近視性脈絡膜新生血管

🧠 全体像：近視性脈絡膜新生血管 myopic choroidal neovascularization 近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization） myopic choroidal neovascularization（近視性脈絡膜新生血管） は、病的近視pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視） の眼で伸びきったBruch膜 Bruch membrane Bruch膜（Bruch membrane） Bruch membrane（Bruch膜） が裂け、そこから新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） が網膜下へ入り込む病態である。⭐ 同じ「脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）」でも加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）のそれとは臨床像が正反対に近い——若く、病変は小さく、網膜下液subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid）subretinal fluid（網膜下液） も少ない。この「小さい」ことがそのまま治療にも効いていて、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は初回1回＋必要時投与で済み、治療負担は滲出型AMDより相当に低い¹。⚠️ 一方で長期予後は楽観できない。視力を取り戻したあと、病変の跡がMNV関連黄斑萎縮 macular atrophy黄斑萎縮（macular atrophy） macular atrophy（黄斑萎縮）として広がり、獲得した視力が年単位で削られていく¹。

誰に起こるか

病的近視pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視） は世界の住民ベース研究で失明原因の第1〜3位に挙げられ、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は0.9〜3.1%と報告されている²。そのうち脈絡膜新生血管 choroidal neovascularization 脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization） choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管） を生じるのは5.2〜11.3%で、約15%は両眼性である²。

⚠️ 僚眼fellow eye 僚眼（fellow eye）fellow eye（僚眼） を必ず診る。 両眼性が15%程度あるという事実がそのまま、片眼発症例で反対眼を追う理由になる。

💡 年齢層が加齢黄斑変性 age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)） age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） と重ならない。 発症の主体は加齢ではなく眼軸伸長 axial elongation 眼軸伸長（axial elongation） axial elongation（眼軸伸長） なので、若年〜中年で起こりうる。実際、アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （MYRROR）は18歳以上を組み入れ対象としていた³。ただし50歳を超える近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 眼では滲出型AMDと紛れるため、年齢だけで決めつけない¹。

病的近視のどこに位置するか

近視性脈絡膜新生血管myopic choroidal neovascularization 近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization）myopic choroidal neovascularization（近視性脈絡膜新生血管） は、近視myopia近視（myopia）myopia（近視）そのものの合併症ではなく病的近視pathologic myopia病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視）の合併症である。⚠️ 強度近視high myopia 強度近視（high myopia）high myopia（強度近視） （度数の話）と病的近視 pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia） pathologic myopia（病的近視） （眼底の構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） の話）は別概念であり、病的近視pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視） は「過度な眼軸伸長 axial elongation 眼軸伸長（axial elongation） axial elongation（眼軸伸長） に伴う後眼部 posterior segment 後眼部（posterior segment） posterior segment（後眼部） の構造変化 conformational change構造変化（conformational change） conformational change（構造変化）」で定義される¹。

近視性黄斑症myopic maculopathy 近視性黄斑症（myopic maculopathy）myopic maculopathy（近視性黄斑症） の国際分類（META-PM分類）は、眼底所見fundus findings 眼底所見（fundus findings）fundus findings（眼底所見） を5つのカテゴリーに分ける¹。

⭐ カテゴリーとは別に「plus病変」が3つ置かれている——lacquer crack、近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 性MNV、Fuchs斑Fuchs spot Fuchs斑（Fuchs spot）Fuchs spot（Fuchs斑） である¹。💡 別立てにする理由は、この3つがどのカテゴリーの眼にも生じうるうえ、中心視力central visual acuity 中心視力（central visual acuity）central visual acuity（中心視力） を直接脅かすからである。病的近視pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視） は「カテゴリー2以上、またはplus病変あり、または後部ぶどう腫posterior staphyloma後部ぶどう腫（posterior staphyloma）posterior staphyloma（後部ぶどう腫）あり」と定義される¹。

⚠️ Fuchs斑Fuchs spot Fuchs斑（Fuchs spot）Fuchs spot（Fuchs斑） は独立した病変ではない。 IMIは近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性MNVを3つの相として整理し、Fuchs斑Fuchs spot Fuchs斑（Fuchs spot）Fuchs spot（Fuchs斑） をその瘢痕期 cicatricial phase瘢痕期（cicatricial phase） cicatricial phase（瘢痕期）と位置づけている¹。

どうやって血管が入ってくるか

flowchart TD
    A["眼軸の過度な伸長"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior segment'>後眼部</span>の機械的な伸展<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>の菲薄化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsus magnus (large-volume pulse)'>大脈</span>絡膜血管の消失"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bruch membrane'>Bruch膜</span>の破綻＝lacquer crack"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroidal circulation'>脈絡膜循環</span>の障害と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>の上昇"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>が網膜下へ侵入<br>（2型MNV）"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>：滲出・出血"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cicatricial phase'>瘢痕期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fuchs spot'>Fuchs斑</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic stage'>萎縮期</span>：MNV関連<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular atrophy'>黄斑萎縮</span>"]

病因は完全には解明されていないが、機械的な伸展を軸とする説と変性を軸とする説が提唱されてきた¹。眼軸伸長axial elongation 眼軸伸長（axial elongation）axial elongation（眼軸伸長） によって網膜色素上皮 retinal pigment epithelium網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮）・Bruch膜Bruch membraneBruch膜（Bruch membrane）Bruch membrane（Bruch膜）・脈絡膜毛細血管板choriocapillaris脈絡膜毛細血管板（choriocapillaris）choriocapillaris（脈絡膜毛細血管板）・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） が同時に変化し、この背景変化が近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性MNVの素地になる¹。

⭐ lacquer crackが最も分かりやすい素因である。 lacquer crackはBruch膜 Bruch membrane Bruch膜（Bruch membrane） Bruch membrane（Bruch膜） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を表すと考えられており、近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 性MNVを生じた眼の多くに存在する¹。💡 Bruch膜Bruch membrane Bruch膜（Bruch membrane）Bruch membrane（Bruch膜） は新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） に対する物理的な関門なので、そこに裂け目ができれば新生血管 neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)） neovascularization (new vessels)（新生血管） の通り道になる、という筋書きが素直につながる。

近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 性MNVの眼では、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） を受ける眼と比べて房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） 中のVEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）が高いことが報告されている¹。これが抗VEGF療法 anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy） anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） が効く理由そのものである。

加齢黄斑変性のCNVとどう違うか

⭐ ここが本ノートの中心である。 同じ「脈絡膜新生血管choroidal neovascularization脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization）choroidal neovascularization（脈絡膜新生血管）」という語を使うが、見え方も治療の組み立ても違う。

💡 「病変が小さく網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） が少ない」ことと「注射が少なくて済む」ことは同じ現象の裏表である。 近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 眼の脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） は薄く血流も乏しいため、新生血管neovascularization (new vessels) 新生血管（neovascularization (new vessels)）neovascularization (new vessels)（新生血管） は入り込んでも大きく育ちにくい。RADIANCE試験のサブグループ解析 subgroup analysis サブグループ解析（subgroup analysis） subgroup analysis（サブグループ解析） でも、ベースライン病変が大きい眼ほど試験期間中の投与回数が多かったと報告されている¹。

⚠️ ただし「軽い病気」ではない。 系統的レビューが取り上げた視力予後の研究は、観察期間の長短を問わずすべてが経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） なBCVAの悪化を報告していた²。

診断

症状は霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）・暗点scotoma暗点（scotoma）scotoma（暗点）・変視症metamorphopsia 変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症） で¹、いずれも中心視の症状である。眼底ではびまん性・斑状の脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 萎縮や近視性コーヌス myopic conus近視性コーヌス（myopic conus） myopic conus（近視性コーヌス）といった病的近視 pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia） pathologic myopia（病的近視） の所見が背景に見えていることが多い¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high myopia'>強度近視</span>眼に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metamorphopsia'>変視症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central scotoma'>中心暗点</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macular hemorrhage'>黄斑出血</span>"] --> B["SD-OCT<br>（非侵襲・迅速なスクリーニング）"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal pigment epithelium'>網膜色素上皮</span>より上に<br>高反射性病変があるか"}
    C -->|"ある"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='OCT angiography'>OCT血管撮影</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>の存在を確認"]
    C -->|"出血のみで病変が不明瞭"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='simple macular hemorrhage'>単純黄斑出血</span>を疑う<br>lacquer crackの検索"]
    D --> F{"活動性の所見があるか"}
    F -->|"漏出・滲出・出血あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravitreal anti-VEGF injection'>抗VEGF硝子体内注射</span>を開始"]
    F -->|"なし"| H["経過観察<br>SD-OCTで再活性化を監視"]
    E --> H

⚠️ 併存する近視性牽引黄斑症 myopic traction maculopathy 近視性牽引黄斑症（myopic traction maculopathy） myopic traction maculopathy（近視性牽引黄斑症） をSD-OCTで一緒に評価する。 抗VEGF治療anti-VEGF therapy 抗VEGF治療（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF治療） によって黄斑分離症foveoschisis (macular retinoschisis)黄斑分離症（foveoschisis (macular retinoschisis)）foveoschisis (macular retinoschisis)（黄斑分離症）などの牽引性 traction 牽引性（traction） traction（牽引性） 病変が悪化しうるためである¹。

鑑別

治療

抗VEGF硝子体内注射が第一選択

⭐ 推奨される投与法は「初回1回、以後は必要時」である¹。これは滲出型AMDの導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） 連続投与とは組み立てが違う。💡 この戦略は、RADIANCE・BRILLIANCE の疾患活動性基準に従った群と MYRROR のアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群の投与法に基づいている¹。⚠️ 添付文書の用法とは一致しない——ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）の米国添付文書は近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性CNVについて「0.5 mgを月1回（約28日毎）最大3か月まで投与し、以後は必要に応じて再投与してよい」と定めている⁴。

RADIANCE試験（ラニビズマブranibizumabラニビズマブ（ranibizumab）ranibizumab（ラニビズマブ）、第III相、277例）⁵

⚠️ vPDT群は3か月以降にラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） またはvPDTの追加が許されていた。 12か月時の+9.3文字はその追加治療を含んだ数字であって、vPDT単独の成績ではない⁵。⭐ 純粋な比較は3か月時点の+10.5／+10.6対+2.2文字（いずれもP<0.0001）にある。

疾患活動性に基づく再投与は視力安定基準に対して6か月まで非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） で、12か月時には63.8〜65.7%で漏出が消失した⁵。死亡・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）・心筋梗塞の発生はなかった⁵。

MYRROR試験（アフリベルセプトafliberceptアフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト）、第III相、122例）³

対象は18歳以上・−6.0 D以下または眼軸長 axial length 眼軸長（axial length） axial length（眼軸長） 26.5 mm以上の高度近視 high myopia 高度近視（high myopia） high myopia（高度近視） で、活動性の近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性CNVをもちBCVAが73〜35 ETDRS文字の患者であった。アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） 2 mgとshamに3:1で割り付けられ、24週時の平均BCVA変化は+12.1文字対−2文字（P<0.0001）であった³。⚠️ 48週時の+13.5文字対+3.9文字は、対照群がもはやsham群ではない。 sham群は主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） を評価した24週の時点で全例がアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） の必須投与を受け、以後は遺残・再発に応じて追加投与される設計だった（第3・第4四半期に中央値2回・1回を投与されている）。shamのまま48週まで進んだ群は存在しないので、+3.9文字を「無治療の自然経過 natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過）」と読んではならない³。

アフリベルセプトaflibercept アフリベルセプト（aflibercept）aflibercept（アフリベルセプト） 群の投与回数の中央値は試験第1四半期（0〜8週）で2回、第2〜第4四半期で0回であり、必要時投与でほとんど追加を要さなかった³。⚠️ ただし中央値と平均は別の像を示す——同じ試験を並べた総説では、平均投与回数はRADIANCEのラニビズマブ ranibizumab ラニビズマブ（ranibizumab） ranibizumab（ラニビズマブ） 2群で12か月あたり4.6回・3.5回、MYRRORのアフリベルセプト aflibercept アフリベルセプト（aflibercept） aflibercept（アフリベルセプト） 群で48週あたり4.2回である¹。「中央値0回」は多数派が追加を要さないことを示すが、一部の症例は繰り返し投与を要する。

💡 RADIANCE と MYRROR は薬剤も評価時期も違うので、視力改善の数字を直接比べない。 両試験に共通して読み取れるのは「少ない注射回数で二桁の文字数改善が得られ、その後は追加をほとんど要さない」という形である。

実臨床でも同じ形が再現されており、LUMINOUS研究では治療歴のない眼で12か月の平均視力改善9.7文字・平均投与回数3.0回であった¹。

長期の問題は萎縮

⚠️ ⭐ 抗VEGF療法anti-VEGF therapy 抗VEGF療法（anti-VEGF therapy）anti-VEGF therapy（抗VEGF療法） は血管新生だけを標的にしており、萎縮を止めない。 長期の視力を左右する最大の問題はMNV関連黄斑萎縮 macular atrophy黄斑萎縮（macular atrophy） macular atrophy（黄斑萎縮）で、いったん獲得した視力がこれによって徐々に失われる¹。💡 近視性黄斑症myopic maculopathy 近視性黄斑症（myopic maculopathy）myopic maculopathy（近視性黄斑症） の黄斑萎縮 macular atrophy 黄斑萎縮（macular atrophy） macular atrophy（黄斑萎縮） （META-PMカテゴリー4）はほぼ常にMNV関連である¹——つまり近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性MNVを起こしたこと自体が、その後の萎縮の起点になる。

視力予後が悪い方向へ働く因子として、系統的レビューは高齢・中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） 下のCNV病変・ベースライン病変が大きいことを挙げている²。

まとめ

• 近視性脈絡膜新生血管myopic choroidal neovascularization 近視性脈絡膜新生血管（myopic choroidal neovascularization）myopic choroidal neovascularization（近視性脈絡膜新生血管） は病的近視 pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia） pathologic myopia（病的近視） の合併症で、病的近視pathologic myopia 病的近視（pathologic myopia）pathologic myopia（病的近視） をもつ人の5.2〜11.3%に生じ、約15%が両眼性である²。
• META-PM分類では近視 myopia 近視（myopia） myopia（近視） 性MNVはカテゴリーではなくplus病変として別立てにされ、活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）・瘢痕期cicatricial phase 瘢痕期（cicatricial phase）cicatricial phase（瘢痕期） （Fuchs斑Fuchs spotFuchs斑（Fuchs spot）Fuchs spot（Fuchs斑））・萎縮期atrophic stage 萎縮期（atrophic stage）atrophic stage（萎縮期） の3相をとる¹。⚠️ Fuchs斑Fuchs spot Fuchs斑（Fuchs spot）Fuchs spot（Fuchs斑） は独立病変ではなく瘢痕期 cicatricial phase 瘢痕期（cicatricial phase） cicatricial phase（瘢痕期） である。
• lacquer crack（Bruch膜Bruch membrane Bruch膜（Bruch membrane）Bruch membrane（Bruch膜） の破綻）が最も重要な素因で、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） の菲薄化と房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） VEGFの上昇が背景にある¹。
• ⭐ 加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD) 加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性） のCNVと違い、若年でも起こり、SD-OCT上は典型的に2型で、病変は小さく網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） も少ない¹。
• 治療は抗VEGF硝子体内注射 intravitreal anti-VEGF injection 抗VEGF硝子体内注射（intravitreal anti-VEGF injection） intravitreal anti-VEGF injection（抗VEGF硝子体内注射） で、初回1回＋必要時投与が推奨戦略。RADIANCE では12か月の投与回数中央値が2.0〜4.0回、MYRROR では第2四半期以降の中央値が0回だった⁵³。
• ⚠️ 長期の視力を削るのはMNV関連黄斑萎縮 macular atrophy 黄斑萎縮（macular atrophy） macular atrophy（黄斑萎縮） であり、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） はこれを止めない¹。