加齢黄斑変性

🧠 全体像：加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） は、加齢に伴って網膜の中心＝黄斑が壊れていく疾患で、先進国における重度・不可逆的視力障害の主要原因である。学習の幹は「2つの晩期型」——ゆっくり網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） と視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） が消えていく萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） （地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮））と、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） から新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が侵入して急激に視力を奪う滲出型（黄斑新生血管macular neovascularization黄斑新生血管（macular neovascularization）macular neovascularization（黄斑新生血管））。患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） では萎縮型 atrophic type 萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型） が圧倒的多数（約80%）なのに、重度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） のおよそ90%は滲出型が起こす¹。この非対称が治療体系をそのまま説明する——滲出型には抗VEGF硝子体内注射 intravitreal anti-VEGF injection 抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection） intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射） という視力を回復させる治療があり、萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） には病変の拡大を遅らせるだけの補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） しかない。⭐ 中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） だけが侵され周辺視野 peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field） peripheral visual field（周辺視野） は保たれるため、患者は「読めない・顔が見分けられない」と訴えるが歩行はできる。

加齢性慢性疾患としての位置づけ

老化のハルマークhallmarks of aging 老化のハルマーク（hallmarks of aging）hallmarks of aging（老化のハルマーク） が臓器レベル organ level 臓器レベル（organ level） organ level（臓器レベル） の症状として現れるとき、特殊感覚special senses 特殊感覚（special senses）special senses（特殊感覚） では難聴・老視presbyopia 老視（presbyopia）presbyopia（老視） と並んで加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） が代表となる。💡 黄斑は加齢の負荷が集中する場所である——視細胞外節 photoreceptor outer segment 視細胞外節（photoreceptor outer segment） photoreceptor outer segment（視細胞外節） は生涯にわたり毎日入れ替わり、その老廃物 waste product 老廃物（waste product） waste product（老廃物） を網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） が貪食し続ける。加齢とともにこの処理が追いつかなくなると、網膜色素上皮retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium）retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） とBruch膜 Bruch membrane Bruch膜（Bruch membrane） Bruch membrane（Bruch膜） の間に不消化な残渣 residue 残渣（residue） residue（残渣） がドルーゼンdrusenドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン）として溜まる。ここに細胞老化 senescence 細胞老化（senescence） senescence（細胞老化） に伴う慢性炎症と補体系 complement system 補体系（complement system） complement system（補体系） の制御不全が重なる、という筋書きが、後述の遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） （補体制御因子complement regulatory factor補体制御因子（complement regulatory factor）complement regulatory factor（補体制御因子）CFH）と萎縮型 atrophic type 萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型） に対する補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） をひとつながりに説明する。

• 米国では2019年時点で約2,000万人がAMDを持ち、うち1,834万人が早期、149万人が晩期である¹。世界の有病者数は2040年までに2億8,800万人に達すると予測されている¹。
• 米国では40歳を超える人の重度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） （矯正視力corrected visual acuity 矯正視力（corrected visual acuity）corrected visual acuity（矯正視力） 20/200以下＝小数視力0.1以下）の約46%を占める¹。
• 最大の危険因子は加齢そのものである。50歳未満でAMD様の所見をみたら、遺伝性黄斑ジストロフィー macular dystrophy 黄斑ジストロフィー（macular dystrophy） macular dystrophy（黄斑ジストロフィー） を鑑別に挙げる¹。

病期とドルーゼン

診断はドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） の大きさと網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の変化で段階づける。63 µm以上の中等大ドルーゼン drusenドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン）があること、あるいは網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の色素脱失 hypopigmentation色素脱失（hypopigmentation） hypopigmentation（色素脱失）・色素沈着があること、あるいは地図状萎縮 geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy） geographic atrophy（地図状萎縮）・黄斑新生血管macular neovascularization黄斑新生血管（macular neovascularization）macular neovascularization（黄斑新生血管）・網状偽ドルーゼンreticular pseudodrusen 網状偽ドルーゼン（reticular pseudodrusen）reticular pseudodrusen（網状偽ドルーゼン） のいずれかがあることが疾患の定義になる¹。

💡 ⚠️ 中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） にかからない地図状萎縮 geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy） geographic atrophy（地図状萎縮） も晩期に数える。 原AREDSの定義は晩期を「黄斑中心を含む地図状萎縮 geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy） geographic atrophy（地図状萎縮） または滲出型」に限っていたが、現行の疾患定義は地図状萎縮 geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy） geographic atrophy（地図状萎縮） を中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を含む型と含まない型の2亜型として晩期に置く¹。2024年の更新版簡易重症度スケールでも、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 外の地図状萎縮 geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy） geographic atrophy（地図状萎縮） は危険因子ではなく晩期AMDのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） そのものとして数えるよう変更された¹。中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 外にとどまる間は視力が比較的保たれるため見落としやすいが、病期としてはすでに晩期である。

⭐ 進行リスクは「大ドルーゼン drusenドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン）」と「色素変化pigmentary change色素変化（pigmentary change）pigmentary change（色素変化）」の2項目を両眼で数えるだけで見積もれる。 各眼につき1点ずつ、合計0〜4点で5年進行率が示され、2024年更新版では0〜4点でそれぞれ0.3%・4%・12%・27%・50%、網状偽ドルーゼンreticular pseudodrusen 網状偽ドルーゼン（reticular pseudodrusen）reticular pseudodrusen（網状偽ドルーゼン） があると3%・8%・29%・59%・72%へ跳ね上がる¹。

日本・アジアでの特徴

⭐ 滲出型AMDの内訳が欧米と違う。 欧米では脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization） choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） を伴う典型的なAMDが主体だが、日本を含む東アジアではポリープ状脈絡膜血管症polypoidal choroidal vasculopathyポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy）polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症）の比率が高い。この病態は脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） が肥厚するパキコロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） スペクトラム疾患に分類される別の疾患単位だが、臨床像が酷似するため鑑別対象として扱う。片眼性滲出型AMDの日本人297例を追跡した施設コホートでは40.2%がポリープ状脈絡膜血管症polypoidal choroidal vasculopathyポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal choroidal vasculopathy）polypoidal choroidal vasculopathy（ポリープ状脈絡膜血管症）であった²（施設に紹介された患者の集団であり、一般人口での割合ではない）。

⚠️ 片眼が滲出型なら、僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） を追い続ける。 同コホートで僚眼 fellow eye 僚眼（fellow eye） fellow eye（僚眼） の5年滲出型AMD発症率は、小ドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） のみで0%、中間ドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） または色素異常 pigmentary abnormality (dyspigmentation) 色素異常（pigmentary abnormality (dyspigmentation)） pigmentary abnormality (dyspigmentation)（色素異常） があると18.2%、大ドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） があると27.0%であり、Cox比例ハザードモデルCox proportional hazards model Cox比例ハザードモデル（Cox proportional hazards model）Cox proportional hazards model（Cox比例ハザードモデル） では年齢ではなくこの病期カテゴリーだけが有意な因子であった²。💡 一方、東アジアに多いパキドルーゼンpachydrusenパキドルーゼン（pachydrusen）pachydrusen（パキドルーゼン）（脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） が厚い眼に生じる別型のドルーゼン drusenドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン））のみの群では発症が0%で、「ドルーゼンdrusen ドルーゼン（drusen）drusen（ドルーゼン） があれば一律に危険」ではないことを示している²。

危険因子

• ⭐ 喫煙が最大の修正可能危険因子 modifiable risk factor修正可能危険因子（modifiable risk factor） modifiable risk factor（修正可能危険因子）であり、AMDの患者・リスク保有者には禁煙を強く勧める¹。受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） もリスクを高める¹。
• 加齢、北欧系の人種背景、家族歴¹。
• 遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） ：補体制御因子 complement regulatory factor補体制御因子（complement regulatory factor） complement regulatory factor（補体制御因子）CFHのY402H多型はホモ接合で発症リスクが7.4倍になる¹。ARMS2-HTRA1領域も強い関連を示すが機序は未解明である¹。💡 CFHは補体第二経路 alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway） alternative complement pathway（補体第二経路） のC3bに結合してこれを制御する分子で、その機能低下が補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） と慢性炎症を許すという道筋が、萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） に対して補体を標的とする薬が開発された理由そのものである。
• ⚠️ ルーチンの遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） は推奨されない¹。治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） を変えないためである。
• ⚠️ 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） を怖がって中止しない。 長期アスピリンが適応と判断されている患者は、AMDがあってもそのまま継続するのが現行の考え方である¹。

病態と2つの晩期型

flowchart TD
    A["加齢による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>の処理能力低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bruch membrane'>Bruch膜</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>の間に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='drusen'>ドルーゼン</span>が蓄積"]
    B --> C["補体制御不全と慢性炎症"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic type'>萎縮型</span>（乾性）"]
    C --> E["滲出型（湿性）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photoreceptor'>視細胞</span>が<br>境界明瞭な領域で脱落＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic atrophy'>地図状萎縮</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>が侵入<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular neovascularization'>黄斑新生血管</span>"]
    F --> H["数年かけて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span>が拡大"]
    G --> I["漏出・出血・線維化<br>数週〜数か月で急激に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"]

⚠️ 滲出型の「約20%」は出典が直接掲げている数字ではない。 AAO の Preferred Practice Pattern が書いているのは「推定80%の患者が非滲出型（萎縮型atrophic type萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型））である」ことと「重度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） のおよそ90%は滲出型による」ことの2つで¹、滲出型の有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） そのものは示していない。ここでの20%は80%から引いた補数として読む。

症状と自己モニタリング

• 中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） の低下（視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視））、中心暗点central scotoma中心暗点（central scotoma）central scotoma（中心暗点）、変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）（直線が歪んで見える）。周辺視野peripheral visual field 周辺視野（peripheral visual field）peripheral visual field（周辺視野） は保たれる。
• ⭐ 変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） の急な出現は滲出型への移行を疑うサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）であり、早期発見と迅速な治療が視力予後を改善する¹。
• ⚠️ 両眼で見ていると健眼 unaffected (fellow) eye 健眼（unaffected (fellow) eye） unaffected (fellow) eye（健眼） が補うため、患者は片眼の異常に気づかない。 そこで片眼ずつの近見視力 near visual acuity 近見視力（near visual acuity） near visual acuity（近見視力） （読書またはAmslerグリッド Amsler gridAmslerグリッド（Amsler grid） Amsler grid（Amslerグリッド））を自分で確認するよう指導する¹。AmslerグリッドAmsler grid Amslerグリッド（Amsler grid）Amsler grid（Amslerグリッド） は中心に固視点 fixation point 固視点（fixation point） fixation point（固視点） を持つ方眼で、線の歪み・欠けを患者自身が検出できる。
• 2026年更新版のPPPPPP（pentose phosphate pathway）は、患者が自分で操作する家庭用OCT（SCANLY Home OCT）が2024年5月にde novo経路でFDAFDA（Food and Drug Administration）の市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 許可を得たことを新たに記載している。⚠️ ただし同版は「臨床での使い方は今後さだまっていく」と述べるにとどめ、自己モニタリングを片眼の近見視力 near visual acuity 近見視力（near visual acuity） near visual acuity（近見視力） （読書またはAmslerグリッド Amsler gridAmslerグリッド（Amsler grid） Amsler grid（Amslerグリッド））と電子的家庭モニタリングの並置として書いている¹。
• ⚠️ 新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） が大量に出血して硝子体出血vitreous hemorrhage硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血）に至ると、突然の高度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） として発症することがある。

⚠️ 視力が落ちた高齢者が「人や動物が見える」と訴えたら、認知症や精神症状と決めつけない。 視覚経路の求心路遮断 deafferentation 求心路遮断（deafferentation） deafferentation（求心路遮断） によるCharles Bonnet症候群Charles Bonnet syndromeCharles Bonnet症候群（Charles Bonnet syndrome）Charles Bonnet syndrome（Charles Bonnet症候群）は本症で最も多く、⭐ 本人が幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） だと分かっている（病識insight 病識（insight）insight（病識） が保たれる）点でレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）・せん妄と分かれる。訴えないだけで潜在例は多く、こちらから問うことで患者の不安が大きく減る。

診断

眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） でドルーゼン drusenドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン）・色素変化pigmentary change色素変化（pigmentary change）pigmentary change（色素変化）・地図状萎縮geographic atrophy地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮）・出血や滲出を確認し、光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）で網膜内・網膜下の液体貯留と網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） の状態を評価する。滲出型が疑われれば蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） の型と範囲を確定する。網状偽ドルーゼンreticular pseudodrusen 網状偽ドルーゼン（reticular pseudodrusen）reticular pseudodrusen（網状偽ドルーゼン） は眼底自発蛍光 fundus autofluorescence眼底自発蛍光（fundus autofluorescence） fundus autofluorescence（眼底自発蛍光）・近赤外反射near-infrared reflectance近赤外反射（near-infrared reflectance）near-infrared reflectance（近赤外反射）・スペクトラルドメイン光干渉断層計spectral-domain optical coherence tomography スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domain optical coherence tomography）spectral-domain optical coherence tomography（スペクトラルドメイン光干渉断層計） でよく描出される¹。

鑑別は「中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） が落ちている原因はどこか」を切り分ける作業になる。

治療

flowchart TD
    A["病期を確定"] --> B{"どの段階か"}
    B -->|"早期"| C["エビデンスのある治療は無い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='smoking cessation counselling'>禁煙指導</span>と自己モニタリング"]
    B -->|"中<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interphase'>間期</span>・片眼晩期"| D["AREDS2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supplement'>サプリメント</span>"]
    B -->|"晩期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic atrophy'>地図状萎縮</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement inhibitor'>補体阻害薬</span>を個別に検討"]
    B -->|"晩期：滲出型"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal anti-VEGF injection'>抗VEGF硝子体内注射</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dosing interval'>投与間隔</span>を反応に応じて調整"]
    E --> H["滲出型への転換を監視"]

AREDS2サプリメント

⚠️ 対象は中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） AMD、または片眼が晩期AMDの患者に限られる。 中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） 未満の患者に使う根拠はなく、AMDの所見がない家族への予防効果もない¹。

⚠️ 「5年で晩期AMD発症25%減・3行以上の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） 19%減」は原AREDSの成績であって、AREDS2の成績ではない。 原AREDSで抗酸化ビタミン antioxidant vitamin 抗酸化ビタミン（antioxidant vitamin） antioxidant vitamin（抗酸化ビタミン） と亜鉛 zinc亜鉛（zinc） zinc（亜鉛）・銅copper 銅（copper）copper（銅） を併用した群において、5年での晩期AMD発症が25%、3行以上の視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） （視角の倍化）が19%減少した¹。⭐ AREDS2が担っているのは「βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） をルテイン luteinルテイン（lutein） lutein（ルテイン）／ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） へ置き換えてよい」という根拠のほうであり、原処方と各改変処方の間でAMD進行に統計学的有意差 statistical significance 統計学的有意差（statistical significance） statistical significance（統計学的有意差） がなかったことがその裏づけである¹。βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） を除くことで、βカロテンbeta-carotene βカロテン（beta-carotene）beta-carotene（βカロテン） 補充に伴う肺癌増加を避けられる¹。銅copper 銅（copper）copper（銅） を加えるのは、高用量亜鉛 zinc 亜鉛（zinc） zinc（亜鉛） による銅欠乏copper deficiency銅欠乏（copper deficiency）copper deficiency（銅欠乏）性貧血を防ぐためである¹。

滲出型：抗VEGF硝子体内注射

⭐ 抗VEGF硝子体内注射intravitreal anti-VEGF injection 抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection）intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射） が第一選択であり、これが滲出型AMDを「失明する病気」から「治療できる病気」へ変えた¹。アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）・ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）・ファリシマブfaricimabファリシマブ（faricimab）faricimab（ファリシマブ）・ブロルシズマブbrolucizumabブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ）が承認され、ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） として広く用いられる。CATT試験ではラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） とベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） の視力改善が同等であり³、アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） を含む3剤の比較はCATTそのものではなく、その後のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） に基づく¹。

⚠️ 共通の有害事象は眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）・眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・まれな動脈血栓塞栓症arterial thromboembolism動脈血栓塞栓症（arterial thromboembolism）arterial thromboembolism（動脈血栓塞栓症）である¹。注射後の眼痛・充血・急激な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は眼内炎 endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis） endophthalmitis（眼内炎） または網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）を疑って直ちに評価する¹。ブロルシズマブbrolucizumab ブロルシズマブ（brolucizumab）brolucizumab（ブロルシズマブ） では閉塞性網膜血管炎 occlusive retinal vasculitis 閉塞性網膜血管炎（occlusive retinal vasculitis） occlusive retinal vasculitis（閉塞性網膜血管炎） の報告があり¹、⚠️ EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） の2回の投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） を8週未満にしないと定める（4週毎の維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） で眼内炎症 intraocular inflammation眼内炎症（intraocular inflammation） intraocular inflammation（眼内炎症）・網膜血管閉塞retinal vascular occlusion 網膜血管閉塞（retinal vascular occlusion）retinal vascular occlusion（網膜血管閉塞） の発現率が8週毎・12週毎より高かったことを根拠に挙げる）⁴。⭐ 制約Limitations 制約（Limitations）Limitations（制約） が掛かるのは維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） であって導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） ではない——導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） は4週毎3回、または6週毎2回である⁴。

投与レジメン——間隔の決め方に定まった正解はない

アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） 2 mgでは、4週間隔の負荷投与3回に続く8週ごとの維持投与 maintenance dosing維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与）が、ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） またはアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 2 mgを4週ごとに打つのと1年目の効果で同等であることが示されている¹。維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） の組み方には次の型がある¹。

⚠️ 理想的な投与間隔 dosing interval 投与間隔（dosing interval） dosing interval（投与間隔） についてのコンセンサスは無く、患者ごとに組み立てる¹。LUCAS試験ではベバシズマブ bevacizumabベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ）・ラニビズマブranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ） のいずれでも毎月投与とtreat-and-extendの効果が同等だった¹。⚠️ ただしベバシズマブ bevacizumab ベバシズマブ（bevacizumab） bevacizumab（ベバシズマブ） のPRNには注意が要る——他剤の毎月投与や、他剤のPRNよりわずかに効果が劣る可能性がある¹。

⚠️ 長期の成績は最初の2年ほど良くない。 CATTで得られた1〜2年目の視力改善は5年後の受診時には維持されておらず、20/40（小数視力0.5）を保っていたのは患者の50%だった¹。💡 「打てば治る」ではなく「打ち続けて進行を抑える」病気であり、この通院負担そのものが治療中断の理由になる。

萎縮型：補体阻害薬

2023年、地図状萎縮geographic atrophy 地図状萎縮（geographic atrophy）geographic atrophy（地図状萎縮） に対してペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）（C3・C3bを阻害）とアバシンカプタドペゴルavacincaptad pegolアバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル）（C5を阻害）が米国で承認された⁵。💡 CFHの機能低下という遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） から素直につながる、補体を標的とした最初の眼科治療である。

• ペグセタコプランpegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン） はOAKS試験で12か月時に病変拡大を21%抑制したが、DERBY試験では主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） を達成できず（12%）、24か月時点でそれぞれ22%・19%であった¹。アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） はGATHER2試験で12か月時に14%抑制した¹。
• ⚠️ ⭐ どちらも視力（BCVA）の改善は示していない。 抑えているのは萎縮病変の拡大速度である（⚠️ ただしアバシンカプタドペゴル avacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol） avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） の post hoc 解析では、持続的な視力喪失への進行が遅くなる可能性が示唆されている）¹⁵。⚠️ 欧州ではこの2剤とも使えない。 欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） は再審査を経た2024年9月19日の最終見解でペグセタコプラン pegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan） pegcetacoplan（ペグセタコプラン） （申請時の販売名Syfovre）の承認拒否を確定し、病変の拡大は遅らせたが患者の日常の機能に及ぶ利益は示されず、有効性の大きさが潜在的なリスクを上回らないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁶。アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） （同Izelvay）は申請企業が2024年10月24日に承認申請を取り下げており、その時点での同庁の暫定見解も「承認できなかったであろう」というものだった⁷。「承認された＝視力が保たれる」ではないという点を、患者に説明する前に自分が理解しておく。
• ⚠️ 滲出型への転換が増える。 OAKS試験の24か月時点で新規の滲出型AMD発症は毎月投与11%・隔月8%に対し偽処置 sham treatment 偽処置（sham treatment） sham treatment（偽処置） 2%であった¹。投与中は滲出型の出現を監視し、生じれば抗VEGF治療 anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） を行う¹。
• ⚠️ ペグセタコプランpegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン） では市販後調査 post-market surveillance 市販後調査（post-market surveillance） post-market surveillance（市販後調査） で網膜血管炎retinal vasculitis網膜血管炎（retinal vasculitis）retinal vasculitis（網膜血管炎）が注射あたり0.01%、とくに初回注射後に4,000回に1回の頻度で報告され、眼内炎症intraocular inflammation 眼内炎症（intraocular inflammation）intraocular inflammation（眼内炎症） は2.1〜3.8%であった¹。虚血性視神経症ischemic optic neuropathy 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy）ischemic optic neuropathy（虚血性視神経症） の報告もある⁵。
• 以上から、投与は個々の患者と利益・リスクを話し合ったうえで決める¹。

まとめ

• 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） は先進国における重度・不可逆的視力障害の主要原因で、米国では40歳超の重度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の約46%を占める。
• 患者の約80%は萎縮型 atrophic type 萎縮型（atrophic type） atrophic type（萎縮型） だが、重度視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の約90%は滲出型が起こす。この非対称が治療体系を規定する。
• 病期は63 µm・125 µmというドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） 径の閾値で早期・中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） に分け、大ドルーゼン drusen ドルーゼン（drusen） drusen（ドルーゼン） と色素変化 pigmentary change 色素変化（pigmentary change） pigmentary change（色素変化） の2項目で進行リスクを見積もる。
• ⭐ 喫煙が最大の修正可能危険因子 modifiable risk factor修正可能危険因子（modifiable risk factor） modifiable risk factor（修正可能危険因子）。CFH Y402Hホモ接合で7.4倍、ARMS2-HTRA1も関連するが、ルーチンの遺伝子検査 genetic testing 遺伝子検査（genetic testing） genetic testing（遺伝子検査） は推奨されない。
• AREDS2サプリメント supplement サプリメント（supplement） supplement（サプリメント） の対象は中間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） AMDまたは片眼晩期AMDに限られ、それ未満には根拠がない。⚠️ 「晩期AMD発症25%減・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） 19%減」は原AREDSの成績であり、AREDS2の寄与はβカロテン beta-carotene βカロテン（beta-carotene） beta-carotene（βカロテン） をルテイン luteinルテイン（lutein） lutein（ルテイン）／ゼアキサンチンzeaxanthin ゼアキサンチン（zeaxanthin）zeaxanthin（ゼアキサンチン） へ置換する根拠を与えた点にある。
• 滲出型の第一選択は抗VEGF硝子体内注射 intravitreal anti-VEGF injection抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection） intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射）。早期発見のために片眼ずつの近見視力 near visual acuity近見視力（near visual acuity） near visual acuity（近見視力）・AmslerグリッドAmsler grid Amslerグリッド（Amsler grid）Amsler grid（Amslerグリッド） による自己モニタリングを指導する。
• ⚠️ 投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） に定まった正解はない。 固定投与・PRN・treat-and-extend・personalized treatment interval があり、理想的な間隔についてコンセンサスは無い。CATTの視力改善は5年時点では維持されておらず、20/40（小数視力0.5）を保っていたのは50%だった。
• ⚠️ 萎縮型atrophic type 萎縮型（atrophic type）atrophic type（萎縮型） の補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） は病変拡大を遅らせるだけで視力を改善せず、滲出型への転換・網膜血管炎retinal vasculitis 網膜血管炎（retinal vasculitis）retinal vasculitis（網膜血管炎） のリスクを伴う。米国で承認されたこの2剤は欧州では使えない——ペグセタコプラン pegcetacoplan ペグセタコプラン（pegcetacoplan） pegcetacoplan（ペグセタコプラン） は承認拒否が確定し、アバシンカプタドペゴルavacincaptad pegol アバシンカプタドペゴル（avacincaptad pegol）avacincaptad pegol（アバシンカプタドペゴル） は申請が取り下げられた。