糖尿病患者と合併症の管理

🧠 全体像：糖尿病管理は、低血糖・DKADKA（diabetic ketoacidosis）・HHSHHS（hyperosmolar hyperglycemic state）という「今すぐ戻す異常」と、網膜・腎・神経・動脈硬化という「早期発見して進行を止める異常」を分ける。急性期はブドウ糖だけでなく、体液、K、ケトン体、浸透圧の変化速度を管理する。

合併症の地図

低血糖

ウィップルの三徴Whipple triad ウィップルの三徴（Whipple triad）Whipple triad（ウィップルの三徴） は、低血糖時症状、低い血漿ブドウ糖 plasma glucose血漿ブドウ糖（plasma glucose） plasma glucose（血漿ブドウ糖）、その補正による症状消失である。糖尿病患者ではインスリン、スルホニル尿素薬sulfonylureaスルホニル尿素薬（sulfonylurea）sulfonylurea（スルホニル尿素薬）／グリニド薬meglitinideグリニド薬（meglitinide）meglitinide（グリニド薬）、食事欠食、運動、アルコール、腎機能低下、体重減少、急性疾患が主な原因となる。非糖尿病者では肝・腎・心不全、敗血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、副腎不全、下垂体不全、インスリノーマinsulinoma インスリノーマ（insulinoma）insulinoma（インスリノーマ） などを考える。

flowchart TD
    A["低血糖を確認"] --> B["安全に嚥下できるか"]
    B -->|"できる"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fast-acting'>速効性</span>糖質15～20 g"]
    C --> D["15分後に再測定"]
    D -->|"<3.9 mmol/L"| C
    D -->|"回復"| E["再発原因を修正し<br>必要なら持続性糖質を追加"]
    B -->|"できない／重症"| F["グルカゴン投与または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous glucose'>静注ブドウ糖</span>"]
    F --> G["救急評価・反復測定・原因治療"]

意識障害時のグルカゴンと静注ブドウ糖 intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose） intravenous glucose（静注ブドウ糖） は糖尿病型で使い分けない。インスリン使用者や重症低血糖リスクが高い患者にはグルカゴンを処方し、周囲の人にも使用法を教育する。可能なら再溶解 resolubilization 再溶解（resolubilization） resolubilization（再溶解） 不要製剤を優先する。¹ 腎・肝不全やスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） では再発が長引くため観察する。

高血糖クリーゼ

感染、インスリン中断・ポンプ不良、心筋梗塞、脳卒中、手術、グルココルチコイド、アルコール・薬物などが誘因となる。SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬、妊娠、絶食ではブドウ糖が高くない正常血糖性DKA euglycemic diabetic ketoacidosis 正常血糖性DKA（euglycemic diabetic ketoacidosis） euglycemic diabetic ketoacidosis（正常血糖性DKA） （euglycemic DKA）が起こり得る。

DKAとHHSの診断

DKAは高血糖・ケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）・代謝性アシドーシスの3要素、HHSは高度高血糖・高浸透圧hyperosmolality高浸透圧（hyperosmolality）hyperosmolality（高浸透圧）・脱水と重いケトーシス ketosisケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス）／アシドーシスの欠如で診断する。3分の1以上に重なりがあり、HHSでも軽いケトン体上昇はあり得る。尿ケトンurine ketones 尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） は主にアセト酢酸 acetoacetate アセト酢酸（acetoacetate） acetoacetate（アセト酢酸） を測るため、血中β-ヒドロキシ酪酸 beta-hydroxybutyrate β-ヒドロキシ酪酸（beta-hydroxybutyrate） beta-hydroxybutyrate（β-ヒドロキシ酪酸） を優先する。³

治療の原則

flowchart TD
    A["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・モニタリング<br>誘因検索と採血"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で循環を回復<br>心腎機能に合わせ速度調整"]
    B --> C["血清Kを確認"]
    C -->|"K <3.5 mmol/L"| D["Kを先に補充<br>インスリンを待つ"]
    C -->|"K 3.5～5.0 mmol/L"| E["補液へKを加え<br>インスリン開始"]
    C -->|"K >5.0 mmol/L"| F["補充せず頻回再検<br>インスリン開始"]
    D --> E
    E --> G["血糖低下後はブドウ糖を追加<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ketosis'>ケトーシス</span>／浸透圧が解消するまでインスリン継続"]
    F --> G
    G --> H["ケトン体・pH・HCO3−・K・浸透圧<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>を反復評価"]

• 0.9%食塩液または平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） で補液し、心不全・腎不全・高齢では少量ずつ再評価する。
• DKAでは短時間作用型インスリン持続静注が基本である。軽症・単純DKAでは監視下の皮下速効型インスリン short-acting insulin 速効型インスリン（short-acting insulin） short-acting insulin（速効型インスリン） プロトコルを選べる場合がある。
• HHSではまず補液で循環と浸透圧を是正し、著明なケトン血症 ketonemia ケトン血症（ketonemia） ketonemia（ケトン血症） がなければ補液のみで浸透圧低下が止まる時点で固定速度静注インスリンを開始する。混合型ならDKAとして直ちにインスリンを扱う。²
• 全身Kは枯渇していても初期血清Kは正常～高値になり得る。低Kのままインスリンを始めると致死性 lethality致死性（lethality） lethality（致死性）不整脈を招く。
• ブドウ糖が約13.9 mmol/L（250 mg/dL）まで低下したらブドウ糖液を加え、ケトーシスketosis ケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス） が解消するまでインスリンを止めない。
• ⚠️ 重炭酸Nasodium bicarbonate 重炭酸Na（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸Na） はDKAで一律に投与しない。pH <7.0など極めて重い酸血症でのみ検討する。
• 誘因の感染、虚血、薬剤中断を同時に治療し、退院前に基礎インスリン basal insulin 基礎インスリン（basal insulin） basal insulin（基礎インスリン） を重ね、シックデイルールsick-day rule シックデイルール（sick-day rule）sick-day rule（シックデイルール） と再発予防を確認する。

糖尿病網膜症

慢性高血糖による毛細血管周皮細胞 pericyte周皮細胞（pericyte） pericyte（周皮細胞）・内皮障害endothelial injury内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害）、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） 破綻、虚血、VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）増加が進行の幹である。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） まで無症候のことが多い。

T2Dは診断時、T1Dは発症後5年以内に初回の散瞳眼底検査 dilated fundus examination 散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査） を行い、その後は所見と血糖状態に応じ原則年1回とする。網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） がなく血糖・血圧が良好な低リスクT2Dでは、選択例で3～5年まで延長できる。⁴ 妊娠計画時・妊娠早期は速やかに評価する。

糖尿病関連腎臓病

糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）、基底膜肥厚Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening）Basement membrane thickening（基底膜肥厚）、メサンギウム拡大mesangial expansionメサンギウム拡大（mesangial expansion）mesangial expansion（メサンギウム拡大）、足細胞podocyte 足細胞（podocyte）podocyte（足細胞） 障害からアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） と糸球体硬化 glomerulosclerosis 糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化） が進む。診断・追跡はUACRUACR（urine albumin-to-creatinine ratio）とeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）の2軸で行う。

• T2Dは診断時から、T1Dは罹病5年以上から、少なくとも年1回UACRとeGFRを測定する。
• アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） は運動、感染、発熱、月経、著明な高血糖・高血圧で一過性に上がる。3～6か月内の複数検体で持続性を確認する。
• 血糖・血圧を全病期で管理する。高血圧かつUACR ≥30 mg/gではACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）を最大忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） 量まで用い、両者は併用しない。
• T2D＋CKDCKD（chronic kidney disease）ではeGFR ≥20 mL/min/1.73 m²を目安にSGLT2阻害薬を腎・心保護cardioprotection 心保護（cardioprotection）cardioprotection（心保護） 目的で用いる。GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） が残る例のフィネレノン finerenone フィネレノン（finerenone） finerenone（フィネレノン） も適応・K・eGFRに応じて検討する。
• 糖尿病性網膜症Diabetic Retinopathy 糖尿病性網膜症（Diabetic Retinopathy）Diabetic Retinopathy（糖尿病性網膜症） を欠く急速なeGFR低下、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、急な蛋白尿増加では他の腎疾患を考える。

糖尿病神経障害と足病変

遠位対称性多発神経障害distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発神経障害（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発神経障害） は、足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） から左右対称に痛み、灼熱感、異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） が始まり、進行すると温痛覚 pain and temperature sensation温痛覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（温痛覚）、振動覚、圧覚touch-pressure圧覚（touch-pressure）touch-pressure（圧覚）、腱反射を失う。自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） では起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、安静時頻脈resting tachycardia安静時頻脈（resting tachycardia）resting tachycardia（安静時頻脈）、無痛性心筋虚血silent myocardial ischemia無痛性心筋虚血（silent myocardial ischemia）silent myocardial ischemia（無痛性心筋虚血）、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）などが起こる。

足潰瘍foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer）foot ulcer（足潰瘍） は神経障害、変形・荷重、PADPAD（peripheral artery disease）、感染が重なって生じる。

診察では皮膚、爪、変形、10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test)モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント）、振動覚、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） 拍動を確認し、PAD疑いでは足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） などを行う。治療の中心は免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）、適切なデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、創傷管理、血糖・禁煙、感染時のみの抗菌薬、PADの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） である。感染していない潰瘍へ予防的抗菌薬を投与しない。壊死、深部感染deep infection深部感染（deep infection）deep infection（深部感染）、虚血では緊急に多職種の足病チームへつなぐ。

大血管合併症の予防

高血糖、動脈硬化惹起性atherogenic動脈硬化惹起性（atherogenic）atherogenic（動脈硬化惹起性）脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、高血圧、喫煙、腎疾患、血小板活性化platelet activation 血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化） が動脈硬化を加速する。

• 生活支援、禁煙、血圧・脂質管理を基盤とし、年齢・ASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）リスクに応じた強度のスタチンを用いる。
• T2DでASCVD、心不全、CKDがある場合はHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）とメトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン）使用の有無にかかわらず、予後改善が示されたSGLT2阻害薬／GLP-1受容体作動薬を選ぶ。
• アスピリンは既存ASCVDの二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に用いる。一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） は出血リスクとの比較で選択し、糖尿病だけを理由に一律投与しない。
• アブシキシマブabciximabアブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ）など静注GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa（glycoprotein IIb/IIIa）阻害薬は特定の急性冠動脈インターベンションで用いる薬であり、糖尿病の慢性予防薬ではない。

まとめ

• 低血糖は<3.9 mmol/Lを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 域、<3.0 mmol/Lを重大低血糖として扱い、重症時は糖尿病型を問わずグルカゴン／静注ブドウ糖intravenous glucose 静注ブドウ糖（intravenous glucose）intravenous glucose（静注ブドウ糖） を用いる。
• DKAはケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） ＋アシドーシス、HHSは高度高血糖＋高浸透圧 hyperosmolality 高浸透圧（hyperosmolality） hyperosmolality（高浸透圧） が核で、Kを確認してからインスリンを開始する。
• DKAで重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） をルーチン投与せず、HHSでは浸透圧をゆっくり補正する。
• 慢性合併症は眼底、UACR＋eGFR、足・神経、ASCVDリスクを定期スクリーニングし、臓器保護薬を病態別に選ぶ。