖異常があっても、上気道手術の紹介を考える前にまずPAPを初期治療として勧める（条件付き推奨）¹¹。

⚠️ BMI 40 kg/m²以上には睡眠外科の推奨が掛からない。 上の2つの推奨はどちらもBMIで線を引いており、40以上は肥満外科側だけが残る。「PAPが続かないなら手術」と一括りにしない。

• 鼻：鼻中隔 nasal septum鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔）・鼻形成術rhinoplasty鼻形成術（rhinoplasty）rhinoplasty（鼻形成術）、内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）
• 鼻咽腔nasopharynx 鼻咽腔（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽腔） ：アデノイド切除 adenoidectomyアデノイド切除（adenoidectomy） adenoidectomy（アデノイド切除）
• 口咽頭oropharynx口咽頭（oropharynx）oropharynx（口咽頭）・軟口蓋soft palate 軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋） ：扁桃摘出 tonsillectomy扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出）、口蓋垂口蓋咽頭形成術uvulopalatopharyngoplasty口蓋垂口蓋咽頭形成術（uvulopalatopharyngoplasty）uvulopalatopharyngoplasty（口蓋垂口蓋咽頭形成術）
• 下咽頭hypopharynx下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭）・顎：上下顎前方移動術 maxillomandibular advancement上下顎前方移動術（maxillomandibular advancement） maxillomandibular advancement（上下顎前方移動術）
• 喉頭：喉頭蓋 epiglottis 喉頭蓋（epiglottis） epiglottis（喉頭蓋） 固定、選択例の気管切開 tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開）

まとめ

• 呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） あり＋気流停止は閉塞性、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） なし＋気流停止は中枢性を示す。
• OSAは反復する低酸素・覚醒・交感神経亢進が心血管合併症 cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication） cardiovascular complication（心血管合併症） を生む。
• OHSはBMI ≥30、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、海面レベルでの覚醒時PaCO₂ ≥45 mmHgで、PAPと十分な持続的減量が治療の柱である。
• 肥満関連OSAでは減量薬も選択肢になったが、米国FDAはゼップバウンドにOSAの適応を置き、EUのCHMPはマンジャロについて別適応を置かず体重管理の適応でカバーされるとした——国と製品名で適応を確かめ、残存OSAを客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に再評価する。