睡眠関連呼吸障害の診断

🧠 全体像：睡眠関連呼吸障害 sleep-related breathing disorder 睡眠関連呼吸障害（sleep-related breathing disorder） sleep-related breathing disorder（睡眠関連呼吸障害） は、夜間・日中症状、同床者からの情報、併存症・危険因子を拾い、スクリーニング後に簡易睡眠検査 sleep study 睡眠検査（sleep study） sleep study（睡眠検査） または睡眠ポリグラフ検査 polysomnography, PSG 睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG） polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査） で呼吸イベントと睡眠構築 sleep architecture 睡眠構築（sleep architecture） sleep architecture（睡眠構築） を確認する。PSGは睡眠段階まで測れる標準検査である。

1. 症状と問診

• 本人の睡眠歴だけでなく、睡眠パートナーからいびき・目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 無呼吸を聴取する。
• 肥満、頸囲、顎顔面形態、心血管疾患、神経筋疾患、薬物・アルコール、高地滞在などを評価する。

2. スクリーニング質問票

STOP-BANG質問票

これは閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）の診断ではなく、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） を見積もるためのスクリーニングである。指針は、質問票questionnaire質問票（questionnaire）questionnaire（質問票）・臨床ツール・予測アルゴリズムをPSGやHSATなしにOSAの診断へ用いないことを強く推奨している¹。

Epworth眠気尺度

次の8場面で居眠りする可能性を、それぞれ0（決してない）〜3（高い）で自己評価する。

合計は0〜24点で、11点以上は過度の日中傾眠daytime sleepiness (somnolence)日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)）daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠）を示唆する（配点と解釈の詳細はEpworth眠気尺度Epworth Sleepiness ScaleEpworth眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale）Epworth Sleepiness Scale（Epworth眠気尺度））。ただし眠気の重症度を測る尺度であり、OSAの有無や重症度を単独で診断する検査ではない。

3. 補助検査

• 血算：慢性低酸素血症ではエリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 増加を介して二次性赤血球増加 polycythemia赤血球増加（polycythemia） polycythemia（赤血球増加）を認めうる。
• 動脈血液ガスarterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） ：日中の高CO₂血症を確認する。
• 血清HCO₃⁻上昇は慢性CO₂貯留の代償を示唆する。肥満低換気症候群obesity hypoventilation syndrome (OHS)肥満低換気症候群（obesity hypoventilation syndrome (OHS)）obesity hypoventilation syndrome (OHS)（肥満低換気症候群）の検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） が低〜中等度なら、HCO₃⁻ <27 mmol/Lでは可能性がきわめて低く、≥27 mmol/Lなら動脈血PaCO₂を測定する。強く疑う場合はHCO₃⁻による選別を挟まず、動脈血液ガスarterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG）arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） を測定する。覚醒時SpO₂だけでPaCO₂測定の要否を判断する根拠は不十分である²。

4. 睡眠検査

指標の区別と成人OSAの診断基準

HSATでは脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） を通常記録しないため、睡眠時間や覚醒反応 arousal 覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応） のみを伴う低呼吸 hypopnea 低呼吸（hypopnea） hypopnea（低呼吸） を捉えにくい。このためREIは真のAHIを過小評価しうる。成人OSAは、PSGで閉塞性RDIが5回/時以上かつ典型症状または関連する内科・精神科併存症がある場合、または症状・併存症の有無を問わず15回/時以上の場合に診断する¹。AHIによる軽症・中等症・重症の区分と、その境界値が資料で割れる点は閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）にまとめてある。

HSATは、合併症のない成人で中等症〜重症OSAの可能性が高い場合に、技術的に適切な装置を用いて行う。1回のHSATが陰性・判定不能indeterminate判定不能（indeterminate）indeterminate（判定不能）・技術的に不十分ならPSGへ進む。重要な心肺疾患 cardiopulmonary disease心肺疾患（cardiopulmonary disease） cardiopulmonary disease（心肺疾患）、神経筋疾患による呼吸筋力 respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength） respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下の可能性、覚醒時低換気または睡眠関連低換気 sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation） sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） 疑い、慢性オピオイド使用、脳卒中既往、重度不眠では、初めからPSGを選ぶ¹。

⭐ 「合併症がない」「可能性が高い」は、指針が具体的に定義している。 名前だけで運用すると人によって線が動くので、数えられる形で覚える¹。

⚠️ 上の定義は成人についてのものである。この指針は表題も個々の推奨文も一貫して成人を対象としており、小児にそのまま当てはめない。

PSG波形で呼吸イベントを見分ける

授業資料は低呼吸 hypopnea 低呼吸（hypopnea） hypopnea（低呼吸） を「4%以上の脱飽和または覚醒反応arousal覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応）」とまとめているが、現行AASMの推奨基準は「3%以上の脱飽和または覚醒反応arousal覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応）」である。4%以上の脱飽和を用いる別ルールでは、覚醒反応arousal 覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応） だけのイベントは含めない。どの基準でAHIを算出したかを報告書で確認する³。

呼吸イベントの反復に伴って、気流低下、鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） のSpO₂低下、脈拍の徐脈―頻脈変動、脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） 上の覚醒反応 arousal 覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応） が対応する。多数の短い覚醒反応 arousal 覚醒反応（arousal） arousal（覚醒反応） は睡眠を断片化 fragmentation 断片化（fragmentation） fragmentation（断片化） し、深睡眠・REM睡眠を減らしうる。

周期性呼吸と睡眠関連低換気

チェーン・ストークス呼吸Cheyne-Stokes breathing チェーン・ストークス呼吸（Cheyne-Stokes breathing）Cheyne-Stokes breathing（チェーン・ストークス呼吸） では、気流と胸腹部努力がともに漸増・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） し、中央の中枢性休止を周期的に挟む。心不全では循環時間延長、CO₂に対する換気応答 ventilatory response 換気応答（ventilatory response） ventilatory response（換気応答） 亢進、肺うっ血による過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） が組み合わさり、PaCO₂が無呼吸閾値をまたいで振動する。睡眠関連低換気sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation）sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） のCO₂評価には、動脈血PaCO₂のほか呼気終末CO₂または経皮CO₂を用いる⁴。

PSGで記録する生理信号

PSGは複数信号の時間的な対応を読む検査であり、単一のSpO₂低下だけで閉塞性・中枢性・低換気を決めない。適切な装着・監視と、訓練された判定者による解析が必要である。

flowchart TD
  A["夜間・日中症状"] --> B["同床者情報・危険因子・併存症"]
  B --> C["STOP-BANGでスクリーニング"]
  C --> D["合併症のない高リスク例ではHSAT"]
  C --> E["複雑例・低換気・中枢性疑いではPSG"]
  D --> F["陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate'>判定不能</span>・技術的不良"]
  F --> E
  D --> G["REIと低酸素を評価"]
  E --> H["AHI・RDI・睡眠段階・低酸素を統合"]

まとめ

• 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では同床者の目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報が重要で、STOP-BANGは診断ではなくスクリーニングである。
• Epworth眠気尺度Epworth Sleepiness Scale Epworth眠気尺度（Epworth Sleepiness Scale）Epworth Sleepiness Scale（Epworth眠気尺度） は日中傾眠 daytime sleepiness (somnolence) 日中傾眠（daytime sleepiness (somnolence)） daytime sleepiness (somnolence)（日中傾眠） を定量化するが、OSAを単独で診断しない。
• HSATはREIを、PSGは睡眠時間を分母とするAHI・RDIに加えて睡眠段階・覚醒反応arousal 覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応） を評価する。
• 気流と呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） の組合せで閉塞性・中枢性・混合性mixed 混合性（mixed）mixed（混合性） イベントを見分け、SpO₂・脈拍・覚醒反応arousal 覚醒反応（arousal）arousal（覚醒反応） との時間関係を統合する。
• 高HCO₃⁻や日中高CO₂血症はOHSなどの睡眠関連低換気 sleep-related hypoventilation 睡眠関連低換気（sleep-related hypoventilation） sleep-related hypoventilation（睡眠関連低換気） を疑う手掛かりになる。