糖尿病の食事設計とインスリン用量調整の実践

🧠 全体像：血糖は「食事（炭水化物の量・組成・時刻）」「運動」「インスリン感受性insulin sensitivityインスリン感受性（insulin sensitivity）insulin sensitivity（インスリン感受性）」「インスリンの量とタイミング」という4つの量の釣り合いで決まる。外来の指導は、この4つのうち患者が毎日動かせるもの（食事量と時刻、運動、注射のタイミングと量）を、使っている薬の作用の形に合わせて固定するか、自由にするかを決める作業である。ヒトインスリンのように作用が長く重なる薬は食事を薬に合わせて固定し、超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログやポンプのように作用が短く予測しやすい薬は、炭水化物の量に合わせてインスリンのほうを動かせる。薬の使い分けと目標は糖質代謝異常の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）、低血糖の治療は低血糖に譲り、この章は食事と用量を日々どう調整するかを扱う。

flowchart TD
    A["血糖を決める4つの量"] --> B["食事<br>炭水化物の量・組成・時刻"]
    A --> C["運動<br>強度と時間"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='insulin sensitivity'>インスリン感受性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diurnal variation'>日内変動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menstrual cycle'>月経周期</span>・低血糖後"]
    A --> E["インスリン<br>量とタイミング"]
    B --> F["使う薬の作用の形に合わせて<br>固定するか自由にするかを決める"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autologous blood'>自己血</span>糖測定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous glucose monitoring, CGM'>持続血糖測定</span>で確かめ<br>パターンから用量を直す"]

食事設計の土台

食事療法dietary therapy 食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法） の大枠は、医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が方針を決め、具体的な設計と実行は管理栄養士 registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian） registered dietitian（管理栄養士） が担う。血糖降下薬glucose-lowering agent 血糖降下薬（glucose-lowering agent）glucose-lowering agent（血糖降下薬） を使う人では、食事と同じくらい運動量 momentum 運動量（momentum） momentum（運動量） が血糖に効くので、炭水化物だけを見て用量を決めない。

⚠️ 授業資料との差：授業は炭水化物45〜60%・蛋白0.8 g/kg・飽和脂肪酸saturated fatty acid 飽和脂肪酸（saturated fatty acid）saturated fatty acid（飽和脂肪酸） 10%未満といった固定の栄養素配分を挙げるが、これは旧い版の記述である。授業の別の頁が引くADAの2020年版自身が「理想的な配分は無い」としており、現行も同じ立場である。固定配分を全員に当てはめず、食事パターンdietary pattern 食事パターン（dietary pattern）dietary pattern（食事パターン） の選び方は生活・栄養・運動とエネルギー必要量と三大栄養素 macronutrient 三大栄養素（macronutrient） macronutrient（三大栄養素） の摂取基準に従う。¹

必要エネルギーの見積もり

減量や食事計画の出発点として、基礎代謝basal metabolism 基礎代謝（basal metabolism）basal metabolism（基礎代謝） （安静時の消費）を年齢・性別・体重から式で求め、活動量の係数を掛ける。授業が示す式は、WHOの1985年報告に由来する年代別の簡便式として知られる。

例として、40歳・体重70 kgの女性の基礎代謝 basal metabolism 基礎代謝（basal metabolism） basal metabolism（基礎代謝） は8.7×70＋829＝約1,440 kcal/日で、活動量の係数を1.6とすると必要量は約2,300 kcal/日になる。

⚠️ 授業資料との差：授業は普通の活動量の係数を「女性1.6、男性2.2」とするが、係数は性別ではなく活動量で決める。現行の考え方は身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） レベルで1.4（座位中心）〜2.0（非常に活発）に分ける。式の細部と係数の現行の扱いはエネルギー必要量と三大栄養素 macronutrient 三大栄養素（macronutrient） macronutrient（三大栄養素） の摂取基準を正本とする。

患者群別の食事設計

食事の型は、使っている薬がインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） をどう動かすかで決まる。食事を決めるのは薬の作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） と低血糖の起こりやすさであり、同じ糖尿病でも群ごとに指導が変わる。

混合型インスリンpremixed insulin 混合型インスリン（premixed insulin）premixed insulin（混合型インスリン） は考え方が2bと同じで、適応は狭まっている。かつてのヒトレギュラーインスリン regular insulin レギュラーインスリン（regular insulin） regular insulin（レギュラーインスリン） を1日5回打つ処方のように、薬に食事を合わせるほど食事は6〜7回に細かく分かれた。アナログが食事の自由度 degrees of freedom 自由度（degrees of freedom） degrees of freedom（自由度） を上げたのはこのためである。

インスリンポンプinsulin pump インスリンポンプ（insulin pump）insulin pump（インスリンポンプ） は、授業では1型糖尿病で、コントロール不十分・低血糖が多い・暁現象が著しい人の利益が大きく、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） の併用でさらに効果が上がるとされる。技術的な不具合によるケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） と注入部位の局所反応 local reaction 局所反応（local reaction） local reaction（局所反応） に注意する。

⚠️ 上の炭水化物量は教育用の例であり、個々の量は管理栄養士 registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian） registered dietitian（管理栄養士） が体格・活動・薬剤・血糖パターンから決める。

基礎インスリン単独治療の調整

基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） のみを使っているときは、朝の空腹時血糖 fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖）が調整の軸になる。経験則rules of thumb 経験則（rules of thumb）rules of thumb（経験則） として、空腹時血糖fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） が7 mmol/Lを超える日が3日続き、夜間に低血糖（4 mmol/L未満）がなければ、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） を2単位増やす。インスリン開始後に本人が血糖測定をもとに用量を調整する（自己調整）ほうが血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） が良くなることは、現行の指針も支持している。² ただし空腹時が目標でもHbA1cが高ければ、基礎を増やし続けず、過剰基礎化overbasalization 過剰基礎化（overbasalization）overbasalization（過剰基礎化） を疑って食後血糖 postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose） postprandial blood glucose（食後血糖） を見直す（インスリンの導入とレジメン）。

炭水化物カウントとインスリン/炭水化物比

インスリン/炭水化物比は、インスリン1単位が処理する炭水化物のグラム数である。食事の炭水化物量を数え、この比で割れば食前の追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） 量が決まる。

• 例：比が10 g/単位の人が60 gの食事をとるなら、60÷10＝6単位。
• 食事の炭水化物が5〜10 g程度と少なければ、追加のインスリンを打たずに済ませてよい。
• 総インスリン量のうち基礎が占める割合は、おおむね半分（50〜60%）を目安にする。基礎は、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） 単独で調整していたときの用量を出発点にする。
• 比は固定の数字ではなく、時間帯や運動、感受性の変動で動く。血糖測定のパターンから見直す。

炭水化物カウントを核にした食事の自由とインスリン調整の講習であるDAFNEでは、中等度〜不良の血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） の1型糖尿病169例で、6か月時点のHbA1cが講習群8.4%、待機elective 待機（elective）elective（待機） 群9.4%と差がつき、食事の自由度 degrees of freedom 自由度（degrees of freedom） degrees of freedom（自由度） と生活の質が上がり、重症低血糖は増えなかった。³ 数えさせることよりも、数えた結果をインスリン量に結びつける技能を教えることに効果があった。

脂質と蛋白質の多い食事は、炭水化物の量が同じでも遅れて血糖が上がる。ADAはこうした混合食 mixed diet 混合食（mixed diet） mixed diet（混合食） では、インスリンを増やすのは慎重にするよう述べている。¹

インスリンを打つタイミング

超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログは食直前 immediately before meals 食直前（immediately before meals） immediately before meals（食直前） で足りるとされてきたが、食前血糖の高さでタイミングを動かすと食後血糖 postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose） postprandial blood glucose（食後血糖） の山を抑えやすい。

flowchart TD
    A["食前の血糖を測る"] --> B{"食前血糖は?"}
    B -->|"低め（目安 5 mmol/L 未満）"| C["食事を先に始めるか<br>食後5〜15分で打つ"]
    B -->|"範囲内（目安 5〜7 mmol/L）"| D["食事と同時に打つ"]
    B -->|"高め（目安 7 mmol/L 超）"| E["食事の15〜30分前に打ち<br>待ってから食べ始める"]

ポンプでグルリジン glulisine グルリジン（glulisine） glulisine（グルリジン） のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を、食事の20分前・直前・20分後で比べた1型糖尿病23例のクロスオーバーでは、20分前の投与が食後1時間・2時間の血糖上昇 hyperglycemia血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇）、血糖曲線下面積 area under the curve曲線下面積（area under the curve） area under the curve（曲線下面積）、最高血糖のいずれも有意に低かった。⁴ なお授業は、食前血糖が高いときに先に打つ時間を、頁によって「5〜15分前」と「15〜30分前」の2通りで示している（超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログの目安。ヒトレギュラー regular insulin レギュラー（regular insulin） regular insulin（レギュラー） は15〜30分前）。食前血糖が高いときに先に打って待つのは、この原理による。低いときに先に打つと低血糖を招くので、食事量が不確かなときは食事を始めてから打つ。ヒトレギュラーインスリン regular insulin レギュラーインスリン（regular insulin） regular insulin（レギュラーインスリン） は作用の立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） が遅く、主食の15〜30分前に打つ。

⚠️ 日本の添付文書との差：日本で、食事を始めてからの投与を用法に認めているのは、作用発現がノボラピッド注より速いフィアスプ注など一部の製剤である。フィアスプ注は「毎食事開始時に皮下投与 subcutaneous administration 皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与） するが、必要な場合は食事開始後の投与とすることもできる」とされ、食事開始時（食事開始前の2分以内）に投与し、食事開始後の投与は食事開始から20分以内で、患者の状況に応じて判断する。⁵ 従来の超速効型 rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)） rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） であるノボラピッド注の用法は「毎食直前 immediately before meals 食直前（immediately before meals） immediately before meals（食直前） に皮下注射」で、食直前immediately before meals 食直前（immediately before meals）immediately before meals（食直前） に投与するとされる。⁶ 日本糖尿病学会の指針（第6章 表1）も、超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） を「食直前immediately before meals 食直前（immediately before meals）immediately before meals（食直前） （一部の製剤では食事開始後20分以内）」と記す。⁷ 上の「食事を先に始める」「食後に打つ」は、従来の超速効型 rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)） rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） では添付文書の用法に含まれない。

インスリン感受性を動かす因子

同じ量のインスリンでも、効き方は一日の中でも、日によっても変わる。

暁現象は夜間のインスリン需要が下がった後、早朝にまた上がることで起こる。1型糖尿病114例に静注インスリンで血糖を一定に保たせた検討では、必要量が02時40分に最低、06時40分に最高となり、101例で20%超の増加（暁現象）が90分以上続き、その大きさは罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が長いほど小さかった。⁸ 2型糖尿病でもみられ、インスリンを使わない248例の持続血糖測定 continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM） continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） では夜間最低値から朝食前値までの上昇の中央値が16 mg/dLで、HbA1cを約0.4%押し上げ、現在の経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） ではなくならなかった。⁹

Somogyi現象は、低血糖の後に起こる反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） の高血糖である。1型糖尿病5例の検討では、インスリン作用の消退を防いでも低血糖の後に高血糖が残り、グルコースとインスリンの両方を注入して拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） も防いだときだけ反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） が起こらなかった。反跳recoil 反跳（recoil）recoil（反跳） は、拮抗調節counterregulation 拮抗調節（counterregulation）counterregulation（拮抗調節） 系の活性化によるグルコース産生の増加が主因と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている。¹⁰ 実験条件で成り立つことと、日常でどれだけ頻度が高いかは別である。

授業が引く1998年の1型糖尿病（28日周期）の記録では、インスリン量が周期の中ごろに約42単位/日と最も少なく、後半は約45〜46単位/日へ増え、平均血糖の傾向線も7.0から7.5 mmol/L前後へ上がっていた（図の概数）。月経周期menstrual cycle月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期）については、1型糖尿病の系統的レビューが、研究の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に足る証拠は無いとしたうえで、一部の患者では黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） にインスリン感受性 insulin sensitivity インスリン感受性（insulin sensitivity） insulin sensitivity（インスリン感受性） が悪化し高血糖になりうるため、患者ごとのパターンに基づく慎重な対応を考えるとしている。¹¹ 全員に周期で用量を変えるのではなく、持続血糖測定continuous glucose monitoring, CGM 持続血糖測定（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖測定） の記録で本人のパターンを確かめる。

朝の高血糖を見分ける

朝の高血糖は、基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） の不足、暁現象、夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） の反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） が似た形をとる。夜中（午前2〜3時ごろ）の血糖を見ない限り区別できない。授業の図は、22時から翌朝6時までの血糖の3本の曲線で示す（数値は図の概数）。①は22時から10 mmol/L前後で始まり、8前後まで下がって朝は10前後に戻る。②は7前後の正常域から始まり、夜間は6〜7のまま、朝にかけて15前後まで上がる。③は7前後から2時ごろに4未満まで下がり、朝は12前後まで跳ね上がる。次の流れ図は、この3型の考え方を一般化した手順である。就寝前から早朝までの血糖の推移で次のように考える。

flowchart TD
    A["朝の血糖が高い"] --> B["午前2〜3時の血糖を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous glucose monitoring, CGM'>持続血糖測定</span>か測定で確かめる"]
    B --> C{"夜間の血糖は?"}
    C -->|"ほぼ平坦で範囲内"| D["夜間は足りている<br>朝の高値は明け方の需要増"]
    C -->|"夜間も高いまま上昇"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basal insulin'>基礎インスリン</span>の不足を疑う<br>暁現象と合わせて考える"]
    C -->|"夜間に低下してから早朝に上昇"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturnal hypoglycemia'>夜間低血糖</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recoil'>反跳</span>を疑う<br>基礎を増やさず減らす"]

⚠️ 夜間に低血糖があるのに朝の高値だけを見て基礎を増やすと、悪循環になる。この3型の読み方は、推移の形から考える手順であって、型だけで診断が決まるわけではない。

基礎インスリンの設計

理想的な基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） の条件は、生理的な分泌に近い、24時間作用して1日1回で足りる、ピークと谷が無い、日ごとの再現性が高い、夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） のリスクが最小、インスリン感受性insulin sensitivity インスリン感受性（insulin sensitivity）insulin sensitivity（インスリン感受性） の日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） に追従できることである。超持効型ultra-long-acting 超持効型（ultra-long-acting）ultra-long-acting（超持効型） アナログ（デグルデクdegludecデグルデク（degludec）degludec（デグルデク）など）は、この条件に近づけた製剤で、薬理は膵ホルモンpancreatic hormones 膵ホルモン（pancreatic hormones）pancreatic hormones（膵ホルモン） および注射用抗糖尿病薬 injectable antidiabetic drugs注射用抗糖尿病薬（injectable antidiabetic drugs） injectable antidiabetic drugs（注射用抗糖尿病薬）にある。

• 1日1回か分割か：就寝前に基礎を全量打つと、夜間に濃く日中に薄くなるため、夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） と早朝低血糖のリスク、日中の追加インスリン bolus (prandial) insulin 追加インスリン（bolus (prandial) insulin） bolus (prandial) insulin（追加インスリン） の増量、朝の低い空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） につながる。2回に分けると夜間と日中の濃度が均等に近づき、日中の追加量が減る。ただし朝の空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） は高めになる。
• 持効型アナログlong-acting insulin analog 持効型アナログ（long-acting insulin analog）long-acting insulin analog（持効型アナログ） とNPHの比較：授業が引くハンガリー糖尿病学会の2014年指針は、持効型アナログlong-acting insulin analog 持効型アナログ（long-acting insulin analog）long-acting insulin analog（持効型アナログ） をピークがなく半減期が長い、1日1〜2回でよい、打つ時刻が柔軟、NPHより低血糖が少ない（エビデンスA）、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） の改善はわずか（A）とまとめる。NPHを使うなら6時・12時30分・（18時）・21時のように時刻を固定し、夕食の時刻も固定する。授業が挙げる通常の食事量は、朝40〜60 g・昼50〜80 g・夕40〜60 gの炭水化物である（DeWittらの2003年の総説）。
• 超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） だけでは足りない：超速効型 rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)） rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログは立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） が速く短いので、食後の後半に血糖が上がる。基礎の補充（持効型long-acting 持効型（long-acting）long-acting（持効型） の1日1回、あるいはNPHを1日数回）を組み合わせて初めて成立する。
• 滴定titration 滴定（titration）titration（滴定） の安全弁：低血糖が起きて原因が見つからなければ、基礎を10〜20%減らす。基礎インスリンbasal insulin 基礎インスリン（basal insulin）basal insulin（基礎インスリン） を切り替えるときも、厳格な管理の人では10〜20%の減量を要することがある。²
• 食事時インスリンprandial insulin 食事時インスリン（prandial insulin）prandial insulin（食事時インスリン） を足すとき：最大の食事に4単位または基礎量の10%から単回で始め、必要なら段階的に増やす。とくに夕食前を増やすと夜間低血糖 nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia） nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） が出やすいので、基礎を減らす。²

⚠️ 授業資料との差：授業の超速効型 rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)） rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログの分子機序 molecular mechanism 分子機序（molecular mechanism） molecular mechanism（分子機序） の頁は「二量体化dimerization 二量体化（dimerization）dimerization（二量体化） が（ヒトインスリンよりずっと）速い」と書くが、図の内容は逆で、超速効型rapid-acting (insulin analogue) 超速効型（rapid-acting (insulin analogue)）rapid-acting (insulin analogue)（超速効型） アナログは自己会合self-assembly 自己会合（self-assembly）self-assembly（自己会合） しにくく、注射部位で速く単量体 monomer 単量体（monomer） monomer（単量体） になることで速く吸収される。

運動とインスリン

運動は血糖を下げ、運動後の数時間はインスリン感受性 insulin sensitivity インスリン感受性（insulin sensitivity） insulin sensitivity（インスリン感受性） が高い状態が続く。推奨は、週150分以上の中等度〜強度の有酸素運動 aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise） aerobic exercise（有酸素運動）、非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 日の週2〜3回の筋力運動、座位を30分ごとに中断することである。小児・青年は毎日60分以上、高齢者は柔軟性・バランス訓練を週2〜3回加える。¹

インスリンまたはインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） 促進薬を使う人は、運動前の血糖が90 mg/dL（5.0 mmol/L）未満なら炭水化物が要りうる。運動後の低血糖が数時間続くことがあり、高強度インターバル運動では血糖がむしろ上がることがある。¹

食後の運動に合わせた食前インスリンの減量を検討した古典的な研究では、基礎にウルトラレンテ、食事にリスプロ lispro リスプロ（lispro） lispro（リスプロ） を使う1型糖尿病男性8例に、標準朝食の90分後に運動をさせた。

いずれの強度でも全量のままでは低血糖のリスクが上がり、上の減量で運動誘発性低血糖は75%減った。強度が高いほど大きく減らし、軽い運動なら小さな減量で足りる。¹² ⚠️ 対象は8例の男性と当時の基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） で、現在の持効型 long-acting 持効型（long-acting） long-acting（持効型） やポンプにそのまま当てはめない。目安として使い、血糖測定で自分の反応を確かめる。

低血糖のときの15のルール

授業は「血糖が3.5 mmol/L未満なら速吸収の炭水化物15 gをとり、15分後に再測定、15%以上上がらなければ再度15 g、6 mmol/Lに届くまで繰り返す」という簡便な手順を示す。

⚠️ 授業資料との差：現行は、意識があり嚥下できればブドウ糖15〜20 gをとり15分後に再測定し、なお低ければ繰り返す。「3.5 mmol/L未満」「15%以上の上昇」という数値は授業独自の記載であり、判断の基準には低血糖の分類と手順を使う。

血糖測定とセンサー

いつ、どこを測るか

HbA1cが低いほど食後血糖 postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose） postprandial blood glucose（食後血糖） の寄与が大きく、高いほど空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） の寄与が大きい。インスリン・アカルボースacarbose アカルボース（acarbose）acarbose（アカルボース） を使わない2型糖尿病290例では、日内の高血糖に占める食後血糖 postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose） postprandial blood glucose（食後血糖） の寄与は、HbA1cの最も低い五分位で69.7%、最も高い五分位で30.5%だった。¹³ 授業はこれを目安として、HbA1cが7.3%未満では食後血糖 postprandial blood glucose 食後血糖（postprandial blood glucose） postprandial blood glucose（食後血糖） が主な決め手、9.3%を超えると食前（空腹時）血糖が主因で、7.3〜9.3%では両者が同程度に寄与するとまとめている（授業の値で、上記の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） からは境界値を確認していない）。目標に近い人は食後を、悪い人はまず空腹時を見ると、手持ちの測定回数を生かせる。食後は食事開始から1〜2時間後に測り（授業は約90分後、食事に20分超かかれば少し遅らせる）、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） では食事開始の1時間後に測る。インスリン使用者の測定は、食前・就寝時・運動の前後・低血糖が疑われるときに行う。¹⁴

ポンプ・センサーの値と指先血糖がずれる理由

古い機種は1日2〜3回の較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） が要り、較正calibration 較正（calibration）calibration（較正） は信号が安定していて矢印が出ていないとき（食前か、食事のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） の4時間後以降）に行う。流れの途中で較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） すると補正係数が誤った方向に調整され、測定が狂う。ただし、ユーザー自身の較正 calibration 較正（calibration） calibration（較正） を要するリアルタイム型は現在は少なく、頻度は機種による。どの機種でも、値が体感と食い違うとき、不正確が疑われるときは血糖測定器で確かめる。¹⁴

⚠️ 薬剤によるセンサーの干渉がある。アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） （Dexcom G6/G7で1日4 g超）は高めに出し、ビタミンCやヒドロキシウレア hydroxyurea ヒドロキシウレア（hydroxyurea） hydroxyurea（ヒドロキシウレア） にも干渉する機種がある。¹⁴

まとめ

• 食事・運動・感受性・インスリンの4つを、薬の作用の形に合わせて固定するか自由にするかを決める。ヒトインスリンや混合型は食事を固定し、アナログとポンプは炭水化物に合わせて用量を動かす。
• 栄養素の配分に唯一の正解は無い。管理栄養士registered dietitian 管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士） が個別化し、固定量のインスリンでは炭水化物のパターンを時間・量とも一定にする。
• 食前インスリンは血糖の高さでタイミングを動かす。高ければ先に打って待ち、低ければ食事を先にする。
• 暁現象は1型にも2型にもあり、夜間の血糖を見ないと基礎の不足・暁現象・夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） の反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） は区別できない。夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） があれば基礎は増やさず減らす。
• 食後の運動に合わせた食前インスリンの減量は強度で変える（25%・60分で半減から、75%で4分の1まで）。運動前の血糖が低ければ炭水化物を足し、運動後の遅発性低血糖 delayed hypoglycemia 遅発性低血糖（delayed hypoglycemia） delayed hypoglycemia（遅発性低血糖） に備える。
• センサーは間質のグルコースを測るので遅れがあり、体感と食い違えば血糖測定器で確かめる。