糖尿病患者と合併症の管理

🧠 全体像：糖尿病管理は、低血糖・DKA・HHSという「今すぐ戻す異常」と、網膜・腎・神経・動脈硬化という「早期発見して進行を止める異常」を分ける。急性期はブドウ糖だけでなく、体液、K、ケトン体、浸透圧の変化速度を管理する。

合併症の地図

慢性高血糖に高血圧・脂質異常・喫煙が重なると、内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）・炎症・AGE蓄積を介して細小血管障害 microvascular complications 細小血管障害（microvascular complications） microvascular complications（細小血管障害） （網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・腎症・神経障害）と動脈硬化性の大血管障害が進む。慢性合併症は症状が出てから探すのではなく、病型と罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） に応じて定期的にスクリーニングする。

糖尿病が予後に与える影響

97の前向き研究（820,900人）の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、糖尿病のある人の死亡のHRは全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） 1.80、血管死2.32、がん死1.25、その他の死亡1.73で、50歳の糖尿病患者は平均して約6年早く死亡し、その差の約40%は非血管死（がん・腎・肝・感染症など）によっていた。¹ 糖尿病の予後は血管死だけでは語れない。

糖尿病は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） による失明、末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全）、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の下肢切断 lower limb amputation 下肢切断（lower limb amputation） lower limb amputation（下肢切断） の主要な原因であり、死因ではインスリン・抗菌薬・透析が普及した後に、昏睡・感染・腎不全より心血管・脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） が中心になった。治療の進歩で死亡と心血管イベントは減っているが、2型では致死的アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の減少が糖尿病のない人より小さく、残余リスクresidual risk 残余リスク（residual risk）residual risk（残余リスク） が残る。² 授業の「臨床的インパクト」の図は、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） 約50%・腎症約35%・神経障害約40%・心血管疾患約45%、糖尿病患者の10人中 philtrum 人中（philtrum） philtrum（人中） 8人が心血管イベントで死亡、心血管死亡cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡） と脳卒中が2〜4倍と示すが、出典は1990〜2003年の旧い値で、頻度は現行の値（CKD 20〜40%など）に置き換えて読む。 血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） がこの予後をどこまで変えるかは糖尿病の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）・心腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の主要臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）で扱う。

低血糖

この3段階分類は国際低血糖研究グループの提案をADAが採用したもので、レベル1と2は血糖値だけで、レベル3は血糖値を問わず「他者の介助を要したか」だけで決まる。3.9 mmol/L（70 mg/dL）は非糖尿病者でアドレナリン反応が始まる閾値であり、糖尿病では拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） が障害されていることが多いため、症状の有無にかかわらず臨床的に重要として扱う。3.0 mmol/L（54 mg/dL）は神経糖欠乏症状 neuroglycopenic symptoms 神経糖欠乏症状（neuroglycopenic symptoms） neuroglycopenic symptoms（神経糖欠乏症状） が出始める閾値で、直ちに対応を要する。⚠️ 症状を伴わないレベル2低血糖は、それ自体が無自覚性低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） の徴候である。³

⚠️ 授業資料との差：授業は低血糖を「血糖<3 mmol/L（健常人が長い絶食で到達する値）」と定義し、症状がなければ「生化学的低血糖」とする。現行は上の3段階分類で、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 域は3.9 mmol/L未満、レベル2が3.0 mmol/L未満、レベル3は血糖値でなく他者の介助の要否で決める。「3 mmol/L未満」はレベル2の閾値にあたり、3.9〜3.0 mmol/Lを低血糖としないと警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 域を見落とす。

ウィップルの三徴Whipple triad ウィップルの三徴（Whipple triad）Whipple triad（ウィップルの三徴） は、低血糖時症状、低い血漿ブドウ糖 plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose） plasma glucose（血漿ブドウ糖）、その補正による症状消失である。Endocrine Societyの指針は、三徴が記録された患者に限って低血糖症としての評価・治療を行うとしている。⁴ 糖尿病患者ではインスリン、スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）／グリニド薬meglitinide グリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬） の過量やタイミングの不一致、食事欠食、嘔吐、運動、アルコール、腎・肝機能低下、体重減少、急性疾患が主な原因となる。高齢、認知・視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）、低血糖の既往、厳しすぎる血糖目標、社会的social 社会的（social）social（社会的） な食料不安 food insecurity 食料不安（food insecurity） food insecurity（食料不安） もリスクを高める。非糖尿病者では肝・腎・心不全、敗血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、副腎不全、下垂体不全、インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） などを考える。

インスリンの作用が増えるのも低血糖の原因になる。強化療法intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy）intensive phase therapy（強化療法） そのもの（血糖目標が低いほど増える）や甲状腺機能低下症でインスリン感受性 insulin sensitivity インスリン感受性（insulin sensitivity） insulin sensitivity（インスリン感受性） が上がり、腎不全ではインスリンの排泄が落ちる。DCCTでは強化療法 intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy） intensive phase therapy（強化療法） で重症低血糖が2〜3倍に増えており、強化療法intensive phase therapy 強化療法（intensive phase therapy）intensive phase therapy（強化療法） の利益と低血糖の代償は常に天秤にかかる。⁵

反復例、長期の糖尿病、睡眠中、β遮断薬使用では警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が乏しいことがある。無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） は聞けば分かるため、低血糖リスクのある患者には少なくとも年1回、「いつも低血糖に気づけますか」といった単一質問をし、「いいえ」なら詳細な評価へ進むのが実用的である（GoldやPedersen-Bjergaardの単一質問法、ClarkeやHypoA-Qの多項目質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） がある）。無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） ではレベル3低血糖のリスクが著しく高まり、最初の徴候が錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） ということも起こる。³

1型が低血糖になりやすい理由

健常人では血糖が下がるとまずインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） が止まり、続いてグルカゴンとアドレナリンが出て、その後に成長ホルモン growth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)） growth hormone (GH)（成長ホルモン） とコルチゾールが働き、さらに下がると自律神経症状、最後に神経糖欠乏症状 neuroglycopenic symptoms 神経糖欠乏症状（neuroglycopenic symptoms） neuroglycopenic symptoms（神経糖欠乏症状） が出る（拮抗調節counterregulation 拮抗調節（counterregulation）counterregulation（拮抗調節） の閾値の序列はグルカゴン分泌とその調節を参照）。1型ではこの安全装置が壊れている。

• インスリンの自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） がない：注射したインスリンは血糖が下がっても止まらず、薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） どおりに作用し続ける。
• グルカゴン反応が罹病数年で低下・消失し、カテコールアミンの反応も弱まる。成長ホルモンgrowth hormone (GH)成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン）・コルチゾールの分泌も低下する。
• 神経糖欠乏の症状が弱まり、反復する低血糖が無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖）を招き、それがさらに低血糖を呼ぶ悪循環になる。

低血糖への拮抗調節反応 counterregulatory response 拮抗調節反応（counterregulatory response） counterregulatory response（拮抗調節反応） の障害は、無自覚性低血糖hypoglycemia unawareness 無自覚性低血糖（hypoglycemia unawareness）hypoglycemia unawareness（無自覚性低血糖） の背景として挙げられる。⁶

重症度に応じた治療

flowchart TD
    A["低血糖を確認"] --> B["安全に嚥下できるか"]
    B -->|"できる"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fast-acting'>速効性</span>糖質15～20 g"]
    C --> D["15分後に再測定"]
    D -->|"<3.9 mmol/L"| C
    D -->|"回復"| E["再発原因を修正し<br>必要なら持続性糖質を追加"]
    B -->|"できない／重症"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous glucose'>静注ブドウ糖</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>がなければグルカゴン）"]
    F --> G["救急評価・反復測定・原因治療"]

意識があり嚥下できるなら、ブドウ糖15～20 gを摂取して15分後に再測定し、なお低ければ同量を繰り返す。ブドウ糖が第一選択で、脂質・蛋白の多い食品は吸収が遅く、その後の高血糖も招くため初期治療に使わない。³ 嚥下不能inability to swallow嚥下不能（inability to swallow）inability to swallow（嚥下不能）・意識障害では静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） を投与し、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がなければ鼻腔・皮下／筋注のグルカゴンを用いる。ADAはグルカゴンの備えを糖尿病の型ではなく「インスリン使用者・低血糖の高リスク者」で勧めており、糖尿病の型による使い分けの規定はない。回復後も、長時間作用性インスリンやスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） では再発が長引くため数時間～長時間観察する。

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針（糖尿病診療ガイドライン2024 Q20-4）は、症状があるか血糖値が70 mg/dL未満なら低血糖と診断して対応し、初期投与の目安を、経口ではブドウ糖として5〜10 g、静注ではブドウ糖として10〜20 g（小児では200〜300 mg/kg）とし、症状に応じて調節する。α-グルコシダーゼ阻害薬alpha-glucosidase inhibitor α-グルコシダーゼ阻害薬（alpha-glucosidase inhibitor）alpha-glucosidase inhibitor（α-グルコシダーゼ阻害薬） を服用中の人には必ずブドウ糖を与える。経口できないときはグルカゴン1 mgの筋注または点鼻粉末剤 nasal powder 点鼻粉末剤（nasal powder） nasal powder（点鼻粉末剤） 3 mgを用い、速やかに医療機関へ搬送する。応急処置で回復しても再発や遷延があるので、医療機関で経過を観察する。上の15〜20 gと15分後の再測定は海外の記述（ADAの推奨は15分後の再測定を示し、本文は初期量を15 gとする）で、15分後の再測定に当たる記述は日本の本文には見つからなかった。⁷

スルホニル尿素薬・グリニド薬による低血糖は遷延する

スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）・グリニド薬meglitinide グリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬） の低血糖は、薬の作用が続くかぎり再発して遷延しうる。静注ブドウ糖intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖） のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） で補正した後は、インスリンの分泌そのものを抑えるオクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）が治療の中心で、静注ブドウ糖intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖） （または経口摂取）を続けながら、中止後おおむね12時間は血糖を観察する。⁸ アカルボースacarbose アカルボース（acarbose）acarbose（アカルボース） 併用中は、二糖類disaccharide 二糖類（disaccharide）disaccharide（二糖類） でなくブドウ糖で補正する。

⚠️ 授業資料との差：授業は2型の低血糖について「グルカゴンは反復する低血糖を招きうるため推奨しない」としてSU・グリニドの治療を別立てにする。グルカゴンを禁じる一次資料は確認できなかった。ADAは型を問わずグルカゴンの備えを勧め、SU低血糖の専門的な治療は静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） で補正した後のオクトレオチド octreotide オクトレオチド（octreotide） octreotide（オクトレオチド） である。SU・グリニドによる低血糖ではグルカゴンはあくまで補助（グルカゴンはインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） も刺激するため、再発のきっかけになりうるという生理学的な説明が一般にある）と位置づけ、継続的なブドウ糖投与とオクトレオチド octreotide オクトレオチド（octreotide） octreotide（オクトレオチド） を優先する。授業は、SU・グリニドが原因の2型では持続的な経口摂取、アカルボースacarbose アカルボース（acarbose）acarbose（アカルボース） 併用ならブドウ糖、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） では40%ブドウ糖10〜40 mLをゆっくり静注してから5%ブドウ糖を長時間続け、ジアゾキシドdiazoxide ジアゾキシド（diazoxide）diazoxide（ジアゾキシド） やステロイドも挙げる。これらの量と手段は国や施設の実務値で、一次資料では確認していない。

原因評価と予防

糖尿病患者ではCGM記録、薬剤、食事、運動、アルコール、腎機能を確認し、リスクの高い薬を減量・変更する。レベル2またはレベル3の低血糖は、1回でも起これば治療計画そのものを見直す引き金であり（血糖目標）、個別化した血糖目標の範囲内で治療を弱める（減量・薬剤変更）ことを検討する。レベル3低血糖は、ACCORD・ADVANCE試験でも実臨床でも死亡と関連した。³ 運動前後の食前インスリンの減量や、夜間低血糖nocturnal hypoglycemia 夜間低血糖（nocturnal hypoglycemia）nocturnal hypoglycemia（夜間低血糖） と暁現象の見分け方など、食事・運動・インスリン用量の釣り合いの取り方は糖尿病の食事設計とインスリン用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） の実践で扱う。

インスリン使用者や重症低血糖リスクが高い患者にはグルカゴンを処方し、家族など周囲の人にも使用法を教育する。再溶解resolubilization 再溶解（resolubilization）resolubilization（再溶解） の要らない製剤（点鼻・プレフィルド）を優先し、構造化教育structured education 構造化教育（structured education）structured education（構造化教育） を併用する。⁹ 重症・反復例では一時的に目標を緩和し、CGMやAID、教育、内分泌科endocrinology 内分泌科（endocrinology）endocrinology（内分泌科） への紹介を活用する。

非糖尿病者の低血糖の評価

自然発症の低血糖では、治療前に可能なら血糖、インスリン、Cペプチド、プロインスリンproinsulinプロインスリン（proinsulin）proinsulin（プロインスリン）、β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸）、経口血糖降下薬oral hypoglycemic agent (OHA) 経口血糖降下薬（oral hypoglycemic agent (OHA)）oral hypoglycemic agent (OHA)（経口血糖降下薬） のスクリーニング、コルチゾールなどの緊急時検体 critical sample 緊急時検体（critical sample） critical sample（緊急時検体） を採る。ただし採血のために治療を遅らせない。⁴ 鑑別は、まず薬剤、重症疾患、ホルモン欠乏、非膵島細胞腫瘍non-islet cell tumor 非膵島細胞腫瘍（non-islet cell tumor）non-islet cell tumor（非膵島細胞腫瘍） という「手掛かりのある原因」を追い、それらがなければ偶発的・自己誘発性の低血糖と、インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） などの内因性高インスリン血症 endogenous hyperinsulinemia 内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia） endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症） へ絞り込む。内因性高インスリン血症endogenous hyperinsulinemia 内因性高インスリン血症（endogenous hyperinsulinemia）endogenous hyperinsulinemia（内因性高インスリン血症） を疑うときはインスリン抗体も併せて測る。⁴ Cペプチドの読み方はCペプチドを参照する。

高血糖クリーゼ

感染、インスリン中断（注射の抜け、新規発症、ポンプのチューブ閉塞 tube obstructionチューブ閉塞（tube obstruction） tube obstruction（チューブ閉塞））、急性ストレス（心筋梗塞、脳卒中、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、授業は月経前も挙げる）、手術、アルコール、違法薬物（コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）・エクスタシーなど）、服薬の不遵守などが誘因となる。薬剤ではグルココルチコイド、抗精神病薬、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、SGLT2阻害薬に注意する。HHSでは砂糖入り飲料の大量摂取 massive ingestion 大量摂取（massive ingestion） massive ingestion（大量摂取） も誘因になる。³ 入院中の高血糖一般の目標域は入院中の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）で扱う。

疫学と予後

高血糖クリーゼhyperglycemic crisis 高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis）hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ） は糖尿病患者の入院のおよそ1%を占め、DKAの入院は増加している。報告された入院死亡率はDKAで3%、HHSで5%、両者の混合型で8%、DKAの死亡率は1型で0.2%から2型で1.0%ほどであり、HHSはDKAより死亡率が高い。感染はDKAの誘因の14〜58%を占める。¹⁰ 高齢、重い誘因疾患、重度の低体温が予後不良の因子で、小児・思春期の1型で最も多い死因はDKA（とくに脳浮腫）である。

⚠️ 授業資料との差：授業はDKAの入院死亡率を「5%未満、近年は1%未満」、HHSの死亡率を「15〜20%」とする。2024年合意が引く近年の値はHHSで5%、DKAで0.2〜1%台であり、HHSの「15〜20%」は過去の高い値として読む。

ケトーシスの成り立ち

ケトン体が増える機序は3つに分かれ、血糖値は機序で異なる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute deficiency'>インスリン欠乏</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='counterregulatory hormones'>拮抗調節ホルモン</span>（グルカゴン・コルチゾール・<br>カテコールアミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth hormone (GH)'>成長ホルモン</span>）の増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipolysis'>脂肪分解</span>が亢進<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>が肝へ流入"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteolysis'>蛋白分解</span>・糖新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycogenolysis'>グリコーゲン分解</span>が亢進<br>末梢の糖利用が低下"]
    B --> D["ケトン体の産生が増加<br>アルカリ予備が低下"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketoacidosis'>ケトアシドーシス</span>"]
    C --> F["高血糖"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span><br>水・電解質の喪失"]
    G --> H["脱水・腎機能低下<br>水分摂取の低下が拍車をかける"]
    H --> F

💡 インスリンが完全には欠けず拮抗調節ホルモン counterregulatory hormones 拮抗調節ホルモン（counterregulatory hormones） counterregulatory hormones（拮抗調節ホルモン） も軽度なHHSでは、脂肪酸の動員が限られてケトン体が増えにくい（詳細は糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と高血糖高浸透圧状態 hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)高血糖高浸透圧状態（hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)） hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)（高血糖高浸透圧状態））。

⚠️ 正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） は例外ではなく、DKAの約10%を占める。血糖が11.1 mmol/L（200 mg/dL）未満でも、ケトン血症ketonemia ケトン血症（ketonemia）ketonemia（ケトン血症） とアシドーシスの基準を満たせばDKAである。誘因は、インスリン投与後の血糖低下（部分的な治療）、摂食低下、妊娠、アルコール・肝不全による糖新生障害、SGLT2阻害薬で、近年は正常血糖DKA euglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA） euglycemic DKA（正常血糖DKA） の大半をSGLT2阻害薬が占める。¹⁰ T1DでSGLT2阻害薬を使うとDKAリスクは非使用者の5～17倍になりうる（T2Dでは1,000患者年 patient-years 患者年（patient-years） patient-years（患者年） あたり0.6～4.9件と稀で、無作為化試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では相対危険2.46）。³ 正常に近い血糖だけでDKAを除外しない。

DKAとHHSの診断

この診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、2001年・2009年のADA声明を更新した2024年のADA/EASD/JBDS/AACE/DTS国際合意による。DKAは、高血糖（または糖尿病既往）だけでは足りず、ケトン上昇と代謝性アシドーシスの2項目を伴って初めて診断する。HHSは高度高血糖・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・脱水と、重いケトーシス ketosisケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス）／アシドーシスの欠如で診断する。3分の1以上に重なりがあり、HHSでも軽いケトン体上昇はあり得る。尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） は主にアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） を測るため、血中β-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） を優先する。¹⁰ 授業の浸透圧の式は、総浸透圧total osmolality 総浸透圧（total osmolality）total osmolality（総浸透圧） が2×（Na＋K）＋血糖＋尿素（いずれもmmol/L）、有効浸透圧tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） が尿素を除いた2×（Na＋K）＋血糖である。尿素窒素urea nitrogen (BUN) 尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素） も脱水（腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性））で上がる。カリウムを式に含めるかどうかは資料で違うため、採用した式を明示して値を比べる。

DKAの重症度は酸の深さと意識で決め、療養場所に直結する。軽症DKAは静注ではなく皮下インスリンの適応になりうる。すべての項目を満たす必要はなく、最終的な療養場所は臨床判断で決める。¹⁰

アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） は一次的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） から降格した。大量の生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） による高クロール性の正常アニオンギャップ normal anion gap 正常アニオンギャップ（normal anion gap） normal anion gap（正常アニオンギャップ） アシドーシスが治療後によく生じ、これを遷延するDKAと取り違えると皮下インスリンへの移行が遅れる。2024年合意はアニオンギャップ anion gap アニオンギャップ（anion gap） anion gap（アニオンギャップ） を一次的な診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） にも寛解基準にもせず、ケトンが測れない環境での代用にとどめる。同じ理由で、β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） がアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） へ変換される回復期 recovery phase 回復期（recovery phase） recovery phase（回復期） には、尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） を寛解の判定に使わない。¹⁰

アシドーシス・昏睡の鑑別

DKAに似た代謝性アシドーシスや意識障害を、pH・血糖・尿糖glycosuria尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖）・ケトン・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・浸透圧で並べて鑑別する。¹²

• 血糖が高く、尿糖glycosuria 尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖） とケトンが強いならDKA、酸塩基が正常で血糖と浸透圧が著明に高いならHHSである。
• 血糖が低めか正常でケトンが出るときは、飢餓starvation飢餓（starvation）starvation（飢餓）・アルコール性ケトーシスalcoholic ketosis アルコール性ケトーシス（alcoholic ketosis）alcoholic ketosis（アルコール性ケトーシス） を考える（正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） も忘れない）。
• アニオンギャップanion gap アニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ） 上昇性アシドーシスでケトンがないなら、乳酸・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・中毒（サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）、メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）・エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール））を調べる。浸透圧が著明に高いアシドーシスはアルコール中毒 alcohol intoxication アルコール中毒（alcohol intoxication） alcohol intoxication（アルコール中毒） を疑う。

⚠️ 日本の指針との差（診断）：日本の指針（糖尿病診療ガイドライン2024 Q20-1・Q20-2）は、DKAを高血糖（250 mg/dL超）・ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） （β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） の増加）・アシドーシス（動脈血pHarterial blood pH動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） 7.30以下、HCO3− 18 mEq/L以下）の3要素がそろった状態とし、国際合意の「ケトン上昇とアシドーシスの2項目」とは書き方が違う。SGLT2阻害薬の服用下や妊娠中は高血糖を伴わないことがあり、血糖250（または200）mg/dL以下のDKAを正常血糖DKA euglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA） euglycemic DKA（正常血糖DKA） と定義する。HHSは高血糖（600 mg/dL超）と有効浸透圧 tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)） tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） 320 mOsm/kg超で、ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） はあっても軽度、動脈血pHarterial blood pH動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） 7.30超・HCO3− 18 mEq/L超とする。有効浸透圧tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） は2×血清Na（mEq/L）＋血糖（mg/dL）/18で計算する。⁷

初期評価

• ABC、意識、体重、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、入出量、心電図を確認し、感染・虚血・薬剤中断などの誘因を探す。
• 血糖、電解質、尿素・クレアチニン、静脈血pH、HCO3−、β-ヒドロキシ酪酸beta-hydroxybutyrateβ-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate）beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸）、血算、浸透圧を測定し、補正Nacorrected sodium補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na）、アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）、Kを計算する。
• 感染、心筋梗塞、脳卒中、膵炎、妊娠、ポンプ故障を病態別に検索する。

DKAの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） には次の落とし穴がある。

• クレアチニンは見かけ上高くなる：ケトン体（アセト酢酸acetoacetateアセト酢酸（acetoacetate）acetoacetate（アセト酢酸））が一部の自動分析法に干渉し、尿素窒素urea nitrogen (BUN) 尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素） に比べてクレアチニンが不釣り合いに高いことがある。干渉のない方法では上昇が見られない。腎不全と即断せず、補液後の推移で判断する。¹³
• アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） は膵炎がなくても上がる：上昇の多くは膵型でなく唾液腺型で、膵臓が起源とは限らない。腹痛や画像と合わせて膵炎を判断する。¹⁴
• 白血球は感染がなくても増える。1万〜1.5万/µL程度の非特異的な増加は珍しくなく、白血球だけで感染の有無を決めない。
• 高血糖と高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） で偽性の低ナトリウム血症 hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症）になるため、補正Nacorrected sodium 補正Na（corrected sodium）corrected sodium（補正Na） で評価する（式はb-03）。

臨床像でも次の点を押さえる。

• 腹痛・圧痛・嘔吐が前面に出て急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） と見まごうことがある。DKAの代謝性アシドーシスで説明できる一方、膵炎・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） が誘因でもありうるため、鑑別を落とさない。
• 感染があっても発熱せず、体温は正常〜低下しうる。低体温は予後不良の因子である。
• 脱水は、起立性の頻脈（軽度）→起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） （中等度）→臥位でも低血圧（重度）の順に進む。
• 急性胃拡張・びらん性胃炎（吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・コーヒー残渣様coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis) コーヒー残渣様（coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)）coffee-ground (appearance, e.g. hematemesis)（コーヒー残渣様） の嘔吐）、脳浮腫、嗜眠lethargy (somnolence) 嗜眠（lethargy (somnolence)）lethargy (somnolence)（嗜眠） から昏睡、高K血症による心停止・低K血症による不整脈が起こりうる。
• HHSでは、早期は脳の脱水による錯乱 confusion錯乱（confusion） confusion（錯乱）、その後いったん改善してから脳浮腫で昏睡へ進むことがある。血清Naは早期の偽性低Naから、浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） による自由水 free water 自由水（free water） free water（自由水） 喪失で真の高Na血症へ移る。アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・トランスアミナーゼtransaminases トランスアミナーゼ（transaminases）transaminases（トランスアミナーゼ） の偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） にも注意する。

治療の原則

flowchart TD
    A["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・モニタリング<br>誘因検索と採血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で循環を回復<br>心腎機能に合わせ速度調整"]
    B --> C["血清Kを確認"]
    C -->|"K <3.5 mmol/L"| D["Kを先に補充<br>インスリンを待つ"]
    C -->|"K 3.5～5.0 mmol/L"| E["補液へKを加え<br>インスリン開始"]
    C -->|"K >5.0 mmol/L"| F["補充せず頻回再検<br>インスリン開始"]
    D --> E
    E --> G["血糖低下後はブドウ糖を追加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>／浸透圧が解消するまでインスリン継続"]
    F --> G
    G --> H["ケトン体・pH・HCO3−・K・浸透圧<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>を反復評価"]

• 0.9%食塩液または平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） で補液し、血圧、尿量、Na、浸透圧で速度・組成を調整する。心不全・腎不全・高齢では少量ずつ再評価する。HHSでは浸透圧を急速に下げない。血糖の低下は5～6.7 mmol/L/時（90～120 mg/dL/時）以内、血清Naの低下は24時間で10 mmol/L以内、浸透圧の低下は3.0～8.0 mOsm/kg/時以内を目安とし、脳浮腫を避ける。¹⁰
• ADA 2025の図16.1には、重度の循環血液量減少 hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少） では0.9%食塩液などを1.0 L/hで入れ、脱水量の推定の50%を最初の8〜12時間で補うこと、Kは3.5 mmol/L未満なら10〜20 mmol/L/h（図の表記）で補い（速い補充には中心静脈路 central venous line 中心静脈路（central venous line） central venous line（中心静脈路） が要る）、3.5〜5.0では輸液1 Lに10〜20 mmolを加えて血清Kを4〜5 mmol/Lに保ち、5.0超では補充せず2時間ごとに測ること、軽症DKAの皮下インスリンは速効型アナログ rapid-acting insulin analogue 速効型アナログ（rapid-acting insulin analogue） rapid-acting insulin analogue（速効型アナログ） 0.1 U/kgを皮下ボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） してから0.1 U/kgを1時間ごと、または0.2 U/kgを2時間ごとに使うことが示される。電解質・腎機能・静脈血pH・浸透圧・血糖は安定するまで2〜4時間ごとに測る。¹⁵
• DKAではレギュラーインスリンregular insulinレギュラーインスリン（regular insulin）regular insulin（レギュラーインスリン）などの短時間作用型インスリンの持続静注が基本で、0.1 U/kg/時の固定速度で開始する（静脈路確保IV access 静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保） に時間がかかるときは0.1 U/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） を先行してよい）。純粋なHHSはより低用量を用いる。¹⁰ 軽症・単純DKAでは監視下の皮下速効型インスリン short-acting insulin 速効型インスリン（short-acting insulin） short-acting insulin（速効型インスリン） プロトコルを選べる場合がある。
• HHSではまず補液で循環と浸透圧を是正し、著明なケトン血症 ketonemia ケトン血症（ketonemia） ketonemia（ケトン血症） がなければ補液のみで浸透圧低下が止まる時点で固定速度静注インスリンを開始する。混合型ならDKAとして直ちにインスリンを扱う。¹¹
• 全身Kは枯渇していても初期血清Kは正常～高値になり得る。K <3.5 mmol/Lなら補充を先行し、上昇するまでインスリンを待つ。低Kのままインスリンを始めると致死性 lethality致死性（lethality） lethality（致死性）不整脈を招く。¹⁰
• 血糖が13.9 mmol/L（250 mg/dL）未満へ低下したら、5～10%ブドウ糖液を加えてインスリンを0.05 U/kg/時へ減速 deceleration 減速（deceleration） deceleration（減速） し、血糖を約11.1 mmol/L（200 mg/dL）に保ったまま、ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）・アシドーシスが解消するまでインスリンを続ける。¹⁰ ADA Standards 2025の治療経路図はこれを具体化し、解消まで血糖をDKAでは150〜200 mg/dL（8.3〜11.1 mmol/L）、HHSでは200〜250 mg/dL（11.1〜13.9 mmol/L）に保つとする。正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） （血糖200 mg/dL未満でβ-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） 陽性）では、インスリン開始時から5〜10%ブドウ糖を併用する。¹⁵
• ⚠️ 重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） はDKAで一律には投与せず、重度アシデミアsevere acidemia 重度アシデミア（severe acidemia）severe acidemia（重度アシデミア） （概ねpH <7.0）で検討する。リンもルーチン補充せず、重度の低値や心肺・筋症状があれば補う（必要時はリン酸カリウム20～30 mmolを補液に加える）。¹⁰
• 誘因の感染、虚血、薬剤中断を同時に治療する。
• 嘔吐や意識障害で誤嚥の危険があれば胃管を考え、尿量を測り、血栓塞栓症の予防を検討する。集中治療室intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)）intensive care unit (ICU)（集中治療室） での管理は糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） と高血糖高浸透圧状態 hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)高血糖高浸透圧状態（hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)） hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)（高血糖高浸透圧状態）が正本である。

⚠️ 日本の指針との差（治療）：日本の指針（Q20-1・Q20-2）は、DKAの治療で、血清Kが3.3 mEq/L未満ならインスリンの開始・増量をせず、20〜30 mEq/hを目安に3.3 mEq/L以上になるまでKを補充してからインスリンを始め（国際合意は3.5 mmol/L未満）、治療中は血清Kを4.0〜5.0 mEq/Lに保つとする。インスリンは成人で速効型 short-acting (regular) 速効型（short-acting (regular)） short-acting (regular)（速効型） 0.1単位/kg/hの少量持続静注を目安にし、血糖は50〜75 mg/dL/hの低下が期待される。血糖が250〜300 mg/dLになればブドウ糖を含む低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 電解質輸液にし、アシドーシスの補正は原則行わない。HHSは、通常は脱水の補正だけで75〜100 mg/dL/hの血糖降下が見込まれ、十分な補液でも50 mg/dL/h未満の低下ならインスリンの少量持続静注を始め、50〜100 mg/dL/hの低下を目安に調整し、血糖300 mg/dLでブドウ糖を含む低張 hypotonic 低張（hypotonic） hypotonic（低張） 電解質輸液に変える。DKAの寛解の定義は、日本の本文には見つからなかった。⁷

⚠️ 授業資料との差：授業のDKA診断（血糖>13.9 mmol/L、動脈血pHarterial blood pH 動脈血pH（arterial blood pH）arterial blood pH（動脈血pH） <7.35、重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） <15 mmol/L、血中ケトン>5 mmol/L）とHHS診断（血糖>40 mmol/L、浸透圧>340 mOsm/L、有効浸透圧tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)）tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） >320）は2000年代の基準である。現行の診断表（上）は、DKAが血糖≥11.1 mmol/Lまたは既知の糖尿病にβ-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） ≥3.0 mmol/L・pH<7.3またはHCO3−<18 mmol/L、HHSが血糖≥33.3 mmol/Lと有効浸透圧 tonicity (effective osmolality) 有効浸透圧（tonicity (effective osmolality)） tonicity (effective osmolality)（有効浸透圧） >300 mOsm/kg以上である。旧基準の「血糖>13.9」では正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） を見逃す。授業のHHS治療（血糖低下4〜5 mmol/L/時、初日に14 mmol/Lを目標）も、現行の「5〜6.7 mmol/L/時以内」と目標の置き方が異なる。

終了と再発予防

DKAは血糖だけでなくβ-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） の低下とpH／HCO3−の回復で、HHSは浸透圧・意識・循環の回復で終了を判断する。2024年合意のDKA寛解基準は、血中ケトン <0.6 mmol/Lかつ静脈血pH ≥7.3またはHCO3− ≥18 mmol/L（望ましくは血糖も11.1 mmol/L未満）である。¹⁰ HHSの終了は、計算浸透圧calculated osmolality 計算浸透圧（calculated osmolality）calculated osmolality（計算浸透圧） が300 mOsm/kg未満で尿量が0.5 mL/kg/h超かつ血糖が250 mg/dL未満である。¹⁵ 血糖が正常化しただけで治療を終えない。静注から皮下への移行では、皮下の基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を静注の終了前に重ねる（ADA 2026は静注を止める2〜4時間前の基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） 投与、図16.1は皮下投与 subcutaneous administration 皮下投与（subcutaneous administration） subcutaneous administration（皮下投与） 後1〜2時間は静注を続けるとする）。¹⁶ 原因、シックデイルールsick-day ruleシックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール）、ケトン測定、薬剤アクセス、ポンプ設定を確認して再発を防ぎ、退院計画には認識・予防・管理の教育を含める。¹⁶

糖尿病網膜症

慢性高血糖による毛細血管周皮細胞 pericyte周皮細胞（pericyte） pericyte（周皮細胞）・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） 破綻、虚血、VEGF増加が進行の幹である。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） まで無症候のことが多い。

初回の散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） は、T2Dでは診断時、T1Dでは糖尿病の発症から5年後に行い、その後は原則年1回とする。⁶ ⚠️ T1Dの起点は「5年以内」ではなく「5年後」である。高血糖の発症から網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が現れるまでに少なくとも5年を要すると見積もられていることが根拠で、逆にT2Dは診断前に自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） のない高血糖の期間が長く、診断時点ですでに網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） を持つリスクがあるため待たない（ADAの推奨文は起点を「発症」、解説文は「診断」と書いており、原文の表現が揺れている）。

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針（糖尿病診療ガイドライン2024 CQ8-1）は、病型を分けず、糖尿病の診断が確定した、または糖尿病が疑われる時点で眼科を受診して網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の有無と病期を評価することを推奨し（推奨グレードA）、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） が良好でも少なくとも年1回は眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） を受けるのが日本のコンセンサスとする。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） がなく血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） が良好なら1〜2年ごとへの延長も考慮されるとする。1型を発症5年後から始めるという記述は、この章の本文には見つからなかった。¹⁷

年1回以上の検査で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） がなく血糖指標も目標域であれば、以後は1～2年ごとの検査を考慮してよい。何らかの網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） があれば少なくとも年1回に戻し、進行性または視力を脅かす網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） では眼科医によるさらに頻回の検査を要する。⁶ 良好に管理されたT2Dでは、正常眼底の後3年以内に有意な網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が生じるリスクは小さいという報告があり、系統的レビューでも網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） がなく血糖・血圧が良好な低リスクT2Dでは、選択例で3～5年まで延長できる可能性が示された。¹⁸ ただし血糖目標の未達、進行した網膜症 retinopathy網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）、黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） があれば間隔を短くする。妊娠計画時・妊娠早期は速やかに評価する。

視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） は緊急の眼科評価を要する。抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は、米国で糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） に承認されているのがアフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）とラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）で、実地ではベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）も用いられる。⁶ 急速な血糖改善で網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が一時的に悪化することがあるため、進行例は眼科と連携して血糖を下げる。病型分類と治療の詳細は糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）の項を参照する。

糖尿病黄斑症 maculopathy 黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症） のうち虚血性黄斑症 maculopathy黄斑症（maculopathy） maculopathy（黄斑症）は、黄斑部の毛細血管の血流が失われた状態（蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で無灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） として見える）で、機能の喪失は不可逆で、有効な治療がない。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） があること自体はアスピリンの禁忌ではない（網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） を増やさないとされる）。眼底の診かたと網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の治療は糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） の治療にある。

糖尿病関連腎臓病

糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）、基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）、メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大）、足細胞podocyte 足細胞（podocyte）podocyte（足細胞） 障害からアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） と糸球体硬化 glomerulosclerosis 糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化） が進む。診断・追跡はUACRとeGFRの2軸で行う。糖尿病患者の20～40%にCKDが生じ、T1Dでは罹病5～15年後に現れることが多い一方、T2Dでは診断時にすでに存在しうる。¹⁹

呼称は、腎生検で証明された糸球体病変を指す古い糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）から、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） とeGFRの持続的異常という機能的定義の「糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD 糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病） （糖尿病患者の慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病））」へ移っている。腎生検をしない限り、そのCKDが糖尿病によるものだと確定的には言えないため、生検のない例では「糖尿病患者のCKD」または「推定糖尿病性腎症presumed diabetic nephropathy推定糖尿病性腎症（presumed diabetic nephropathy）presumed diabetic nephropathy（推定糖尿病性腎症）」と記載する。¹⁹ 病期はeGFRのG区分とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） のA区分の組み合わせ（KDIGOのヒートマップ）で決まり、両方を定量しないと治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） も紹介時期も決められない。²⁰

⚠️ 日本の指針との差：日本糖尿病学会と日本腎臓学会は2023年から、DKDの日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 訳を「糖尿病関連腎臓病diabetic kidney disease, DKD糖尿病関連腎臓病（diabetic kidney disease, DKD）diabetic kidney disease, DKD（糖尿病関連腎臓病）」とし、タンパク尿proteinuria タンパク尿（proteinuria）proteinuria（タンパク尿） （アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿））の出現と増加の後に腎機能が低下する典型的な糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） と、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の増加がないのに腎機能が低下する糖尿病関連の腎疾患の両方を含む概念と定義した。糸球体腎炎、嚢胞腎、間質性腎炎など、ほかに明確なCKDの原因があれば含めない（糖尿病併存その他の慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病））。²¹

• T2Dは診断時から、T1Dは罹病5年以上から、少なくとも年1回UACRとeGFRを測定する。eGFRは人種係数を含まない2021年CKD-EPIクレアチニン式で算出する。¹⁹
• アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） は24時間以内の運動、感染、発熱、月経、心不全、著明な高血糖・高血圧で一過性に上がり、測定間の生物学的変動も20%を超える。3～6か月以内に採った3検体のうち2検体が異常であることを確認してから、中等度・高度増加と判定する。¹⁹
• 血糖・血圧を全病期で管理する。血圧目標は130/80 mmHg未満で、高度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） ではより低い目標が妥当なこともある。高血圧かつUACR ≥30 mg/gではACE阻害薬またはARBを最大忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） 量まで用い、K・腎機能を監視して両者は併用しない。血圧・UACR・eGFRがいずれも正常な糖尿病患者に、CKDの一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 目的でACE阻害薬・ARBを使うことは推奨されない。¹⁹
• T2D＋CKDでは、RAS阻害薬に加えてeGFR ≥20 mL/min/1.73 m²からダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）、エンパグリフロジンempagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン）などのSGLT2阻害薬を腎・心保護cardioprotection 心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護） 目的に用い、忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） できれば透析開始まで続ける。¹⁹ 条件に応じて下表の薬剤を積み上げる。
• RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬の開始直後に起こる30%未満のクレアチニン上昇は、循環血漿量減少plasma volume depletion 循環血漿量減少（plasma volume depletion）plasma volume depletion（循環血漿量減少） がなければ中止の理由にしない。¹⁹
• 治療効果はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） の変化で確かめる。UACR ≥300 mg/gの例では、尿アルブミンを30%以上減らすことを目標にする。¹⁹
• 糖尿病性網膜症Diabetic Retinopathy 糖尿病性網膜症（Diabetic Retinopathy）Diabetic Retinopathy（糖尿病性網膜症） を欠く急速なeGFR低下や高度蛋白尿 heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria） heavy proteinuria（高度蛋白尿）、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、急な蛋白尿増加では他の腎疾患を考える。逆に、糖尿病の罹病が10年を超え、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） があり、ほかに蛋白尿の原因を示す所見がない場合は、蛋白尿を糖尿病によるものと考えてよい（臨床的な推定の目安）。

KDIGO 2024は、T2D合併CKDの薬物療法をRAS阻害薬とSGLT2阻害薬という土台の上に、次の薬剤を条件に応じて積み上げる形で示している。²⁰

DAPA-CKDとFLOWはいずれも組入れ時点で全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を有しており、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のない患者へそのまま外挿することはできない。フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン） は血糖降下を目的とする薬ではなく、高K血症に注意する。

腎と心血管は連続している

アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） や蛋白尿があること自体が心血管リスクの高さを示す。蛋白尿を伴う1型では冠動脈疾患や脳卒中が多く、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） と心血管疾患は同じ基礎疾患（高齢、糖尿病、高血圧など）から生じる一続きの病態と捉えられている。授業が示す資料は、1型で蛋白尿が始まってから6年後の冠動脈疾患の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 発生が約40%（蛋白尿なしでは約6%、図の読み取り）で、小児発症の1型の40歳時点（5,148例、追跡10〜24年）の心血管疾患は、腎症ありで虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） 13%・脳卒中20%・全体43%、腎症なしで4%・2%・7%だった（学会抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の図で、原典は確認できていない）。透析患者dialysis patient 透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者） の心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） は一般人口の約15倍で、心血管疾患は慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の早い段階から始まる。²⁵

flowchart TD
    A["危険因子<br>糖尿病・高血圧・高齢"] --> B["開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・蛋白尿／冠動脈疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left ventricular hypertrophy'>左室肥大</span>"]
    B --> C["進行<br>腎機能の低下／動脈硬化性の心血管イベント"]
    C --> D["終末期<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='end-stage renal failure'>末期腎不全</span>／心不全"]

⚠️ 授業資料との差：授業は糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） を「持続性蛋白尿（総排泄>500 mg/日）」、微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） を「尿中アルブミン排泄20〜200 µg/分または30〜300 mg/日」と定義し、2型のSGLT2阻害薬を「eGFR≥30」から使うとする。これらは1990年代の教科書の定義と、2020年版ADAに基づく旧値である。現行は尿アルブミン／クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio, UACR 尿アルブミン／クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio, UACR） urine albumin-to-creatinine ratio, UACR（尿アルブミン／クレアチニン比） （UACR）の区分（30〜299 mg/gが中等度増加、300 mg/g以上が高度増加）で、SGLT2阻害薬はeGFR≥20から開始する。Mogensen病期（I〜V期）は糖尿病の細小血管合併症 microvascular complications細小血管合併症（microvascular complications） microvascular complications（細小血管合併症）を参照する。

糖尿病神経障害と足病変

糖尿病神経障害

遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害） と自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は、T2Dでは診断時から、T1Dでは診断から5年後から、少なくとも年1回評価する。⁶ 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） の起点が「発症から」であるのに対し、神経障害の推奨文は「診断から」と書かれている。

遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害） は、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） から左右対称に痛み、灼熱感、電撃痛lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain）lancinating (shooting) pain（電撃痛）、異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） （陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状））が始まり、進行すると感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、無痛性外傷（陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状））とともに温痛覚 pain and temperature sensation温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚）、振動覚、圧覚touch-pressure圧覚（touch-pressure）touch-pressure（圧覚）、腱反射を失う。評価は、丁寧な問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） に加えて、温度覚または痛覚（小径線維機能small fiber function小径線維機能（small fiber function）small fiber function（小径線維機能））と128 Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉） による振動覚（大径線維機能large fiber function大径線維機能（large fiber function）large fiber function（大径線維機能））を調べる。これとは別に、潰瘍・切断のリスクがある足を同定するため、全例に年1回の10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 検査を行い、感覚消失に他の検査の異常が1つ加わればLOPS（保護知覚の消失loss of protective sensation保護知覚の消失（loss of protective sensation）loss of protective sensation（保護知覚の消失））と判定する。⁶

症状の読み方を整理する。神経障害は長い軸索から侵されて緩徐に進み、陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）（持続する灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） や鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）、発作性の電撃痛 lancinating (shooting) pain電撃痛（lancinating (shooting) pain） lancinating (shooting) pain（電撃痛）・刺す痛み、有痛性の異常感覚 paresthesia異常感覚（paresthesia） paresthesia（異常感覚）、誘発痛、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ））と陰性症状negative symptoms陰性症状（negative symptoms）negative symptoms（陰性症状）（痛覚の低下・消失、温度覚・振動覚・圧覚touch-pressure圧覚（touch-pressure）touch-pressure（圧覚）・腱反射の低下）が同じ人に併存する。「痛いのに感覚がない」という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） が特徴である。誘発痛は診察で引き出せ、痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）は通常でも痛い刺激への反応の増大、アロディニアallodyniaアロディニア（allodynia）allodynia（アロディニア）は通常は痛くない刺激（衣服や布団が触れるなど）で痛みが出る状態をいう。小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）は、古典的な症状があるのに徴候が乏しく、各種の検査が正常のことが多い。

神経障害があること自体が予後の指標で、遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害） のある糖尿病患者の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） のHRは1.96（調整後1.60）、1型で2型より関連が強い（1型約3.6、2型約1.6は図の読み取り）。²⁶

⚠️ 10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 単独では、進行した神経障害と潰瘍リスクは拾えても、介入の利益が最も大きい早期の神経障害を確実には同定できない。単独の診断法にしない。神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）・筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）・神経内科への紹介は、急性～亜急性発症 subacute onset亜急性発症（subacute onset） subacute onset（亜急性発症）、非長さ依存性non-length-dependent非長さ依存性（non-length-dependent）non-length-dependent（非長さ依存性）、非対称、運動障害を伴うといった非典型例か診断が不明な場合を除き、通常は不要である。⁶

⚠️ 日本の指針との差：日本の指針（糖尿病診療ガイドライン2024 Q10-1）は、簡易診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （糖尿病があり、ほかの末梢神経障害を否定できることを必須とし、両側の足趾 toe(s)足趾（toe(s)） toe(s)（足趾）・足底の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状、両側アキレス腱反射 Achilles tendon reflex (ankle jerk) アキレス腱反射（Achilles tendon reflex (ankle jerk)） Achilles tendon reflex (ankle jerk)（アキレス腱反射） の低下または消失、両側内踝の振動覚低下［C128音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉） で10秒以下］の3項目のうち2項目以上で神経障害ありとする）を日常診療に使えるとし、痛覚は爪楊枝や竹串で評価する。確定診断には神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が必須で、異常があれば糖尿病性神経障害 Diabetic Neuropathy 糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy） Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害） と診断でき、皮膚生検で表皮内神経線維密度 intraepidermal nerve fiber density 表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density） intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度） が低下していても存在すると考えてよい。「神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） は非典型例に限る」というADAの立場とは異なる。²⁷

⚠️ 糖尿病性神経障害Diabetic Neuropathy 糖尿病性神経障害（Diabetic Neuropathy）Diabetic Neuropathy（糖尿病性神経障害） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。アルコール、化学療法などの神経毒性薬剤、ビタミンB12欠乏（とくにメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） の長期投与例）、甲状腺機能低下症、腎疾患、悪性腫瘍、感染症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）、遺伝性ニューロパチーhereditary neuropathy遺伝性ニューロパチー（hereditary neuropathy）hereditary neuropathy（遺伝性ニューロパチー）、血管炎を考える。⁶ 疼痛にはデュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）などを背景に応じて使う。血糖の改善は進行を抑えるが、失われた感覚を直ちには戻さない。

病因に基づく治療と対症治療

治療は、神経障害の進行を遅らせる・止める・戻すことをめざす病因に基づく治療と、症状を和らげる対症治療を組み合わせる。病因に基づく治療の土台は最適な血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） と危険因子の管理で、これに次の薬剤が補助として加わる。効果の確からしさは薬剤ごとに異なり、承認の状況も国で違う。

有痛性神経障害の治療の進め方

flowchart TD
    A["有痛性神経障害"] --> B["一般対策<br>血糖の改善・他の寄与因子の除外と治療<br>（アルコール過剰・ビタミンB12／葉酸欠乏・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span>）<br>単純鎮痛・説明と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empathy'>共感</span>"]
    B --> C["優位な症状で薬剤を選ぶ"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='burning pain'>灼熱痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lancinating (shooting) pain'>電撃痛</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricyclic antidepressant'>三環系抗うつ薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiepileptic drugs (antiepileptics)'>抗てんかん薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duloxetine'>デュロキセチン</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allodynia'>アロディニア</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plastic'>プラスチック</span>フィルム・夜間のベッド<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clade'>クレード</span>ル"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restless legs'>むずむず脚</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ropinirole'>ロピニロール</span>"]
    C --> G["有痛性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leg cramp'>こむら返り</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='quinine'>キニーネ</span>硫酸塩"]

初期の薬物療法はプレガバリン pregabalinプレガバリン（pregabalin） pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ガバペンチンgabapentin ガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン） が基本で、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） などは副作用に注意して選ぶ。有痛性こむら返り leg cramp こむら返り（leg cramp） leg cramp（こむら返り） に挙げられるキニーネquinineキニーネ（quinine）quinine（キニーネ）は有害事象の面で慎重に使う。

自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、安静時頻脈resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）、無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、下痢・便秘、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）（糖尿病男性では非糖尿病男性の3倍）、発汗異常sudomotor dysfunction 発汗異常（sudomotor dysfunction）sudomotor dysfunction（発汗異常） などが起こる。心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） は、早期には無症状で深呼吸時の心拍変動 heart rate variability 心拍変動（heart rate variability） heart rate variability（心拍変動） の低下でしか捉えられないことがあり、安静時頻脈resting tachycardia 安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈） （100/分超）と起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） （起立時に収縮期20 mmHg超または拡張期10 mmHg超の低下が、心拍数の適切な増加を伴わずに起こる）は進行例の所見である。⁶ 心血管死亡cardiovascular death心血管死亡（cardiovascular death）cardiovascular death（心血管死亡）・不整脈・無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia 無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血） の独立した危険因子でもある。³¹ ⚠️ 低血糖への拮抗調節反応 counterregulatory response 拮抗調節反応（counterregulatory response） counterregulatory response（拮抗調節反応） の障害による無自覚低血糖 hypoglycemia unawareness 無自覚低血糖（hypoglycemia unawareness） hypoglycemia unawareness（無自覚低血糖） は、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） とは直接には結びついていないと原文は明記している。⁶

心血管自律神経障害cardiovascular autonomic neuropathy, CAN 心血管自律神経障害（cardiovascular autonomic neuropathy, CAN）cardiovascular autonomic neuropathy, CAN（心血管自律神経障害） は予後も悪く、15研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で死亡と有意に関連し、2つ以上の異常で定義した研究の統合相対危険は3.45であった。³² 授業は5.8年追跡のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （Ziegler 1994、各708例・495例）として自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の死亡率を29%対6%と示すが、原典の数値は確認できていない。

• 無痛性（無症候性）心筋梗塞を常に疑う場面：急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）・肺水腫、虚脱、嘔吐、原因不明のケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） や高血糖。胸痛がなくても心筋梗塞を除外する。
• 頻脈：甲状腺機能亢進症・貧血・感染を除外できれば、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） が最も疑わしい。
• 消化管の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）：胃不全麻痺 gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis） gastroparesis（胃不全麻痺）、発作性の夜間下痢、閉塞性の便秘、胆嚢の運動低下による胆石リスクの上昇、症状の乏しい（無痛性の）急性腹症 acute abdomen急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症）。

胃不全麻痺gastroparesis 胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺） は、食事の吸収とインスリンの作用がずれて血糖が乱高下する脆弱性糖尿病の原因になる。

flowchart TD
    A["食事時にインスリンを注射"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric emptying'>胃排出</span>の遅延で<br>糖の吸収が遅れる"]
    B --> C["インスリンが先に効き<br>血糖が下がり過ぎる"]
    C --> D["遅れて胃が空になる"]
    D --> E["糖が一気に吸収され<br>血糖が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>"]

糖尿病足

足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） は神経障害、変形・荷重、PAD、感染が重なって生じる。多施設試験multicenter trial 多施設試験（multicenter trial）multicenter trial（多施設試験） では、足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） のある糖尿病患者の78%で末梢神経障害が成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） に含まれていた。⁶

少なくとも年1回、皮膚、爪、足変形、神経学的評価neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment）neurological assessment（神経学的評価） （10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） またはIpswich touch testに、痛覚・温度覚・振動覚のうち少なくとも1つを加える）、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） 拍動を含む血管評価を包括的に行い、PADが疑われれば足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） などを行う。感覚消失や潰瘍・切断の既往がある患者では、受診のたびに足を診る。評価の頻度はLOPSとPADの有無で層別する。⁶

潰瘍・切断の危険を高めるのは、不良な血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）、LOPSを伴う末梢神経障害、喫煙、足変形、潰瘍前の胼胝 callus胼胝（callus） callus（胼胝）・鶏眼clavus鶏眼（clavus）clavus（鶏眼）、PAD、潰瘍・切断の既往、視力障害、CKD（とくに透析） である。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では、潰瘍・切断・Charcot足Charcot footCharcot足（Charcot foot）Charcot foot（Charcot足）・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の既往、喫煙、網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・腎疾患の有無、神経障害の症状（痛み・灼熱感・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ））と血管症状（下肢の疲労・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））を聞く。重度の神経障害、足変形、潰瘍、胼胝callus胼胝（callus）callus（胼胝）、循環不良、切断既往のある高リスクの患者には治療用履物を勧め、全例にセルフケア self-care セルフケア（self-care） self-care（セルフケア） 教育を行う。喫煙者や潰瘍・LOPS・構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）・PADのある人は、足病の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） による生涯の予防的ケアに紹介する。

潰瘍では感染、虚血、深さ、骨髄炎を評価する。治療の中心は免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）、適切なデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、創傷管理、血糖・禁煙、感染時のみの抗菌薬、PADの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） である。感染していない潰瘍へ予防的抗菌薬を投与しない。壊死、深部感染deep infection深部感染（deep infection）deep infection（深部感染）、虚血では緊急に多職種の足病チームへつなぐ。

大血管合併症の予防

高血糖、動脈硬化惹起性atherogenic動脈硬化惹起性（atherogenic）atherogenic（動脈硬化惹起性）脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高血圧、喫煙、腎疾患、血小板活性化platelet activation 血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化） が動脈硬化を加速する。冠動脈疾患（狭心症、心筋梗塞、心不全。神経障害があると無痛性のことがある）、脳血管疾患cerebrovascular disease 脳血管疾患（cerebrovascular disease）cerebrovascular disease（脳血管疾患） （TIA、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中））、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） （間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）、包括的高度慢性下肢虚血chronic limb-threatening ischemia包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia）chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血）、急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血））が主な病型である。糖尿病のある末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） での禁煙・抗血栓・降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・脂質・血糖・運動療法の組み合わせは末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の最適内科治療に整理してある。

• 生活支援、禁煙、血圧・脂質管理を基盤とし、年齢・ASCVDリスクに応じた強度のスタチンを用いる。40～75歳でASCVDがなければ中等度強度、リスクが高ければ高強度とする（LDL-Cの目標は脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症））。³³
• T2DでASCVD、心不全、CKDがある場合はHbA1cとメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）使用の有無にかかわらず、予後改善が示されたSGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬を選ぶ。
• アスピリンは既存ASCVDの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に用いる。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） の低用量（75～162 mg/日）は、心血管リスクが高い例に限り出血リスクを話し合ったうえで考慮するにとどまり、糖尿病だけを理由に一律投与しない。70歳を超える人では、糖尿病の有無を問わず害が利益を上回るようである。³³
• 既存ASCVDの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） でアスピリンにアレルギーがある場合は、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）を用いる。
• アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）など静注GPIIb/IIIa阻害薬は特定の急性冠動脈インターベンションで用いる薬であり、糖尿病の慢性予防薬ではない。

⚠️ 授業資料との差（血圧と脂質）：授業が示す2020年版ADAは、血圧目標を「ASCVDまたは10年ASCVDリスク15%以上は130/80 mmHg未満、15%未満は140/90 mmHg未満」の二層 epiblast/hypoblast 二層（epiblast/hypoblast） epiblast/hypoblast（二層） とし、確立したASCVDでLDL-C 70 mg/dL以上のときにエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） やPCSK9阻害薬 PCSK9 inhibitor PCSK9阻害薬（PCSK9 inhibitor） PCSK9 inhibitor（PCSK9阻害薬） の追加を考えるとする。現行は糖尿病患者の血圧目標を130/80 mmHg未満とし¹⁹、確立したASCVDの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） ではLDL-C 55 mg/dL未満を目標とする。³³ 授業の同じ章は、このほかに家庭血圧 home blood pressure monitoring (HBPM) 家庭血圧（home blood pressure monitoring (HBPM)） home blood pressure monitoring (HBPM)（家庭血圧） の自己測定、血圧160/100 mmHg以上での2剤または配合剤による開始、第一選択をACE阻害薬・ARB・チアジドthiazide チアジド（thiazide）thiazide（チアジド） 様利尿薬・ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） とすること、利尿薬を含む3剤で未達ならミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） を考えること、スタチンは20〜39歳で危険因子があれば考慮・危険因子が多い人や50〜70歳は高強度・10年リスク20%以上でエゼチミブ ezetimibe エゼチミブ（ezetimibe） ezetimibe（エゼチミブ） の追加・75歳超は継続し、開始は利益と害を話し合ってからとすることを挙げる。現行版の対応する推奨は取得できておらず（ADA 2026第10章はボット確認で取得不能）、ここでは旧版の記述として読む。降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） の選択と併用禁忌 contraindicated combination 併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌） は高血圧II：治療と高血圧性心疾患 hypertensive heart disease高血圧性心疾患（hypertensive heart disease） hypertensive heart disease（高血圧性心疾患）が正本である。血糖・血圧・脂質を同時に管理すると心血管・細小血管microvascular 細小血管（microvascular）microvascular（細小血管） の事象が減る根拠は糖尿病の血糖管理 glycemic control血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理）・心腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の主要臨床試験 clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験）にある。

まとめ

• 糖尿病は血管死だけでなくがん・腎・感染などの非血管死も増やす。治療の進歩で死亡は減ったが、残余リスクresidual risk 残余リスク（residual risk）residual risk（残余リスク） は残る。
• 低血糖は<3.9 mmol/Lを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 域、<3.0 mmol/Lを重大低血糖として扱い、重症時は静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） （静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） がなければグルカゴン）を用いる。1型は拮抗調節 counterregulation 拮抗調節（counterregulation） counterregulation（拮抗調節） が壊れて低血糖になりやすく、スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）・グリニド薬meglitinide グリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬） の低血糖は遷延するため、補正後もブドウ糖を続けオクトレオチド octreotide オクトレオチド（octreotide） octreotide（オクトレオチド） を検討する。
• DKAはケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） ＋アシドーシス、HHSは高度高血糖＋高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） が核で、Kを確認してからインスリンを開始する。正常血糖DKAeuglycemic DKA 正常血糖DKA（euglycemic DKA）euglycemic DKA（正常血糖DKA） があるため、血糖が高くないことだけでDKAを除外しない。
• DKAで重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） をルーチン投与せず、HHSでは浸透圧をゆっくり補正する。DKAの鑑別（乳酸・尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・中毒・アルコール性ケトーシスalcoholic ketosisアルコール性ケトーシス（alcoholic ketosis）alcoholic ketosis（アルコール性ケトーシス））は血糖・ケトン・アニオンギャップanion gapアニオンギャップ（anion gap）anion gap（アニオンギャップ）・浸透圧で行い、クレアチニン・アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・白血球は見かけ上の上昇に注意する。HHSの死亡率はDKAより高い。
• 神経障害は陽性症状 positive symptoms 陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状） と陰性症状 negative symptoms 陰性症状（negative symptoms） negative symptoms（陰性症状） が併存し、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） （無痛性心筋梗塞・頻脈・胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）・脆弱性糖尿病）は予後不良のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、病因に基づく治療は血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） を土台にα-リポ酸 alpha-lipoic acid α-リポ酸（alpha-lipoic acid） alpha-lipoic acid（α-リポ酸） などが補助となる。蛋白尿を伴う腎症は心血管リスクの高さを示す。
• 慢性合併症は眼底、UACR＋eGFR、足・神経、ASCVDリスクを定期スクリーニングし、臓器保護薬を病態別に選ぶ。⚠️ 開始時期は「5年以内」ではなく「5年後」で、眼底はT2Dが診断時・T1Dが発症から5年後、神経はT2Dが診断時・T1Dが診断から5年後、UACR・eGFRはT2Dが診断時・T1Dが罹病5年以上である。