網膜前膜

🧠 全体像：網膜前膜 epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane） epiretinal membrane（網膜前膜） は、網膜の表面に細胞が這い出して薄い膜を作り、その膜が縮むことで網膜を面方向に皺寄せする病態である。硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） による前後方向の引っ張りであるのに対し、こちらは膜自身の接線方向 tangential plane 接線方向（tangential plane） tangential plane（接線方向） の収縮が主役で、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の牽引を伴わない膜も含む。⭐ 中高年以上では10人に1人が持つほどありふれた所見である¹。大半は無症候のまま進行しない。見つけたことは治療の理由にならない——手術を決めるのは所見ではなく、患者が見え方に困っているかである。

疫学：ありふれた所見である

住民ベースの13研究・49,697人を統合したメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） による年齢調整済みの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は次のとおりである¹。

危険因子として統計学的に有意だったのは高齢と女性であることの2つだけだった。⚠️ 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の推定値は研究間で大きくばらつき、その差には人種のほか撮影法と読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） 法という測定側の要因が寄与している¹。「有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） ◯%」を単一の数値として扱わない。

成り立ち：特発性と二次性

💡 機序はどの群でも同じ形をしている。 網膜の内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） は本来Müller細胞終足 Muller cell endfoot Müller細胞終足（Muller cell endfoot） Muller cell endfoot（Müller細胞終足） がつくる基底膜で、網膜内の細胞を硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） 側から隔てている（組織学 17.1）。この隔壁に破綻ができると、膠細胞や網膜色素上皮細胞 retinal pigment epithelial cell網膜色素上皮細胞（retinal pigment epithelial cell） retinal pigment epithelial cell（網膜色素上皮細胞）、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） 側の細胞が網膜表面へ出て増殖し、収縮能をもつ膜を形成する。二次性の背景がどれも「網膜に穴・虚血・炎症という刺激が加わった状況」であることは、この筋書きと一致する。

OCTによる病期分類

Govettoらは172人194眼の後ろ向き多施設観察研究から、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） に異所性内層 ectopic inner foveal layers 異所性内層（ectopic inner foveal layers） ectopic inner foveal layers（異所性内層） が張り出しているかを軸にした4段階のOCT分類を提唱した²。

⭐ 視力はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 1から4へ段階的に低下する（P<.001）。中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） を横断する連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の異所性内層 ectopic inner foveal layers 異所性内層（ectopic inner foveal layers） ectopic inner foveal layers（異所性内層） は194眼中63眼（32.5%）にみられ、低い視力と有意に関連していた²。膜の厚さだけでなく、中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の層構造がどこまで引き寄せられたかが視機能を規定するという読み方になる。

⚠️ この分類は単一の後ろ向き観察研究に基づくものである。無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） された治療判断の基準として検証されたものではない。

症状

• 多くは無症候で、検診や他疾患の精査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかる。
• 症状が出るときは変視症metamorphopsia変視症（metamorphopsia）metamorphopsia（変視症）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）で、大視症macropsia大視症（macropsia）macropsia（大視症）（物が大きく見える）を訴えることがある。膜の収縮が視細胞 photoreceptor 視細胞（photoreceptor） photoreceptor（視細胞） を中心へ引き寄せ、間隔が詰まることで生じる。
• 膜の収縮が血管を歪めると嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）を伴い、黄斑浮腫macular edema黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫）としても読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） される。
• 偽黄斑円孔macular pseudohole偽黄斑円孔（macular pseudohole）macular pseudohole（偽黄斑円孔）（膜による中心窩形態 foveal contour 中心窩形態（foveal contour） foveal contour（中心窩形態） の変形で円孔に似た陥凹に見えるが全層欠損ではない）との区別を含め、紛らわしいOCT所見の整理は嚢胞様黄斑浮腫cystoid macular edema (CME)嚢胞様黄斑浮腫（cystoid macular edema (CME)）cystoid macular edema (CME)（嚢胞様黄斑浮腫）のノートに委ねる。

治療

• 無症候・軽度なら経過観察。 大半は進行せず、所見があること自体は手術の理由にならない。
• 手術は硝子体切除 vitrectomy 硝子体切除（vitrectomy） vitrectomy（硝子体切除） ＋膜剥離。 視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） や変視症 metamorphopsia 変視症（metamorphopsia） metamorphopsia（変視症） が日常生活に支障を来したときに行う。
• ⭐ 内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） を同時に剥離するかどうかは「再発」の問題である。 16研究1,286眼のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） では、内境界膜剥離internal limiting membrane peeling 内境界膜剥離（internal limiting membrane peeling）internal limiting membrane peeling（内境界膜剥離） を併用すると再発率が有意に低い（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.25、95%信頼区間0.12〜0.49）一方、術後の最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） にも中心黄斑厚 central macular thickness 中心黄斑厚（central macular thickness） central macular thickness（中心黄斑厚） にも有意差はなかった³。⚠️ 「再発は減るが、見え方が良くなるわけではない」という結果である。
• ⚠️ 上記のメタアナリシス meta-analysis メタアナリシス（meta-analysis） meta-analysis（メタアナリシス） に組み込まれた16研究はすべて後ろ向きまたは前向きの比較研究で、無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） は1件も同定されなかった³。

硝子体黄斑牽引との分かれ目

⚠️ 分かれ目は「牽引があるか」である。 硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）は定義上、異常な後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） による中心窩形態 foveal contour 中心窩形態（foveal contour） foveal contour（中心窩形態） の歪みを伴う。網膜前膜epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜） はそれを伴わない膜も含み、収縮が進んで初めて中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） を変形させる。両者はしばしば併存し、併存すると酵素的硝子体融解 enzymatic vitreolysis 酵素的硝子体融解（enzymatic vitreolysis） enzymatic vitreolysis（酵素的硝子体融解） による牽引の解除率が下がる。硝子体黄斑界面vitreomacular interface 硝子体黄斑界面（vitreomacular interface）vitreomacular interface（硝子体黄斑界面） の分類（IVTS分類）と後部硝子体剥離 posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment） posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） の解剖は硝子体黄斑牽引vitreomacular traction硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction）vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引）のノートで扱う。

まとめ

• 網膜前膜epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane）epiretinal membrane（網膜前膜） は網膜表面に増殖した細胞性の膜が接線方向 tangential plane 接線方向（tangential plane） tangential plane（接線方向） に収縮する病態で、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の牽引を伴わない膜も含む点が硝子体黄斑牽引 vitreomacular traction 硝子体黄斑牽引（vitreomacular traction） vitreomacular traction（硝子体黄斑牽引） と違う。
• 住民ベースの統合有病率 pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence） pooled prevalence（統合有病率） はいずれかの網膜前膜 epiretinal membrane 網膜前膜（epiretinal membrane） epiretinal membrane（網膜前膜） で9.1%、進行型で2.6%。有意な危険因子は高齢と女性のみで、推定値は撮影法・読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 法にも左右される。
• 特発性（後部硝子体剥離posterior vitreous detachment 後部硝子体剥離（posterior vitreous detachment）posterior vitreous detachment（後部硝子体剥離） に伴う）が最多で、網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・網膜剥離retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離） 治療後、網膜静脈閉塞症retinal vein occlusion網膜静脈閉塞症（retinal vein occlusion）retinal vein occlusion（網膜静脈閉塞症）・増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、ぶどう膜炎・外傷が二次性の背景になる。
• OCTでは中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） を横断する異所性内層 ectopic inner foveal layers 異所性内層（ectopic inner foveal layers） ectopic inner foveal layers（異所性内層） の有無を軸に4段階に分け、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） が上がるほど視力が低い。
• 無症候なら経過観察。手術は硝子体切除 vitrectomy 硝子体切除（vitrectomy） vitrectomy（硝子体切除） ＋膜剥離で、内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） の同時剥離は再発を減らすが術後視力や中心黄斑厚 central macular thickness 中心黄斑厚（central macular thickness） central macular thickness（中心黄斑厚） は変えない。