硝子体出血

🧠 全体像：硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） はそれ自体が診断名ではなく、必ず何らかの原因があるという前提を最初に押さえる。「なぜ出血したか」を突き止めることがそのまま診療の目的になる。核心的な問題は、出血によって眼底が見えなくなること自体が原因検索を妨げるという悪循環にある——網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） や裂孔があっても、出血のせいで眼底検査 fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)） fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） では確認できない。だからこそ、眼底が透見できないときは超音波検査 B-scan 超音波検査（B-scan） B-scan（超音波検査） で網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・裂孔を必ず除外するという行動指針が、このノートの一番の要点になる。

症状

⭐ 突然の飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） の増加 → 霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） → 高度な出血では光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） のみという順で進行する¹。

• 出血量が少量であれば、視野の中を漂う飛蚊症floaters飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症）や、蜘蛛の巣・煙幕のようなものが見えると訴える。
• 出血量が増えると全体に霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）がかかり、さらに高度になると視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が進み、最重症では光を感じる程度（光覚弁light perception光覚弁（light perception）light perception（光覚弁））まで低下しうる。
• 痛みを伴わないことが特徴で、強い眼痛・充血を伴う場合は急性緑内障発作acute glaucoma attack急性緑内障発作（acute glaucoma attack）acute glaucoma attack（急性緑内障発作）など別の病態を考える。

原因

原因は多岐にわたるが、頻度の高いものから精査を組み立てる。

診断の進め方

flowchart TD
    A["無痛性の急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus examination (fundoscopy)'>眼底検査</span>を試みる"]
    B --> C{"眼底（特に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral retina'>周辺部網膜</span>）が<br>透見できるか"}
    C -->|"できる"| D["原因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascularization (new vessels)'>新生血管</span>・裂孔・出血源）を<br>直接同定し原因治療へ"]
    C -->|"できない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-scan ultrasonography'>B-scan超音波検査</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>・裂孔があるか"}
    F -->|"あり"| G["緊急治療（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closure of the retinal break'>裂孔閉鎖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal reattachment surgery'>網膜復位術</span>）"]
    F -->|"なし"| H["原因精査（糖尿病・血管疾患の既往・外傷歴）を継続し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head-of-bed elevation'>頭位挙上</span>で経過観察"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では糖尿病・網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）/抗凝固薬の使用歴、外傷歴、閃光感sensation of flashing lights 閃光感（sensation of flashing lights）sensation of flashing lights（閃光感） （光視症photopsia光視症（photopsia）photopsia（光視症））の有無（新規の網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） を示唆）を確認する。眼底が一部でも透見できれば、そこから出血源を直接同定できることもある。

評価：眼底が透見できないときの超音波検査

⚠️ 眼底が透見できないほどの硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） では、B-scan超音波検査B-scan ultrasonography B-scan超音波検査（B-scan ultrasonography）B-scan ultrasonography（B-scan超音波検査） で網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・裂孔の有無を必ず確認する。 これが硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） の評価における最重要の行動指針である¹。牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）・裂孔原性rhegmatogenous 裂孔原性（rhegmatogenous）rhegmatogenous（裂孔原性） いずれの網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）も超音波で描出でき、裂孔が見つかれば網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） への進行を防ぐため緊急に治療する。

💡 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） の診療は「出血そのもの」より「出血によって見えなくなっている裏の病態」を常に警戒する構造になっている。眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） だけで安心せず、透見不良なら必ず超音波を追加する。

治療

1. 安静・頭位挙上head-of-bed elevation頭位挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭位挙上）：座位・半座位で頭を高くして就寝することで、赤血球が下方へ沈降し瞳孔領 pupillary axis 瞳孔領（pupillary axis） pupillary axis（瞳孔領） の透見性が改善するのを待つ。多くの軽症例は自然吸収される。
2. 原因治療：増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） には汎網膜光凝固 panretinal photocoagulation 汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation） panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固） やベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）などの抗VEGF薬 anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent） anti-VEGF agent（抗VEGF薬） 硝子体内注射 intravitreal injection硝子体内注射（intravitreal injection） intravitreal injection（硝子体内注射）、網膜裂孔retinal tear 網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔） にはレーザー光凝固 laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固）・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） を行う。
3. 硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） （硝子体切除術vitrectomy硝子体切除術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体切除術））：網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） の合併、遷延する出血、眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、開放性眼外傷open globe injury 開放性眼外傷（open globe injury）open globe injury（開放性眼外傷） などが適応となる¹。小児では弱視 amblyopia 弱視（amblyopia） amblyopia（弱視） 予防のため早期の手術適応をより積極的に検討する。

⚠️ 抗凝固薬内服との関係は、直感に反して明確ではない。 抗凝固薬使用者で硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） のリスクが明らかに高いという強い根拠はなく、ETDRS試験でもアスピリン使用による糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） 患者の出血リスク増加は示されていない¹。抗凝固薬を機械的に中止する前に、原因検索と眼科的評価を優先する。

まとめ

• 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） は診断名ではなく、必ず背景に原因疾患がある。
• 症状は無痛性の飛蚊症 floaters 飛蚊症（floaters） floaters（飛蚊症） 増加から霧視 blurry vision霧視（blurry vision） blurry vision（霧視）、高度なら光覚 light perception 光覚（light perception） light perception（光覚） のみへと進行する。
• 最多の原因は増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） で、40歳未満では外傷が最多。網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）、後部硝子体剥離posterior vitreous detachment後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離）、加齢黄斑変性age-related macular degeneration (AMD)加齢黄斑変性（age-related macular degeneration (AMD)）age-related macular degeneration (AMD)（加齢黄斑変性）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） に伴うTerson症候群 Terson syndrome Terson症候群（Terson syndrome） Terson syndrome（Terson症候群） も原因となる。
• 眼底が透見できない例ではB-scan超音波検査 B-scan ultrasonography B-scan超音波検査（B-scan ultrasonography） B-scan ultrasonography（B-scan超音波検査） で網膜剥離 retinal detachment網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離）・裂孔を必ず除外する。裂孔があれば緊急に治療する。
• 治療は頭位挙上 head-of-bed elevation 頭位挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭位挙上） での経過観察を基本に、原因治療（光凝固photocoagulation光凝固（photocoagulation）photocoagulation（光凝固）・抗VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor））を組み合わせ、網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） 合併や遷延例では硝子体手術 vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy） vitrectomy（硝子体手術） を行う。抗凝固薬との明確な因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） は確立していない。