黄斑浮腫

🧠 全体像：黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は単独の疾患名ではなく、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） が破綻して黄斑に液が溜まった状態を指す共通の最終病態である。原因は糖尿病網膜症 diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・ぶどう膜炎・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後（Irvine-Gass症候群Irvine-Gass syndromeIrvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome）Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群））と多岐にわたるが、診断・治療効果判定にはOCTが共通の物差しとして使われ、血管性の原因には抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が治療の軸になるという2点は原因を問わず貫かれる。

病態

黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は、網膜内層inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers）inner retinal layers（網膜内層） を養う網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の内側血液網膜関門 blood-retina barrier血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門）、または網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） （RPE）が担う外側血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） のいずれかが破綻し、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） に漏出した液が黄斑の網膜内に貯留することで生じる。破綻の引き金は原因によって異なるが、最終的に黄斑の網膜が肥厚するという結果は共通する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>の4大原因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic retinopathy'>糖尿病網膜症</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vein occlusion'>網膜静脈閉塞症</span>"]
    A --> D["ぶどう膜炎"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cataract'>白内障</span>術後<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Irvine-Gass syndrome'>Irvine-Gass症候群</span>）"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>介在性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>破綻"]
    C --> F
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>介在性の<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>破綻"]
    E --> G
    F --> H["黄斑への液貯留＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular edema'>黄斑浮腫</span>"]
    G --> H

💡 原因ごとに主犯格の分子が違うから、治療の軸も違う。 糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） は虚血に伴うVEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）過剰産生が血管透過性 vascular permeability 血管透過性（vascular permeability） vascular permeability（血管透過性） を高める血管性の機序が主体で、これが抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が両者の治療の軸になる理由である。ぶどう膜炎・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後は炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） が主体の機序で、こちらはステロイド・NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）が治療の軸になる。

臨床像

黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） に共通する症状は、原因を問わず中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） の低下である。網膜の周辺部は保たれるため視野全体が欠けることはないが、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） （物が歪んで見える）を来し、読字reading 読字（reading）reading（読字） や顔の認識など中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） に依存する動作が障害される。片眼性か両眼性かは原因で異なり、糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫）・ぶどう膜炎に伴う黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は両眼性で生じうるのに対し、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は原則として患眼の片側性である。

4大原因の使い分け

慢性ぶどう膜炎chronic uveitis慢性ぶどう膜炎（chronic uveitis）chronic uveitis（慢性ぶどう膜炎）・糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） には、局所投与topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与） に限定して全身への曝露を避けた眼内インプラント intraocular implant 眼内インプラント（intraocular implant） intraocular implant（眼内インプラント） 製剤のフルオシノロンfluocinoloneフルオシノロン（fluocinolone）fluocinolone（フルオシノロン）が用いられ、硝子体内intravitreal 硝子体内（intravitreal）intravitreal（硝子体内） に直接薬剤を徐放 sustained-release (extended-release) 徐放（sustained-release (extended-release)） sustained-release (extended-release)（徐放） することで血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） を回避する。

💡 抗VEGF療法anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） の時代になっても、レーザー光凝固laser photocoagulation レーザー光凝固（laser photocoagulation）laser photocoagulation（レーザー光凝固） とステロイドの居場所は残っている。 抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が広く使われる前は局所レーザー光凝固 laser photocoagulation レーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固） が糖尿病黄斑浮腫 diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME） diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） の標準治療だったが、現在は視力への効果で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） に及ばず、抗VEGF治療anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） に反応しにくい非中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 病変や併用療法としての位置づけに変わった。副腎皮質ステロイド（トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）・デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） インプラント implantインプラント（implant） implant（インプラント））は眼圧上昇 elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 進行のリスクを持つため、抗VEGF不応例やぶどう膜炎のように炎症そのものが主体の病態に限って中心的な役割を担う。

診断とモニタリング

⭐ OCTが診断・治療効果判定の要である。 黄斑の断層構造を直接測定できる非侵襲検査であり、初診時の診断だけでなく、抗VEGF治療anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） の継続・中止判定にも使われる。網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion 網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症） に伴う黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） では、3か月連続で視力改善がなくOCTでの中心網膜厚 central retinal thickness 中心網膜厚（central retinal thickness） central retinal thickness（中心網膜厚） も基線 baseline 基線（baseline） baseline（基線） から減っていなければ治療中止を検討するというOCTベースの基準が示されている²。

OCTで見る所見の型（嚢胞様の低反射腔、フルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiography フルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影） での漏出パターン、漏出を伴わないCMEとの鑑別など）の読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） スキルは、本ノートでは扱わない。画像所見としての定義・読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） は嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）が正本であり、本ノートは「どの疾患が原因で、何を治療の軸にするか」という疾患側の枠組みを担う。

⚠️ 牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） は、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） やステロイドで漏出を止めても引かない。 網膜前膜epiretinal membrane網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜）・硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）では機械的な牽引そのものが起点なので、治療の標的は液ではなく牽引になる（硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）・膜剥離）。

薬剤性の黄斑浮腫

⚠️ 一部の全身投与薬は黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を自ら引き起こす。 多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） に用いるS1P受容体調節薬 S1P receptor modulator S1P受容体調節薬（S1P receptor modulator） S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬） （フィンゴリモドfingolimodフィンゴリモド（fingolimod）fingolimod（フィンゴリモド）・オザニモドozanimodオザニモド（ozanimod）ozanimod（オザニモド）・エトラシモドetrasimodエトラシモド（etrasimod）etrasimod（エトラシモド））はクラス共通の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） のリスクを持ち、糖尿病・ぶどう膜炎の既往があるとリスクが上がるため、投与開始前の眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） と開始後の定期評価が必要になる。ニコチン酸nicotinic acidニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸）（ナイアシンniacinナイアシン（niacin）niacin（ナイアシン））大量投与も黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） を来しうるが、こちらは血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻ではなくMüller細胞 Müller cell Müller細胞（Müller cell） Müller cell（Müller細胞） 内への液貯留という別機序であり、フルオレセイン蛍光眼底造影fluorescein angiography フルオレセイン蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（フルオレセイン蛍光眼底造影） で漏出所見を示さない「漏出を伴わない」型をとる。

⚠️ 糖尿病黄斑浮腫diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME）diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） に有効性が証明されていない薬もある。 毛細血管保護薬capillary protectant 毛細血管保護薬（capillary protectant）capillary protectant（毛細血管保護薬） のドベシル酸カルシウム calcium dobesilate ドベシル酸カルシウム（calcium dobesilate） calcium dobesilate（ドベシル酸カルシウム） は糖尿病黄斑浮腫 diabetic macular edema, DME 糖尿病黄斑浮腫（diabetic macular edema, DME） diabetic macular edema, DME（糖尿病黄斑浮腫） の進行抑制を期待して使われてきたが、CALDIRET試験では発症・進行を抑制できなかった。原疾患の血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） や抗VEGF治療 anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） に置き換わるものではない。

まとめ

• 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） は単一疾患ではなく、血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻という共通の最終病態であり、糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・ぶどう膜炎・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後（Irvine-Gass症候群Irvine-Gass syndromeIrvine-Gass症候群（Irvine-Gass syndrome）Irvine-Gass syndrome（Irvine-Gass症候群））が4大原因である。
• 血管性の原因（糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症））はVEGF介在性の機序が主体で抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） が治療の軸になり、炎症性の原因（ぶどう膜炎・白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） 術後）はステロイド・NSAIDが治療の軸になる。
• OCTは診断・治療効果判定・治療継続可否の判断すべてに使われる共通の物差しである。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） の詳細は嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）に譲る。
• S1P受容体調節薬S1P receptor modulator S1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬） はクラス共通の黄斑浮腫 macular edema 黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫） リスクを持ち、投与前後の眼科検査が必要である。
• 有効性が証明されていない薬（ドベシル酸カルシウムcalcium dobesilateドベシル酸カルシウム（calcium dobesilate）calcium dobesilate（ドベシル酸カルシウム））を原因治療の代わりに用いない。