網膜中心動脈閉塞症

🧠 全体像：網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） は「眼の脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）」である。AHAはこれを急性期脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の一型と位置づけ、以後の脳血管・心血管イベントの前触れとして扱うことを求めている¹。したがって診療の重心は眼球そのものへの処置ではない——発症時刻を確認して脳卒中と同じ緊急経路に乗せ、①巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） を即座に除外し、②塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） （頸動脈・心臓）を急いで探すことにある。長く行われてきた眼球マッサージ ocular massage 眼球マッサージ（ocular massage） ocular massage（眼球マッサージ） や前房穿刺 anterior chamber paracentesis 前房穿刺（anterior chamber paracentesis） anterior chamber paracentesis（前房穿刺） は視力転帰を変えないことが示されており、それらに時間を使って全身の評価を遅らせることが最大の失敗になる。

解剖と病態

網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） は眼動脈 ophthalmic artery 眼動脈（ophthalmic artery） ophthalmic artery（眼動脈） の枝で、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） を持たない終動脈 end artery終動脈（end artery） end artery（終動脈）として網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） （神経節細胞層ganglion cell layer 神経節細胞層（ganglion cell layer）ganglion cell layer（神経節細胞層） から内顆粒層 inner nuclear layer 内顆粒層（inner nuclear layer） inner nuclear layer（内顆粒層） まで）を灌流する。網膜外層outer retina 網膜外層（outer retina）outer retina（網膜外層） は脈絡膜循環 choroidal circulation 脈絡膜循環（choroidal circulation） choroidal circulation（脈絡膜循環） が担うため、中心動脈central arteriole 中心動脈（central arteriole）central arteriole（中心動脈） が閉塞しても外層 outer layer 外層（outer layer） outer layer（外層） は生き残る。

flowchart TD
    A["塞栓・血栓による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central retinal artery'>網膜中心動脈</span>の閉塞<br>（多くは頸動脈由来の塞栓）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral pathway'>側副路</span>が無く、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inner retinal layers'>網膜内層</span>が急速に虚血に陥る"]
    B --> C["虚血で浮腫を来した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inner retinal layers'>網膜内層</span>が白色に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>する"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='avascular'>無血管</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>から栄養される<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fovea'>中心窩</span>だけが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>せず<br>下層の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>の赤色が透見される"]
    D --> E["白色化した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior pole'>後極</span>の中心に赤い一点＝桜実紅斑"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganglion cell'>神経節細胞</span>の不可逆的な脱落"]
    F --> G["高度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>が残る"]

💡 桜実紅斑は「赤い病変」ではなく、周囲が白くなったことで中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） の正常な赤が浮き上がった所見である。だからこそ網膜混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） が引くとともに数週で消えていく。同じ所見はNiemann-Pick病 Niemann-Pick disease Niemann-Pick病（Niemann-Pick disease） Niemann-Pick disease（Niemann-Pick病） などライソゾーム病lysosomal storage diseaseライソゾーム病（lysosomal storage disease）lysosomal storage disease（ライソゾーム病）でも生じるが、そちらは両眼性・非急性で文脈がまったく異なる。

⭐ 毛様網膜動脈cilioretinal artery毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈）は5〜30%の眼に存在する脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） 由来の枝で、これが黄斑を灌流していれば中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） が温存される²。「網膜中心動脈閉塞症central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion）central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） なのに視力が保たれている」という一見矛盾する所見の説明になる。

病型

病型の内訳は次のとおりである³。

発症率は米国1.9/10万人年、日本5.84/10万人年で、80歳を超える年齢層に最も多い²。

臨床像

• 突然発症の無痛性・片眼性の高度な視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）が典型で、最終視力が指数弁 counting fingers (CF, vision test) 指数弁（counting fingers (CF, vision test)） counting fingers (CF, vision test)（指数弁） 以下となるのが61%である²。
• 相対的瞳孔求心路障害relative afferent pupillary defect (RAPD)相対的瞳孔求心路障害（relative afferent pupillary defect (RAPD)）relative afferent pupillary defect (RAPD)（相対的瞳孔求心路障害）を認める。
• 眼底では後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） の網膜が白色に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、その中心に桜実紅斑が見える（急性期の90%）²。網膜動脈retinal artery 網膜動脈（retinal artery）retinal artery（網膜動脈） 内で血柱 blood column 血柱（blood column） blood column（血柱） が分節状に途切れる所見は血流の高度な低下を示す³。
• 光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）では網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） の肥厚と反射亢進 hyperreflexia 反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（反射亢進） を認め、蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） では網膜動脈 retinal artery 網膜動脈（retinal artery） retinal artery（網膜動脈） の充盈遅延 delayed filling 充盈遅延（delayed filling） delayed filling（充盈遅延） がみられる。

⚠️ 痛みを伴う視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） はこの病気ではない。 眼痛・充血・角膜浮腫corneal edema 角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫） があれば急性閉塞隅角緑内障を、眼球運動時痛pain on eye movement 眼球運動時痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動時痛） があれば視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） を考える。

診断で外してはならない2つの分岐

1. 巨細胞性動脈炎の除外（その場で）

50歳以上で頭痛・顎跛行jaw claudication顎跛行（jaw claudication）jaw claudication（顎跛行）・頭皮の圧痛・全身炎症症状を伴うなら、その場で赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRP・血小板を提出する。動脈炎性arteritic 動脈炎性（arteritic）arteritic（動脈炎性） は急性の治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 緊急事態であり、迅速な対応を要する³。確定には浅側頭動脈生検 temporal artery biopsy 浅側頭動脈生検（temporal artery biopsy） temporal artery biopsy（浅側頭動脈生検） （内膜の同心性肥厚 concentric thickening同心性肥厚（concentric thickening） concentric thickening（同心性肥厚）・内弾性板internal elastic lamina 内弾性板（internal elastic lamina）internal elastic lamina（内弾性板） の断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）・多核巨細胞multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell）multinucleated giant cell（多核巨細胞））を行うが、生検で巨細胞を認めなくても巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） は否定できない³。疑った時点で結果を待たず高用量グルココルチコイド high-dose glucocorticoid 高用量グルココルチコイド（high-dose glucocorticoid） high-dose glucocorticoid（高用量グルココルチコイド） （メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）の大量静注）を開始する（用量と根拠は巨細胞性動脈炎giant cell arteritis, GCA巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎））。

2. 脳卒中としての評価（数時間以内）

AHAは網膜中心動脈閉塞症 central retinal artery occlusion 網膜中心動脈閉塞症（central retinal artery occlusion） central retinal artery occlusion（網膜中心動脈閉塞症） を急性期脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の一型とし、以後の脳血管・心血管イベントの前触れとして、早期認識と救急医療への振り分けを優先するよう求めている¹。実際の数字がこの姿勢を裏づける。

⚠️ 脳卒中リスクstroke risk 脳卒中リスク（stroke risk）stroke risk（脳卒中リスク） は発症直後に集中する。 発症1か月以内の相対発生比は14.0、最初の1週では44.51に達する³。「視力は戻らないから」と外来精査に回すのではなく、この一週間のうちに頸動脈画像・心エコー・心電図（心房細動の検出）まで済ませることが目的になる。

治療

flowchart TD
    A["突然の無痛性・片眼性の高度な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> B["眼底で網膜の白色<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>と桜実紅斑を確認"]
    B --> C["発症時刻を確定し、脳卒中と同じ緊急経路へ"]
    C --> D{"50歳以上、または全身炎症症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='jaw claudication'>顎跛行</span>があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・血小板を即座に提出<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant cell arteritis, GCA'>巨細胞性動脈炎</span>を疑えば結果を待たず高用量ステロイド"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-arteritic'>非動脈炎性</span>として扱う"]
    E --> G["並行して脳卒中としての精査<br>頭部MRI・頸動脈画像・心エコー・心電図"]
    F --> G
    G --> H["血管危険因子の是正と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic therapy'>抗血栓療法</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>"]

従来の眼科的処置

⚠️ 眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・前房穿刺anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺）・眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） は臨床転帰を変えない。 これらを76%に施行する施設と26%にとどまる施設とで視力転帰に有意差はなかった（p=0.114）²。高圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy 高圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy）hyperbaric oxygen therapy（高圧酸素療法） もメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で最終視力を改善せず、中耳の圧損傷 barotrauma圧損傷（barotrauma） barotrauma（圧損傷）・酸素中毒oxygen toxicity 酸素中毒（oxygen toxicity）oxygen toxicity（酸素中毒） の危険を伴う²。保存的治療が自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） より良い予後をもたらすことを示した大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） ランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） は存在しない³。

血栓溶解療法

現時点で最も期待されているのが経静脈的血栓溶解 intravenous thrombolysis 経静脈的血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（経静脈的血栓溶解） である。AHAの科学的声明は、既存の文献からアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）による治療が有効でありうると示唆されるとしつつ、質の高いランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） が必要だとしている¹。実施時間枠は脳卒中プロトコルに準じた発症4.5時間以内が用いられ、最初のランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） では6時間以内に治療された例のみが視力3段階以上の改善を示したが、6か月後には維持されなかった²。

💡 網膜の虚血耐用時間は動物モデル animal models 動物モデル（animal models） animal models（動物モデル） で、97分以内に閉塞が解除されれば虚血が完全に可逆でありうる一方、240分が広範な不可逆的虚血の境界とされる²。報告により幅があるが、「数時間以内でなければ意味がない」という時間感覚が血栓溶解の時間枠の根拠になっている。

二次予防

視力の回復可能性がどうであれ、以後の脳梗塞 cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞）・心筋梗塞を防ぐことが最大の治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） になる。危険因子の緊急のスクリーニングと治療が必要であり¹、眼科と神経内科の連携のもとで包括的な血管危険因子の評価を行う³。

鑑別

まとめ

• 網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） は側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） を持たない終動脈 end artery 終動脈（end artery） end artery（終動脈） で、閉塞すると網膜内層 inner retinal layers 網膜内層（inner retinal layers） inner retinal layers（網膜内層） が白色に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し、脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） から栄養される中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） だけが赤く残って桜実紅斑となる。
• 毛様網膜動脈cilioretinal artery 毛様網膜動脈（cilioretinal artery）cilioretinal artery（毛様網膜動脈） が5〜30%に存在し、黄斑を灌流していれば中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） が温存される。
• 4.5%は動脈炎性 arteritic 動脈炎性（arteritic） arteritic（動脈炎性） で大半が巨細胞性動脈炎 giant cell arteritis, GCA 巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA） giant cell arteritis, GCA（巨細胞性動脈炎） である。50歳以上ではその場で赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）・血小板を提出し、疑えば結果を待たずステロイドを開始する。
• AHAは急性期脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） の一型と位置づける。頭部MRIで30%に急性脳虚血の変化、約55%に塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） が見つかり、13%がその後脳 metencephalon 後脳（metencephalon） metencephalon（後脳） 卒中を発症する。リスクは最初の1週に集中する。
• 眼球マッサージocular massage眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ）・前房穿刺anterior chamber paracentesis前房穿刺（anterior chamber paracentesis）anterior chamber paracentesis（前房穿刺）・眼圧下降薬ocular hypotensive agent眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬）・高圧酸素hyperbaric oxygen 高圧酸素（hyperbaric oxygen）hyperbaric oxygen（高圧酸素） は視力転帰を変えない。血栓溶解が期待されるが有効性は確立しておらず、質の高いランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） が必要とされている。